王敬麗+高俊嶺+周晨+朱耀城+戴俊明+傅華

摘 要 目的：描述和分析社區(qū)糖尿病管理中患者的血脂控制水平。方法：檢測社區(qū)規(guī)范管理的214例糖尿病患者的血脂4項(xiàng)指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并觀察不同組別的血脂控制情況。結(jié)果：214例患者中，高TC為40.1%、高TG為48.1%、低HDL-C為10.3%、高LDL-C為17.5%，血TG、HDL-C、LDL-C的達(dá)標(biāo)率分別51.9%、60.3%、29.9%，三項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)率11.2%。結(jié)論：社區(qū)糖尿病管理中血脂達(dá)標(biāo)率低，在綜合管理中應(yīng)加強(qiáng)血脂檢測并評(píng)估危險(xiǎn)因素；加強(qiáng)醫(yī)患教育，改善依從性；合理選擇降脂藥物，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 血脂 控制 社區(qū)管理

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）02-0027-04

Analysis of blood lipids in 214 cases of type 2 diabetes in community

WANG Jingli， GAO Junling， ZHOU Chen， ZHU Yaocheng， DAI Junming， FU Hua

（1.Dachang Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200442， China；

2. School of Public Health， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To describe and analyze blood lipids control levels of diabetes patients in community. Methods： Four indicators of blood lipids in 214 diabetes patients selected in community standardized management were tested， such as total cholesterol（TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） and low density lipoprotein cholesterol（LDL-C） and the blood lipids control in different groups were observed. Results： In 214 patients， high TG was 48.1%， and TC 40.1%. Low HDL-C was 17.5%， and high LDL-C， 10.3 %. The attained rates of TG， HDL-C， and LDL-C were 51.9%， 60.3%， 29.9% respectively. Three indicators of all rates attained were 11.2%. Conclusion： The rates attained in blood lipids in the community diabetes management were low. In the comprehensive management， the blood lipids should be strengthened for testing and evaluate risk factors. The education for doctors and patients should be strengthened， and the patients compliance will be improved. The lipid-lowering drugs are chosen reasonably to reduce the complications.

KEY WORDS type 2 diabetes； blood lipids； control； community management

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，目前全球糖尿病患者已達(dá)2.85億，我國成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9 240萬。按目前的增長速度，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病[1]。糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病。在其發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和血脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島β細(xì)胞功能，分別被稱為“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素，脂毒性還可能是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中的原發(fā)因素。糖尿病患者的血脂紊亂是發(fā)生心腦血管并發(fā)癥如冠心病、腦卒中和周圍血管病等慢性并發(fā)癥的重要原因[1]。袁慶新等[2]對(duì)326例糖尿病患者進(jìn)行血脂檢查，48.8%的患者血脂異常；僅14.7%的患者服用降脂藥。2005年起糖尿病納入上海社區(qū)慢性病管理，血糖控制有所改善，但血脂控制如何尚不清楚，故本文對(duì)社區(qū)糖尿病管理中患者的血脂控制水平進(jìn)行描述和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年上海大華地區(qū)管理的糖尿病患者214例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在35～75歲且符合2010年中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；居住在本社區(qū)半年以上并參加社區(qū)糖尿病規(guī)范管理；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿?。恍袆?dòng)不便無法參加體檢和調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

所有患者在約定日來到調(diào)查中心，由通過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷式調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、既往病史和家族史、行為習(xí)慣等。體格檢查包括：身高體重、血壓和腰臀圍。并留取血、尿標(biāo)本檢測。

1.2.2 檢測指標(biāo)

患者禁食12 h，清晨采空腹靜脈血5 ml，血糖采用己糖激酶法，血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）采用酶法；血高、低密度脂蛋白（HDL-C、LDL-C）選擇遮蔽均相法；糖化血紅蛋白（HbA1c）采用低壓液相法。儀器使用日立7080全自動(dòng)生化分析儀，試劑采用日本W(wǎng)ako試劑。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病根據(jù)2010年《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹靜脈血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或正在服用降糖藥物者。糖尿病的血脂控制目標(biāo)：血清LDL-C<2.6 mmol/L，血清HDL-C>1.25 mmol/L，血清TG<1.7 mmol/L[3]。

根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2007年）》，中國人血清TC的合適范圍為<5.2 mmol/L，5.2～6.2 mmol/L為邊緣升高，≥6.2 mmol/L為升高；血TG的合適范圍為<1.7 mmol/L，1.7～2.3 mmol/L為邊緣升高，≥2.3 mmol/L為升高；血清HDL-C<1.04 mmol/L為減低；血清LDL-C的合適范圍為<3.37 mmol/L，3.37-4.12 mmol/L為邊緣升高，≥4.14 mmol/L為升高。中國成年人體重指數(shù)BMI（Kg/m2）：BMI<18.5為體重過輕，18.5≤BMI<24為健康體重，24≤BMI<28為超重，BMI≥28為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由專人雙份錄入計(jì)算機(jī)，并經(jīng)過邏輯查錯(cuò)和一致性檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。組間比較依據(jù)資料類型分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

214例糖尿病患者中，男84例，女130例（男女比例為1：1.4）；平均年齡（65.1±6.2）歲；在婚198人，占92.5%；文化程度以初中為主82人，占38.3%；91.0%的患者人均月收入<3 000元；40.0%的患者病程在5年以內(nèi)；超重和肥胖患者達(dá)58.5%（表1）。

2.2 糖尿病患者血脂異?；疾∏闆r

血TC≥5.2 mmol/L男26例（31.0%），女60例（46.1%）；血TG≥1.7 mmol/L男42例（50.0%），女61例（46.9%）；血清HDL-C<1.04 mmol/L男14例（16.7%），女8例（6.2%）；血清LDL-C≥3.37 mmol/L男8例（9.6%），女29例（22.3%）。血糖控制在理想和不良范圍，男性分別為29.8%和45.2%，女性分別為40.0%和39.2%。HbA1c<6.5%的男女分別為53.6%和54.6%。2型糖尿病患者血總膽固醇異常比例女性高于男性、高密度脂蛋白異常男性明顯高女性，P分別為0.015和0.013，血糖和糖化血紅蛋白的控制水平男女間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。糖尿病患者血脂異常以甘油三酯異常為最高（表2）。

2.3 糖尿病患者血脂控制達(dá)標(biāo)情況

214例糖尿病患者的達(dá)標(biāo)率TG、HDL-C、LDL-C分別為51.9%、60.3%、29.9%。以LDL-C達(dá)標(biāo)率最低，三項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)者僅24例，占11.2%。不同體重指數(shù)、腰圍、血糖控制水平的甘油三酯達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高密度脂蛋白達(dá)標(biāo)率與血糖控制水平成正比（表3）。

3 討論

糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏和（或）抵抗，使得機(jī)體的脂肪分解作用受到抑制或減弱，游離脂肪酸生成增多，甘油三酯合成增加。血循環(huán)中游離脂肪酸濃度過高以及非脂肪細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量過多，可通過各種途徑導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生、胰島β細(xì)胞脂性凋亡和胰島素分泌功能缺陷。本調(diào)查顯示：214例糖尿病患者血脂異常患病率：TC為40.1%、TG為48.1%、HDL-C為10.3%、LDL-C為17.5%，與Cook等[4]報(bào)道美國2型糖尿病患者血脂異常超過50.0%，許樟榮等[5]報(bào)道糖尿病患者血脂異?；疾÷蕿?0.0%相似，略低于敬華等[6]報(bào)道的2 545例糖尿病患者中血脂異?；疾÷?5.0%。

血脂異常在糖尿病促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用，2型糖尿病血脂改善程度與冠心病事件下降程度成正比。本調(diào)查顯示血TG、HDL-C、LDL-C的達(dá)標(biāo)率分別為51.9%、60.3%、29.9%，以LDL-C達(dá)標(biāo)率最低，且三項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)者僅24例，占11.2%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)血甘油三酯在不同體重指數(shù)和血糖組別呈現(xiàn)“U”型趨勢(shì)，即體重指數(shù)超重和血糖控制一般的達(dá)標(biāo)率最低，這可能與肥胖和血糖控制不良的患者進(jìn)行了調(diào)脂治療，而超重和血糖控制一般的患者血脂往往處于正常偏高，未引起醫(yī)生足夠重視，未按照指南要求進(jìn)行調(diào)脂治療有關(guān)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)調(diào)脂藥物普遍不熟悉，故未對(duì)調(diào)脂藥物使用情況進(jìn)行分析。

糖尿病的血脂控制任重而道遠(yuǎn)，在社區(qū)糖尿病管理中要注意以下幾點(diǎn)。

3.1 加強(qiáng)血脂檢測，評(píng)估危險(xiǎn)因素

袁慶新等[2]在調(diào)查了326例糖尿病患者的血脂后指出，2型糖尿病患者在被確診時(shí)就應(yīng)該檢測血脂水平，若血脂譜位于正常范圍以后每年檢測1次，如有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，應(yīng)每3個(gè)月檢測1次血脂。對(duì)血脂譜異常的2型糖尿病患者，若僅通過生活方式進(jìn)行干預(yù)調(diào)脂，則需6～8周后復(fù)查血脂；如通過藥物治療，則需在干預(yù)4周后檢測血脂水平以決定是否需要調(diào)整治療方案；對(duì)于血脂控制達(dá)標(biāo)的患者，建議每半年檢測1次血脂譜。糖尿病是一種全身性代謝紊亂，糖尿病患者血脂紊亂會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。因此在糖尿病管理中除了檢測血糖、血壓外，務(wù)必重視血脂和其他危險(xiǎn)因素。在常規(guī)監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白時(shí)合并檢測血脂各項(xiàng)指標(biāo)，了解血脂水平，綜合評(píng)估危險(xiǎn)程度，明確用藥時(shí)機(jī)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患教育，改善依從性

要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)教育，通過對(duì)《2型糖尿病防治指南（2010）》和《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》的學(xué)習(xí)，使社區(qū)醫(yī)生掌握糖尿病社區(qū)管理的的要求和技巧。目前患者對(duì)調(diào)脂藥物的了解遠(yuǎn)不如降糖藥、降壓藥，拒絕用藥或擅自停藥、改服保健品的比比皆是，所以加強(qiáng)患者健康教育刻不容緩。在初次服用調(diào)脂藥時(shí)要說明服藥的重要性、藥物的作用和血脂復(fù)查周期，以提高治療的依從性。隨訪時(shí)要告訴患者何時(shí)減少藥量、停藥的指征以及長期治療帶來的好處，規(guī)范服藥以盡快達(dá)到理想為目標(biāo)，尤其降低LDL-C，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 合理選擇降脂藥物，減少并發(fā)癥

常用的降脂藥物有兩類：HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）與貝丁酸類（貝特類）。中國膽固醇教育項(xiàng)目指出：目前突出的問題是在血脂治療上，臨床指南和臨床實(shí)踐之間存在巨大差距。他汀類藥物用的太少、太晚、太短、達(dá)標(biāo)率過低。并提出在強(qiáng)化治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，合理和充分應(yīng)用降脂藥物，將對(duì)我國動(dòng)脈粥樣硬化的防治起到巨大作用。2型糖尿病患者的血脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C。高危患者首選他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)為<2.6 mmol/L；極高危患者無論基線LDL-C水平如何，應(yīng)首選他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)為<1.8 mmol/L。對(duì)于混合性高脂血癥（高LDL-C+高TG），首先強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化生活方式干預(yù)，可先選用他汀類藥物降低LDL-C，在LDL-C達(dá)標(biāo)后若TG仍然≥2.3 mmol/L，則改用貝特類與他汀類聯(lián)用，如TG>5.65 mmol/L則先用貝特類藥物降低TG。

總結(jié)：糖尿病需要綜合治療，指南對(duì)血脂的控制提出了明確指標(biāo)。本調(diào)查顯示社區(qū)糖尿病管理中血脂異常的患病率接近50.0%，LDL-C達(dá)標(biāo)率為1/3，3項(xiàng)血脂全部達(dá)標(biāo)率僅11.2%，故社區(qū)糖尿病管理中，要強(qiáng)調(diào)血脂檢測并評(píng)估危險(xiǎn)因素；加強(qiáng)醫(yī)患教育，改善治療依從性；合理選擇降脂藥物，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-12-01）