婁志峰滕想畢佳佳

Tei指數(shù)在胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限心臟功能檢測(cè)中的價(jià)值

婁志峰①滕想①畢佳佳①

目的：探討Tei指數(shù)在孕晚期胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限心臟功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇在孕晚期發(fā)現(xiàn)的宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒40例，同時(shí)選取正常胎兒40例，在28～32周，33～38周，38周以上3個(gè)孕周時(shí)段多次測(cè)量左﹑右室Tei指數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒Tei指數(shù)測(cè)值隨孕周而增加，在28～32周﹑33～38周﹑38周以上3個(gè)時(shí)間段左﹑右心室Tei指數(shù)測(cè)值均高于正常胎兒組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：Tei指數(shù)在孕晚期胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限心臟功能監(jiān)測(cè)中有較大價(jià)值。

Tei指數(shù)； 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受 限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR），也稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（intrauterine growth retardation infant， IUGR），是指胎兒受各種不良因素的影像，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)用的生長(zhǎng)速率，表現(xiàn)為足月胎兒體重低于2500 g，或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，是圍生期重要的并發(fā)癥。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒左﹑右心室Tei指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)合胎兒生長(zhǎng)發(fā)育生物學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)FGR患兒的心臟功能，對(duì)臨川干預(yù)及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年9月在本院進(jìn)行超聲檢查可疑FGR的孕婦，選取條件：（1）單胎，孕齡28～32周；（2）無(wú)染色體異常﹑結(jié)構(gòu)異常的胎兒；（3）超聲常規(guī)測(cè)量BPD﹑HC﹑AC﹑FL﹑HL后估測(cè)胎兒體重低于正常范圍第10個(gè)百分位以下，該組孕婦年齡23～38歲，平均（30.4±3.8）歲，胎兒平均出生體重（2050±63）g，在28～32周﹑33～38周﹑38周以上3個(gè)孕周時(shí)段超聲檢查時(shí)分別測(cè)量左﹑右室Tei指數(shù)，同時(shí)隨機(jī)選取具有完整檢查資料的正常胎兒40例為對(duì)照組，選取條件：（1）孕齡28～32周；（2）無(wú)染色體異常﹑結(jié)構(gòu)異常的胎兒；（3）超聲常規(guī)測(cè)量BPD﹑HC﹑AC﹑FL﹑HL與孕周相符，同樣在3個(gè)孕周時(shí)段監(jiān)測(cè)Tei指數(shù)進(jìn)行比較，該組孕婦年齡21～29歲，平均（25.3±3.2）歲，胎兒平均出生體重（3450±71）g。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用飛利浦IU-22﹑阿洛卡α-7彩色超聲診斷儀及邁瑞M7series便攜式超聲診斷儀，選擇腹部探頭，探頭頻率2.5～3.5 MHz，成像及多普勒狀態(tài)時(shí)的超聲波強(qiáng)度及空間峰值時(shí)間平均強(qiáng)度低于100 mw/cm2，濾過(guò)波設(shè)置為125 Hz，選取中晚孕產(chǎn)科儀器設(shè)置模式，取樣容積3 mm，聲速與血流方向夾角小于60°。檢查時(shí)孕婦選取仰臥位或測(cè)位，平靜狀態(tài)，首先常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，觀察測(cè)量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育數(shù)值（BPD﹑HC﹑AC﹑FL﹑HL），確定胎兒個(gè)體大小及估測(cè)胎兒體重，判斷是否存在宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的情況，然后測(cè)量Tei指數(shù)，首先根據(jù)胎兒體位判斷左右心房﹑心室，主﹑肺動(dòng)脈位置及關(guān)系，然后在胎兒安靜狀態(tài)下于胎兒左﹑右心室流出道和流入道切面，將多普勒取樣框置于房室瓣和大動(dòng)脈瓣下，調(diào)節(jié)取樣角度，使血流方向與取樣角度小于30°，然后測(cè)量并獲取血流頻譜圖像，記錄左﹑右心室等容收縮期及等容舒張期時(shí)間，大動(dòng)脈射血時(shí)間，計(jì)算左﹑右心室Tei指數(shù)，為減少測(cè)量誤差，其中左心室Tei指數(shù)選擇在心尖五腔心切面測(cè)量，右心室Tei指數(shù)選擇在相同的心率周期測(cè)量，同時(shí)每組數(shù)據(jù)均測(cè)量2或3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，Tei指數(shù)與孕周相關(guān)性用單因素方差分析，相同孕周兩組胎兒間Tei指數(shù)用t檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著孕周增大，正常胎兒左﹑右心室Tei指數(shù)測(cè)值隨著孕周下降，左﹑右心室TEI指數(shù)與孕周呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），在FGR患兒中，隨著孕周增加，左﹑右心室TEI指數(shù)測(cè)值升高，TEI指數(shù)與孕周呈正相關(guān)（P＜0.01），而相同孕周正常組胎兒與FGR組患兒間左﹑右心室TEI指數(shù)測(cè)值存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 正常組胎兒和FGR組胎兒左、右心室Tei指數(shù)比較（±s）

表1 正常組胎兒和FGR組胎兒左、右心室Tei指數(shù)比較（±s）

33～38周組別 28～32周38～周左心室Tei 右心室Tei 左心室Tei 右心室Tei 左心室Tei 右心室Tei正常組（n=40） 0.410±0.020 0.410±0.019 0.390±0.068 0.370±0.025 0.360±0.041 0.350±0.038 FGR組（n=40） 0.460±0.035 0.460±0.036 0.500±0.040 0.510±0.040 0.560±0.049 0.530±0.071 t值 9.402 7.768 8.183 13.430 8.771 14.136 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是圍生期的重要并發(fā)癥，我國(guó)發(fā)生率為6.39%[1]，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，其中危險(xiǎn)因素有包括母親孕期營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)﹑胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足和胎兒先天遺傳異常等，其病因復(fù)雜多樣。主要危險(xiǎn)因素有：（1）孕婦因素：①營(yíng)養(yǎng)因素，孕婦妊娠劇吐以及營(yíng)養(yǎng)不足，蛋白質(zhì)﹑微量元素及維生素不足；②妊娠并發(fā)癥與合并癥，并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病﹑前置胎盤﹑胎盤早剝﹑過(guò)期妊娠﹑妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和多胎妊娠等，合并癥如心臟病﹑慢性高血壓﹑腎炎﹑貧血﹑抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，血氧交換減少，有效灌注量下降；③其他因素，孕婦年齡﹑地區(qū)﹑體重﹑身高﹑經(jīng)濟(jì)狀況﹑子宮發(fā)育畸形﹑吸煙﹑吸毒﹑酗酒﹑宮內(nèi)感染﹑母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等，如孕婦年齡小于18歲或大于35歲發(fā)生FGR的危險(xiǎn)性增加，初產(chǎn)或生產(chǎn)次數(shù)超過(guò)4次也可增加FGR發(fā)生比率，子宮發(fā)育異常如雙角子宮﹑縱隔子宮等直接影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。多胎妊娠由于子宮缺乏足夠的空間，胎盤功能不足，可以產(chǎn)生FGR，其發(fā)生率為12%～34%，常在孕32周以后出現(xiàn)。（2）胎兒因素：如生長(zhǎng)激素﹑胰島素樣生長(zhǎng)因子﹑瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常﹑具有較嚴(yán)重的先天性心臟病或重大結(jié)構(gòu)發(fā)育異常時(shí)，也常發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限。（3）胎盤因素胎盤各種病變?nèi)缣ケP鈣化﹑水腫導(dǎo)致子宮胎盤有效循環(huán)血流量減少，導(dǎo)致胎兒血供不足。（4）臍帶因素臍帶過(guò)長(zhǎng)﹑臍帶過(guò)細(xì)（尤其近臍帶根部過(guò)細(xì)）﹑臍帶扭轉(zhuǎn)﹑臍帶打結(jié)等，其中各種原因所導(dǎo)致的胎盤血流灌注不足，血氧交換減少，胎兒有效血循環(huán)量不足是FGR的最主要病因[2-3]，胎兒獲取的能量主要以葡萄糖，小部分以氨基酸形式供給，胎兒對(duì)這些物質(zhì)的獲得情況主要取決于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)隨母體血液到達(dá)胎盤的濃度，以及進(jìn)行血氧交換的血流量，因此當(dāng)胎盤血流灌注不足，胎兒血氧交換受到影響后，多數(shù)會(huì)導(dǎo)致FGR的發(fā)生。而FGR的發(fā)生不僅會(huì)影響胎兒宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，使胎兒體格發(fā)育受到影響外，同時(shí)還可因?yàn)樘喝毖p缺氧，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的情況，加速胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的惡化，F(xiàn)GR患兒的新生兒窒息﹑新生兒發(fā)病率﹑新生兒死亡及死胎的比例均明顯高于正常胎兒，是圍產(chǎn)期胎兒發(fā)病與死亡的重要原因之一，而且FGR遠(yuǎn)期還能影響胎兒的體格和智力發(fā)育，對(duì)胎兒產(chǎn)后的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。

Tei指數(shù)（Tei index）即心肌做功指數(shù)，又稱心肌綜合指數(shù)（MPI），由醫(yī)學(xué)家Chuwa Tei首先提出，是指心室等容收縮時(shí)間（ICT）與等容舒張時(shí)間（IRT）之和與射血時(shí)間（ET）的比值。Tei指數(shù)是近幾年來(lái)應(yīng)用較多的一個(gè)心功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其測(cè)量方法簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)﹑且不受心臟形態(tài)大小的影響，心室收縮壓和舒張壓的影響，能夠敏感而準(zhǔn)確的反映心室整體功能的變化，而由于胎兒的生理學(xué)特性，胎兒心臟的收縮和舒張功能在整個(gè)孕期都處于一個(gè)動(dòng)態(tài)完善的過(guò)程中，同時(shí)進(jìn)行胎兒心臟功能測(cè)量時(shí)易受胎位和母體腹壁厚度影響，傳統(tǒng)以射血分?jǐn)?shù)和心室短軸縮短率評(píng)價(jià)心功能的方法在評(píng)估胎兒心臟功能時(shí)存在一定困難，因此對(duì)胎兒心臟功能評(píng)價(jià)需要進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，而Tei指數(shù)就是一種能夠合理和客觀評(píng)價(jià)胎兒心室功能的指標(biāo)。

近年已有不少應(yīng)用Tei指數(shù)監(jiān)測(cè)胎兒心臟功能的報(bào)道，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為Tei指數(shù)增高是反映心室功能不全的敏感指標(biāo)，其中關(guān)于Tei指數(shù)與孕周關(guān)聯(lián)性的結(jié)論不盡相同[4-9]，但多認(rèn)為Tei指數(shù)及E/Ea的增高是反映心室功能不全[10-15]，同時(shí)有關(guān)FGR患兒孕期心臟功能連續(xù)檢測(cè)的報(bào)道數(shù)量有限。

本文中數(shù)據(jù)表明正常妊娠胎兒在相同孕周時(shí)，其左﹑右心室Tei指數(shù)測(cè)值無(wú)明顯差異，并都隨著孕周的增長(zhǎng)而降低，與孕周呈負(fù)相關(guān)，而在FGR患兒中，相同孕周間左﹑右心室Tei指數(shù)測(cè)值也無(wú)明顯差異，但其測(cè)值隨孕周增加而增加，與孕周呈正相關(guān)。而相同孕周間，F(xiàn)GR患兒左﹑右心室Tei指數(shù)測(cè)值均明顯高于正常胎兒，并且數(shù)據(jù)差異隨著孕周增長(zhǎng)而增加，反應(yīng)出在FGR發(fā)生后，會(huì)對(duì)胎兒的心臟整體功能造成影響，導(dǎo)致胎兒左﹑右心室功能的減退，并隨著孕周而持續(xù)性加重。

目前已知FGR發(fā)生的主要原因是由于各種因素所導(dǎo)致的有效循環(huán)血流灌注不足，引起患兒的慢性缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良所致，而FGR對(duì)胎兒心臟功能所造成的影響應(yīng)從兩方面考慮，在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)臟功能完善方面，由于妊娠期胎兒宮內(nèi)迅速生長(zhǎng)發(fā)育的生理學(xué)特性，在導(dǎo)致FGR發(fā)生的因素出現(xiàn)后，由于血氧交換不足，使供給胎兒的營(yíng)養(yǎng)不足，并造成長(zhǎng)期慢性缺氧，使胎兒體格發(fā)育及各個(gè)器官的發(fā)育都受到影響，導(dǎo)致FGR的發(fā)生，使胎兒體重及內(nèi)臟功能發(fā)育方面都不能達(dá)到正常的預(yù)期，具體對(duì)到胎兒心臟方面而言，長(zhǎng)期缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良可致使胎兒心臟功能受損，心肌細(xì)胞生長(zhǎng)受限，長(zhǎng)期持續(xù)下去可導(dǎo)致心肌細(xì)胞代償性增生，心肌收縮力和順應(yīng)性受到影響，對(duì)胎兒的心臟功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致Tei指數(shù)測(cè)值發(fā)生變化。

在血流動(dòng)力學(xué)方面，在FGR的早期，由于血流分配的代償機(jī)制和胎兒的顱腦血流動(dòng)力學(xué)特性[16-17]，在FGR所致的慢性缺氧出現(xiàn)后，初始階段胎兒交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多，胎心率加快，血壓增高，由于存在腦保護(hù)效應(yīng)[18-20]，此時(shí)供應(yīng)胎兒大腦部等重要器官的血管擴(kuò)張，阻力下降，而周圍血管收縮狀態(tài)，阻力升高，以優(yōu)先確保大腦等重要器官的血液供應(yīng)，而外周血管的阻力指數(shù)增高，血流量減少，出現(xiàn)胎兒臍動(dòng)脈S/D測(cè)值增高，腎動(dòng)脈RI測(cè)值增高，大腦中動(dòng)脈RI測(cè)值減低，具體到胎兒心臟方面，可導(dǎo)致心臟后負(fù)荷加重，致使心臟功能受到影響，左﹑右心室Tei指數(shù)測(cè)值發(fā)生變化，而隨著孕周的發(fā)展，導(dǎo)致FGR發(fā)生的病因不能糾正的話，宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，胎兒缺氧情況持續(xù)性加重，此時(shí)可出現(xiàn)胎兒迷走神經(jīng)興奮，胎心率由快變慢，無(wú)氧代謝增多，丙酮酸及乳酸增多，胎兒血液酸堿平衡受到影響，pH值減低，胎兒外周血管進(jìn)一步收縮，阻力增大，臍動(dòng)脈﹑腦動(dòng)脈阻力發(fā)生進(jìn)一步變化，胎兒有效血循環(huán)量發(fā)生改變，此時(shí)胎兒心臟功能明顯受到影響，心臟前后負(fù)荷加重，并因缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，心肌松弛性和順應(yīng)性受到影響，心室收縮功能減低，甚至出現(xiàn)心臟功能不全和全心增大，而Tei指數(shù)測(cè)值也發(fā)生更大的改變。

通過(guò)對(duì)本文的數(shù)據(jù)分析可明確顯示出FGR患兒妊娠期心臟功能變化的過(guò)程，顯示出FGR對(duì)胎兒心臟所造成的影響，可對(duì)臨床在對(duì)FGR患兒宮內(nèi)治療過(guò)程中治療效果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)提示胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，幫助臨床選擇合理的治療方案，避免胎兒宮內(nèi)心功能不全，胎死宮內(nèi)的等不良結(jié)局的發(fā)生。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：130-132.

[2]劉伯寧.胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎盤病理變化[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：19-20.

[3]阮志煥.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（23）：94-96.

[4]陶雯琪，劉伯寧.胎兒生長(zhǎng)遲緩孕婦胎盤微絨毛的體視學(xué)研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（6）：326.

[5]趙博文，潘美，湯富剛，等.Tei指數(shù)綜合評(píng)估正常胎兒心室功能的定量研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（3）：165-169.

[6]譚宜，周啟昌，王小艷，等.Tei指數(shù)在胎兒心功評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（4）：592-594.

[7]陳倩，孫曉峰，劉慧娟.應(yīng)用Tei指數(shù)評(píng)價(jià)胎兒心功能的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（6）：387-390.

[8]劉彥英，叢淑珍，呂國(guó)榮.Tei指數(shù)評(píng)價(jià)正常胎兒和心力衰竭胎兒心功能的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16（8）：799-801.

[9]馮方素，王岳峰，韓清平.胎兒左心室Tei指數(shù)在不同孕周的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20（5）：593-594.

[10]張燕宏，陳桂紅，李偉娟，等.經(jīng)平均心率矯正后Tei指數(shù)評(píng)價(jià)胎兒心功能的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（22）：3655-3657.

[11]潘美，趙博文，楊園，等.E/Em評(píng)價(jià)中晚孕期正常胎兒心臟舒張功能的研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：261-246.

[12]龐慧燕，姜志榮.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)胎兒心功能的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（7）：2036-2038.

[13]陳愛(ài)軍.Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病孕婦左心功能及胎兒心功能的作用[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（10）：1548-1549.

[14]夏永升，趙雅萍，許崇永.Tei指數(shù)定量評(píng)價(jià)妊娠期高血壓疾病對(duì)胎兒心功能的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（9）：146-149.

[15]韓素華，王景蕾，張華偉，等.Tei指數(shù)預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）：1838-1840.

[16]Tarzamni M K， Nezami N， Gatreh-Samani F， et al. Doppler waveform indices of fetalmiddle cerebral artery in normal 20 to 40 weeks pregnancies[J]. Arch Iranian Med，2009，12（1）：29-34.

[17]van den Wijingaard J A， Groenenberg I A， Wladimiroff J W， et al. Cerebral Doppler ultrasound of human fetus[J]. Br J Obstet Gynaecol，1989，96（7）：845-847.

[18]徐恒，黃繼才.妊娠高血壓征胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)比值檢測(cè)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（11）：1033-1034.

[19]劉鵬.胎兒宮內(nèi)窘迫488例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：131-132.

[20]梁麗麗，萬(wàn)波，馮強(qiáng)，等.胎兒血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)與胎兒窘迫的相關(guān)性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：89-90.

Tei Index in Cardiac Function Value Detecting of Fetal Growth Restriction/

LOU Zhi-feng， TENG Xiang，BI Jia-jia.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：047-050

Objective：To explore the application value Tei index of heart function in third trimester fetal growth restriction.Method：Found in the third trimester fetal growth restriction fetuses in 40 cases， and 40 normal fetuses cases were selected， in 28-32 weeks， 33-38 weeks， 38 weeks， three weeks of gestation period over repeated measurements of left ventricular and right ventricular Tei index， statistical analysis.Result：Tei index increases with increasing gestational age for the FGR fetal. In 28-32 weeks， 33-38 weeks， ＞38 weeks， the FGR fetal left ventricular and right ventricular Tei index were higher than those normal fetus（P＜0.01）， there was statistically significant difference of data.Conclusion：Tei index in the third trimester fetal growth restriction is great value for monitoring cardiac function.

Tei index； Fetal growth restriction

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.015

2014-04-04） （本文編輯：王宇）

①河南省平頂山市婦幼保健院 河南 平頂山 467000

婁志峰

First-author’s address： Pingdingshan Maternity and Child Health Hospital， Pingdingshan 467000， China