蔣友良（重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 401320）

橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定治療療效分析

蔣友良
（重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 401320）

目的：觀察橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定的效果。方法：90例分為夾板組、石膏組及支架組各30例，分別采用閉合復(fù)位加夾板外固定、石膏外固定及閉合復(fù)位加外固定支架治療，固定均在骨折后1h～7d內(nèi)進(jìn)行，外固定時(shí)間6～10周，隨訪6～18月。結(jié)果：采用Sarmiento改良的Garland and Werley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定夾板組優(yōu)良率66.7%，石膏組優(yōu)良率56.7%，支架組優(yōu)良率83.3%，支架組優(yōu)于夾板組和石膏組。結(jié)論：夾板固定、石膏固定與外固定支架3種外固定方式均為治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的有效方法，外固定支架固定的療效優(yōu)于夾板固定和石膏固定，夾板固定的療效優(yōu)于石膏固定。外固定支架可避免夾板固定的卡壓而致血循環(huán)障礙、肌肉萎縮、受傷橈骨的短縮及腕關(guān)節(jié)僵硬等。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；夾板；石膏；外固定支架

2010年1月至2012年6月，分別采用手法復(fù)位小夾板外固定、石膏外固定及外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折各30例，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共90例，均為單純橈骨遠(yuǎn)端骨折住院患者，無其他骨折合并證。男39例，女51例；年齡18～80歲，平均69.85歲；病程1h～7d，平均50h。按照骨折AO類型分為A3型28例，B2型20例，B3型14例，Cl型10例，C2型10例，C3型8例；左側(cè)38例，右側(cè)36例，雙側(cè)16例；跌傷45例，交通撞擊傷14例，壓砸傷15例，高處墜傷16例。隨機(jī)分為夾板組、石膏組和支架組各30例，平均固定時(shí)間夾板組7.6周、石膏組8.7周、支架組6.3周。3組性別、年齡、固定時(shí)間等比較無顯著性差異（P＞0.05），均具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn)［1，2］。①橈骨遠(yuǎn)端背或掌側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2mm；②掌側(cè)角向背側(cè)傾斜20°～25°；③橈骨短縮大于5mm；④復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位；⑤涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②合并血管、神經(jīng)損傷；③身體狀況差，不能耐受麻醉；④無法堅(jiān)持外固定。

2 手術(shù)方法

夾板組：夾板外固定在局麻下進(jìn)行手法復(fù)位，患者靠椅子坐位或平臥，由旁人陪扶。采用局部麻醉，患肢外展，手背朝上，一助手握住肘上，另一助手上手握住患肢大小魚際肌部，先持續(xù)均勻、有力3～5min對(duì)抗?fàn)恳钦鄱藸块_后，根據(jù)骨折的移位情況作適當(dāng)?shù)某山钦垌敗?cè)向擠壓，然后術(shù)者的拇指在骨折處做上下平摸擠壓，以使骨折處盡量達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)骨折移位情況，分別在骨折的遠(yuǎn)端、近端、尺側(cè)、橈側(cè)適當(dāng)放置壓力墊，然后用4塊小夾板外固定。固定后稍做患肢諸手指牽引，使腕部軟組織恢復(fù)正常位置，防止肌腱錯(cuò)位而導(dǎo)致的疼痛與不適感。術(shù)后觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺30min左右，經(jīng)CR片證實(shí)骨折位置滿意后，屈肘90°，前臂中立位，懸吊胸前。

石膏組：采用手法復(fù)位前臂石膏夾固定治療，基本復(fù)位手法同夾板組。采用局部麻醉，X線透視下手法復(fù)位，復(fù)位滿意后石膏固定，保證各關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，15天后更換中立位管型石膏，1個(gè)月后復(fù)查X線片，骨折線模糊即拆除石膏，開始早期功能恢復(fù)鍛煉。

支架組：外固定支架固定術(shù)在臂叢或全麻下進(jìn)行，骨性固定點(diǎn)均位于橈骨干和第2掌骨干。麻醉成功后前臂中立位，于第2掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套簡保護(hù)下鉆孔置人第1枚螺釘，方向與骨干垂直，與手背成45°角，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可。通過模板在遠(yuǎn)端置人第2枚掌骨螺釘，然后在骨折線近端3～4cm處置人橈骨干的2枚螺釘，進(jìn)行手法復(fù)位。對(duì)于Colles骨折，在持續(xù)牽引下術(shù)者將骨折遠(yuǎn)端由背側(cè)向掌側(cè)推擠，同時(shí)將近端由掌側(cè)向背側(cè)擠壓，并固定于腕掌屈尺偏位。對(duì)于Smith骨折、Barton骨折處理方法同夾板組。C臂機(jī)透視下檢查骨折復(fù)位情況良好及螺釘?shù)奈恢煤线m后，裝好外固定支架。

夾板組、石膏組與外固定支架組均囑患者行術(shù)后握拳、屈肘、上舉活動(dòng)肩關(guān)節(jié)3個(gè)動(dòng)作，促進(jìn)血液循環(huán)、腫脹消退、以及避免患肢關(guān)節(jié)僵硬。

隨訪時(shí)間6～18月，平均（13.5±2.8）月。治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按Sarmiento改良的Gart1and-Werley腕關(guān)節(jié)［3］評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，評(píng)分內(nèi)容包括是否殘留橈偏、背傾畸形等；患者自己對(duì)疼痛、活動(dòng)受限或功能喪失作出的主觀評(píng)價(jià)；醫(yī)師對(duì)腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的各個(gè)活動(dòng)度及握力的客觀評(píng)定；是否存在關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙等并發(fā)癥。依據(jù)Gartland-Werley的功能評(píng)估系統(tǒng)，將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)（0～2分），良（3～8分），可（9～20分），差（＞21分）。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

3組療效見表1。

表1 3組療效比較 例（%）

5 討 論

橈骨遠(yuǎn)端及其關(guān)節(jié)面是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端及其關(guān)節(jié)面骨折是手術(shù)的目的。手法復(fù)位夾板外固定治療是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)不受限制，可以早期功能活動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整松緊度，從而有效固定骨折端。石膏固定只有側(cè)面擠壓作用、沒有縱向牽拉作用，不能隨時(shí)調(diào)節(jié)松緊、大小。外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，尤其是粉碎性骨骨折時(shí)較夾板、石膏固定方法具有一定優(yōu)勢(shì)，可避免夾板、石膏固定對(duì)肌肉組織的卡壓而致血循環(huán)障礙、肌肉萎縮、受傷橈骨的短縮及腕關(guān)節(jié)僵硬等。

不論選擇哪種治療方案，首先應(yīng)根據(jù)X線片了解骨折粉碎的程度、骨折塊移位的方向和骨折塊的大小，制定最佳手術(shù)方案，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，力求骨骼形態(tài)恢復(fù)（掌傾角與尺偏角的恢復(fù)），對(duì)抗前臂的持續(xù)短縮應(yīng)力，減少并預(yù)防并發(fā)癥。

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R274.188.341

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1004-2814（2014）04-0329-02

2013-11-28