呂文國張迪展于長平王淑芬盧憲梅張福仁?

須癬毛癬菌肉芽腫1例

呂文國1，2，3張迪展3于長平3王淑芬3盧憲梅3張福仁3?

患者女,39歲。右下肢紅斑2個(gè)月,全身丘疹伴劇烈瘙癢2周。有動(dòng)物接觸史。真菌培養(yǎng)分離出須癬毛癬菌。皮損組織病理PAS染色在真皮中部毛囊和毛干內(nèi)見菌絲結(jié)構(gòu)。診斷為須癬毛癬菌所致皮膚癬菌肉芽腫。

須癬毛癬菌； 癬菌性肉芽腫

皮膚癬菌在一般情況下以侵襲表皮的角質(zhì)層為主,不累及真皮,導(dǎo)致常見的體股癬、手足癬等,但在某些特殊條件下,如局部皮膚屏障或毛囊破壞,宿主免疫功能異常,真菌能侵及皮下組織和毛囊,從而導(dǎo)致深在感染,引起癬菌性肉芽腫。其中須癬毛癬菌是導(dǎo)致人類皮膚感染的第二大真菌病原菌,須癬毛癬菌肉芽腫,也稱為Majocchi肉芽腫,是由須癬毛癬菌侵入皮膚真皮導(dǎo)致的一種淺部真菌的深在感染現(xiàn)象,可表現(xiàn)為毛囊性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰或膿腫。臨床較少見,容易誤診。現(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)形態(tài)學(xué)分析、尿素酶試驗(yàn)、毛發(fā)穿孔試驗(yàn)證實(shí),治療效果良好的須癬毛癬菌肉芽腫病例。

臨床資料 患者女,39歲,蛋雞養(yǎng)殖者。因右下肢紅斑2個(gè)月,全身丘疹、伴劇烈瘙癢2周于2012年11月24日就診于我院?；颊?個(gè)月前右下肢外傷后出現(xiàn)綠豆大丘疹,伴瘙癢,反復(fù)搔抓后皮疹逐漸擴(kuò)大。近2周全身泛發(fā)粟粒大丘疹,瘙癢劇烈。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“過敏性皮炎”給予抗過敏治療,效果差。為求進(jìn)一步治療來我院?；颊呒茵B(yǎng)3條狗,曾有密切接觸史。既往體健,無類似病史及家族史。

體格檢查:一般情況可,系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:軀干、四肢泛發(fā)粟粒至綠豆大丘疹、斑丘疹,伴明顯抓痕(圖1),右小腿屈側(cè)可見約5 cm×8 cm暗紅色水腫性斑塊,界線清楚,表面凹凸不平,其上可見粟粒大丘疹、膿皰、結(jié)節(jié),周邊可見環(huán)形薄屑(圖2)。手足和甲板未見異常。

輔助檢查:右下肢皮損處真菌涂片鏡檢見大量無色透明分支分隔菌絲,毳毛處可見發(fā)內(nèi)外孢子(圖3、4)。真菌培養(yǎng)10天可見菌落生長,成熟菌落表面呈乳白色粉末樣,背面呈淡棕黃色(圖5a、b)。沙堡弱培養(yǎng)基玻片培養(yǎng),鏡下見螺旋菌絲,薄壁棒狀分隔的大分生孢子,6～8個(gè)分隔,球形或梨形小分生孢子,聚集成葡萄串狀(圖6)。尿素酶試驗(yàn)陽性。鑒定為須癬毛癬菌。組織病理檢查(下肢)示:表皮大致正常,真皮中部見毛囊上皮壞死,中央見毛囊蟲樣殘?bào)w,周圍見嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤,皮下脂肪層可見組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖7)。PAS染色:真皮中部毛囊和毛干內(nèi)見菌絲結(jié)構(gòu)(圖8)。

圖1 腰、背部泛發(fā)粟粒至綠豆大丘疹、斑丘疹,抓痕和結(jié)痂圖2 右小腿屈側(cè)暗紅色水腫性斑塊,上有丘疹、結(jié)節(jié)和小膿皰圖3 10%氫氧化鉀鱗屑涂片鏡檢見大量分支分隔透明菌絲(×40)

圖4 10%氫氧化鉀涂片鏡檢見發(fā)內(nèi)外鏈狀孢子(×200)圖5 a、b:沙堡弱培養(yǎng)基25℃10天,菌落表面呈乳白色粉末樣,背面呈淡棕黃色圖6 馬鈴薯培養(yǎng)基玻片培養(yǎng),鏡下見螺旋菌絲,葡萄狀球形小分生孢子(×200)

圖7 表皮大致正常,真皮中部見毛囊上皮壞死,中央見毛囊蟲樣殘?bào)w,周圍見炎癥細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤,皮下脂肪層可見組織細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞浸潤(HE,×40)圖8 PAS染色:真皮中部毛囊和毛干內(nèi)見菌絲結(jié)構(gòu)(×200)

臨床診斷:須癬毛癬菌肉芽腫,癬菌疹。

治療:伊曲康唑膠囊0．1 g日2次,鹽酸左西替利嗪5 mg日1次口服；小腿肉芽腫皮損1%鹽酸布替萘芬外用,日2次,癬菌疹皮損外用復(fù)方硝酸咪康唑霜,日2次。用藥期間監(jiān)測肝腎功能,未見異常。治療半月后癬菌疹皮損消退,1個(gè)月后肉芽腫皮損消退,僅留色素沉著斑。隨訪3個(gè)月病情未復(fù)發(fā)。

討論 須癬毛癬菌(Trichophyton mentagrophyte)又稱石膏樣毛癬菌,屬于毛癬菌屬,為親動(dòng)物性皮膚癬菌人患本病多從動(dòng)物感染而來,多見于從事畜牧業(yè)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人群或飼養(yǎng)寵物者。1目前隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步,最新研究結(jié)果認(rèn)為須癬毛癬菌為復(fù)合體,2可以分為4個(gè)種:萬博節(jié)皮菌,包括親人和親動(dòng)物性趾間型毛癬菌；須癬毛癬菌；Erinaacei毛癬菌；苯海姆節(jié)皮菌無性型。

須癬毛癬菌所引起的皮損多位于暴露部位,往往有局部外傷史。可以侵犯皮膚、指(趾)甲和毛發(fā),引起的體癬皮損表現(xiàn)可以為環(huán)形、不規(guī)則形,伴有明顯局部炎癥,周圍可伴發(fā)丘疹和水皰,但愈后一般不會(huì)留色素沉著。須癬毛癬菌感染人體可引起炎癥反應(yīng)較劇烈,3患者瘙癢明顯,因搔抓和不當(dāng)治療更易并發(fā)癬菌疹。當(dāng)病菌侵襲力強(qiáng),皮膚的屏障功能受損,可侵入真皮導(dǎo)致真皮深在的感染,則成為皮膚癬菌性肉芽腫,又稱Majocchi肉芽腫,1883年首先報(bào)道。4臨床上較少見,可表現(xiàn)為毛囊性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰或膿腫,易被誤診和忽視。皮膚癬菌性肉芽腫可分為兩種類型,一種為毛囊周圍炎型,常繼發(fā)于外傷所致。另一種為皮下結(jié)節(jié)型,常伴有宿主的免疫受損。

該患者為個(gè)體飼養(yǎng)者,有動(dòng)物接觸史,并在外傷基礎(chǔ)上發(fā)病,考慮動(dòng)物為傳染源。發(fā)病后并未得到及時(shí)診斷治療,原發(fā)皮損逐漸擴(kuò)大的同時(shí)伴有明顯的瘙癢癥狀,全身出現(xiàn)癬菌疹表現(xiàn)。根據(jù)組織病理、真菌培養(yǎng),結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷后給予抗真菌及對癥治療,效果明顯,1個(gè)月痊愈,隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。治療期間要定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。真菌感染性肉芽腫治療有時(shí)比較困難,治療應(yīng)持續(xù)到皮損完全消退,5對于免疫功能有缺陷的患者應(yīng)適當(dāng)延長治療時(shí)間。6

1 Bergman RL,Medleau L,Hnilica K,et al．Dermatophyte granulomas caused by Trichophyton mentagrophytes in a dog．Vet Dermatol,2002,13(1):49－52．

2胡小平,萬喆,王曉紅,等．我國代表地區(qū)須癬毛癬菌復(fù)合體的分子鑒定與分型研究．中國真菌學(xué)雜志,2011,6(2):70－76．

3 Concha M,Nicklas C,Balcells E,et al．The first case of tinea faciei caused by Trichophytonmentagrophytes var．erinacei isolated in Chile．Int JDermatol,2012,51(3):283－285．

4曾義斌,方芳．須癬毛癬菌肉芽腫1例．中國真菌學(xué)雜志, 2008,4:215－216．

5 Liu C,Landeck L,Cai SQ,et al．Majocchi'sgranuloma over the face．Indian JDermatol Venereol Leprol,2012,78(1):113－114．

6 Tan E,Goh CL．Unusual papular lesions in a healthyman．Arch Dermatol,2002,138(1):117－122．

(收稿:2013－04－17 修回:2014－03－21)

Dermatophyte granulomas caused by trichophyton mentagrophytes:a case report

LVWen-guo,ZHANG Di-zhan,YU Chang-ping,et al.Shandong Academy of Medical Sciences,Jinan, 250062

A 39－years old woman presented with localized plaques on the right leg for 2months and papules over the body with severe itching for 2 weeks．There was a history of animal exposure．Trichophyton mentagrophytes was isolated from the skin lesion．PAS staning showed hyphae．Dermatophyte granulomas caused by trichophyton mentagrophyteswas diagnosed．

Trichophyton mentagrophytes；dermatophyte granulomas

1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,濟(jì)南,250062

2濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院,濟(jì)南, 250062

3山東省皮膚病性病防治研究所,濟(jì)南,250022

?通信作者