付 皓，王小婉，王曉林（.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科，四川 成都 6007；.成都中醫(yī)藥大學七年制本碩研究生，四川 成都 60075）

多切口浮線引流高位置管術治療高位多間隙肛周膿腫60例觀察

付 皓1，王小婉2，王曉林1
（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學七年制本碩研究生，四川 成都 610075）

目的：觀察多切口浮線引流高位置管術治療高位多間隙肛周膿腫的療效。方法：60例隨機分組，治療組30例采用多切口浮線引流高位置管術，對照組30例采用多切口浮線引流術。結果：治療組一次性治愈率高于對照組，且術后愈合時間短于對照組，術后疼痛程度及術后換藥疼痛程度較對照組輕。結論：多切口浮線引流高位置管術既可治愈多間隙肛周膿腫，又可保護肛門功能，實現(xiàn)了高位膿腔徹底引流，使術后操作更加簡單化，符合現(xiàn)代外科手術微創(chuàng)化及醫(yī)學人文化的發(fā)展趨勢。

浮線引流；高位置管；肛周膿腫

2012年1月至2013年5月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科住院高位多間隙肛周膿腫病例共計60例，我們進行臨床觀察隨訪及統(tǒng)計分析，總結如下。

1 臨床資料

60例中，男42例，女18例；年齡18～65歲，平均36歲；病程4～15天。直腸后間隙膿腫（又稱骶前間隙）18例，直腸后間隙膿腫并左側骨盆直腸間隙膿腫8例，并右側骨盆直腸間隙膿腫12例，左右雙側骨盆直腸間隙膿腫10例，直腸后間隙并直腸黏膜下膿腫12例；60例隨機分為治療組和對照組各30例，兩組性別、年齡和病程等比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2 治療方法

材料：取消毒好的18號導尿管并根據(jù)膿腔深度調整長度，在導尿管的前端側壁剪2～4個側孔有利于引流，寬約3cm的橡皮條，橡皮筋。

術前準備：積極完善相關檢查，排除絕對手術禁忌癥。向病員及家屬交待病情及術中術后應注意事項，簽定麻醉及手術同意書。術晨肛周備皮、灌腸。

手術方法：均采用骶麻（腰俞穴麻醉）。治療組采用多切口浮線引流高位置管術。①在膿腫隆起最明顯處或波動感最明顯處作一長1～1.5cm放射狀切口后，以手指探入膿腔，分開纖維間隔，徹底排出膿液，并探查膿腔位置的深淺、波及的范圍等。以一手指深入肛管內內口處應診，用球頭探針從切口經膿腔由內口探出。如未探得明顯內口時，則選擇膿腔與手指間隔最薄弱點的肛竇作為內口處理。沿著探針切開皮膚及皮下組織，敞開內口，暴露肛管直腸環(huán)，徹底清除內口附近的其他壞死組織，修剪切口邊緣皮膚并擴大創(chuàng)面，形成一底寬頂窄的倒喇叭形切口，使之引流通暢并作為主引流口。②切開低位肛門外括約肌深部下緣以下部分，高位部分肛管直腸環(huán)，予橡皮筋掛線處理。③視膿腫范圍，在距肛緣2cm外作1～4個放射狀輔助引流切口，并在各切口之間以3cm寬的橡皮條進行對口浮線引流。橡皮條的松緊以可來回拉動為度。④齒線以上膿腔采取置管引流法，即：在膿腔頂端置入已準備好的橡膠引流管（留置引流管的長度要根據(jù)膿腔大小、深度決定，我們一般要求與膿腔深度在1～2倍左右為宜。），并在肛緣外側予以固定。⑤術畢，未見活動性出血及滲血，切口內放置明膠海綿和凡士林油紗，外用塔型紗布局部壓迫肛門的傷口（必要時可加用棉墊）以防止出血，最后用寬膠布粘貼固定紗布。對照組采用多切口浮線引流術同治療組的①②③⑤步。

術后處理：用抗生素7天左右，進流質飲食并控制大便兩天，每日便后熏洗坐浴換藥。兩組術后消毒創(chuàng)面，輕輕拖拽浮線及橡皮筋，以甲硝唑注射液沖洗膿腔及創(chuàng)面分泌物，清洗干凈。主引流口放置復方紫草油紗條，紗條上端應超出切口上緣以保證引流。外敷紗布或棉墊。如分泌物滲出較多時，要及時更換。治療組保留引流管則每日予甲硝唑注射液注入沖洗，并使沖洗液盡量排盡。橡皮引流管及橡皮條的拆除均視分泌物及創(chuàng)面生長情況而決定，一般7～15天。兩組橡皮筋的脫落時間亦控制為7～15天，如時間超過膿腔分泌物明顯減少，創(chuàng)面生長較好，可選擇緊線或剪除殘留壞死組織。

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析：計量資料比較采用t檢驗和秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性意義。

3 結 果

治療組住院6～11天，平均8天；對照組住院9～14天，平均12天。治療組均一次性治愈，術后無復發(fā)及其他并發(fā)癥，療程17～35（24.20±4.35）天。對照組26例一次性治愈，其中4例復發(fā)后采用治療組方法治愈，療程25～46（33.66±6.54）天。治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應，隨訪6～12個月無復發(fā)。兩組療效見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組術后切口愈合時間見表2。

表2 兩組術后切口愈合時間比較 （d，x±s）

兩組術后疼痛程度見表3。

表3 兩組術后疼痛比較 （例）

4 討 論

肛周膿腫是指肛腺或肛管損傷感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙軟組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病。任何年齡均可發(fā)病，但以新生嬰幼兒及20～40歲青中年發(fā)病率高，男性多于女性［1］。高位多間隙肛周膿腫［1，2］是指膿腔穿過外括約肌深部以上（包括深部）且膿腔波及多個肛周間隙者，局部表現(xiàn)常常不明顯，病程長，一般都已超過一周。該病往往發(fā)展迅速，一旦診斷明確，應盡早切開引流，缺乏波動感不是延遲治療的原因［3］。在《靈樞》篇中就已經認識到本病需要“急治之”，“不治則三十日死矣”。此病膿腔較深，排膿引流困難，如果處理不當，往往由于多次手術而反復創(chuàng)傷，肛門手術瘢痕組織增多，甚至會導致肛門移位、變形、缺損和肛門失禁等許多后遺癥，不僅十分痛苦，而且常是形成肛瘺的原因，是目前肛腸科領域的難治性疾病之一。其治療的難點不僅包括對肛周膿腫治療通常所涉及的問題，如原發(fā)感染內口的準確尋找和處理［4］、引流切口設計等，更涉及到高位膿腔的處理問題。

隨著肛周膿腫手術研究的不斷深入，對于高位多間隙肛周膿腫的治療，目前臨床上一次性根治手術已經成為治療本病的主要手段。肛周膿腫一次性根治術的實質就是在切開膿腫時處理好內口［5］。多間隙肛周膿腫常用的手術方式為多切口浮線引流術，該術式具有比較良好的引流作用，在保護肛門功能方面具有明顯的優(yōu)勢。然而高位多間隙肛周膿腫的高位膿腔的處理，往往還是在術后換藥時采用注射器套膠管沿主切口插入深部膿腔進行沖洗，在膿腔基底部塞入較多紗條予以引流。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)這種方式存在術后換藥時對高位膿腔沖洗不便、每日填塞大量紗條類引流物使患者痛苦較大、引流不夠徹底等問題。因此，如何徹底處理高位膿腔一直是探索的方向。

通過對多年運用多切口浮線引流術治療高位多間隙肛周膿腫的長期臨床觀察，并根據(jù)中醫(yī)藥捻引流法治療竇道的原理，形成了多切口浮線引流高位置管術。采用“多切口浮線引流術”的基礎上，即根據(jù)膿腔大小，在括約肌外做1～4個放射狀輔助切口、膿腔潛行搔刮后，在各個輔助切口與主切口之間用橡皮條形成浮線引流，這樣既可充分引流，又能異物刺激使膿腔內肉芽增生逐漸愈合；由于所有切口與肛門均呈放射狀，根據(jù)肛周皮膚紋理走向，此種切口術后瘢痕最小，可避免肛門畸形。若內口位于后側肛竇，選擇肛門后正中放射狀切開作主引流口，避免了對括約肌和肛尾韌帶的斜形全層切斷，減輕了對肛門括約肌的損傷。對于膿腔跨越外括約肌深部以上（包括深部）者，采用掛橡皮筋以行慢性切割處理。并且采取對高位膿腔置管，是在克服了傳統(tǒng)方法的弱點而創(chuàng)新的治療高位多間隙肛周膿腫的一種手術方法，該術式可起4種作用：①持續(xù)引流作用，保證了膿腔的引流通暢，避免了分泌物長久堆積；②沖洗作用，保證了每日排便后進入膿腔的糞渣得以及時清除；③異物刺激作用，可促進肉芽組織生長，加速膿腔閉合；④避免了多切口浮線引流術后換藥帶來的劇烈疼痛，增加了患者術后換藥的配合度，減少了術后復發(fā)的機率，從而達到提高位多間隙肛周膿腫治愈率。肛周膿腫一次性根治術的要點包括徹底引流和內口的處理，整個術式達到了既治愈多間隙肛周膿腫，最大限度地保護肛門功能的目的，又最大程度的實現(xiàn)了高位膿腔徹底引流，使術后操作更加簡單化，符合現(xiàn)代外科手術微創(chuàng)化及醫(yī)學人文化的發(fā)展趨勢。

［1］ 黃乃健.中國肛腸病學［M］.濟南：山東科學技術出版社，1996：708.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：132.

［3］ Marvinl corman.結腸與直腸外科學［M］. 4版.呂厚山，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：206.

［4］ 王曉林.現(xiàn)代肛腸科學［M］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2006：51.

［5］ 趙自星.實用肛瘺學［M］.成都：四川科學技術出版社，2003：142.

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1004-2814（2014）04-0321-02

2013-12-13

王小婉