蔡曉露

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，福州，350108

慢性病具有“四高”(發(fā)病率、致殘率、死亡率、費用高)、“三低”(知曉率、就診率、控制率低)的特點，不僅嚴重影響居民的健康水平和生活質(zhì)量，而且對有限、可利用的衛(wèi)生資源造成了長期的消耗。大量的研究表明，開展社區(qū)防治是控制慢性病最有效的方法。本文通過了解目前慢性病社區(qū)防治現(xiàn)狀，探討我國社區(qū)慢性病防治管理中的一些問題，并提出相關(guān)建議，以期從根本上提高我國慢性非傳染性疾病的防治效果。

1 慢性病社區(qū)防治的基本模式

20世紀70年代初，歐美的發(fā)達國家先后開展了以降低慢性病危險因素、改善生活行為、生活方式為導(dǎo)向的社區(qū)干預(yù)，并取得了顯著效果。1972年芬蘭開展“北卡研究方案”，通過影響人群的生活習(xí)慣、發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防效果，從源頭上降低慢性病危險因素，被稱為成功干預(yù)心血管類疾病的典范[1]。1979年美國實行Kebtuckev高血壓控制計劃，針對病人所具有的危險因素進行相應(yīng)的健康教育和隨訪管理，成功降低了心血管疾病的危險，干預(yù)5年后，冠心病和腦血管病患者的死亡率降低了近40%和50%[2]。90年代美國開始進行斯坦福慢性病自我管理項目(Chronic Diseaseself-Management Program，CDSMP)，以患者的自我管理教程為主要內(nèi)容，針對心臟病、肺病、關(guān)節(jié)炎等慢性病，對居民的健康行為、健康情況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用等情況通過信件方式進行調(diào)查，并讓居民自己填寫評價調(diào)查表，對治療對象與對照對象進行比較。中國香港、澳大利亞等學(xué)者都將該項目應(yīng)用于相關(guān)研究中[3]。此外，干預(yù)較為成功的還有美國波它基特心臟健康項目、瑞典慢性病控制國家研究項目和德國心臟病預(yù)防項目。

我國的慢性病社區(qū)防治起步較晚。首鋼于70 年代起面向社區(qū)人群開展高血壓防治；1989-1994 年北京東城區(qū)進行慢性病的社區(qū)干預(yù)；天津自1984 年起開展四大主要慢性病的社區(qū)防治， 并在1990 年以后在國內(nèi)率先啟動以社區(qū)為基礎(chǔ)的主要慢性病預(yù)防與控制項目， 其他地區(qū)也相應(yīng)開展了一些工作[4]。這一時期開展的各項防治工作都以單病種的干預(yù)為主，忽視了危險因素的重要性，重預(yù)防而未進行防治結(jié)合，忽略了聯(lián)動作用[5]。

1996年，我國啟動了世界銀行的疾病預(yù)防健康促進衛(wèi)生第七項目(簡稱“衛(wèi)Ⅶ項目”)，以危險因素和環(huán)境因素為主要干預(yù)內(nèi)容，慢性病方面則以控煙、控制高血壓、合理膳食、增加體力活動為主。世界銀行在資金上支持我國在經(jīng)濟相對發(fā)達的城市開展示范性的健康促進項目，探索適合的慢性病防治工作模式、干預(yù)措施，以便在全國推廣。同年，衛(wèi)生部出臺了《中國非傳染性疾病控制規(guī)劃》，指出建立以社區(qū)為基礎(chǔ)、多重因素干預(yù)、防治結(jié)合的慢性病綜合防治體系，預(yù)示著我國慢性病社區(qū)綜合防治的展開。1997年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出改革城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同期還開展了社區(qū)慢性病綜合防治示范點項目。在以往單病種干預(yù)的基礎(chǔ)上，該階段不僅采取了多部門聯(lián)合防治相結(jié)合的慢性病防控手段，還建立了社區(qū)的疾病監(jiān)測系統(tǒng)與動態(tài)的評價指標體系[6]，為探索與我國國情相適應(yīng)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病綜合防治體系發(fā)揮了積極作用。

隨著我國醫(yī)藥體制改革的進一步深化、衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)覆蓋面不斷加大以及社會保障能力不斷加強，我國政府及相關(guān)機構(gòu)在社區(qū)慢性病防治方面不斷開展了各種項目活動，已逐漸形成一支知識與技能兼?zhèn)涞墓ぷ麝犖?。制定的各類慢性病防控指南及?guī)劃，在某些試點地區(qū)都取得了不錯的經(jīng)驗成果。

2 我國慢性病社區(qū)防治存在的問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員整體質(zhì)量不高

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握全面豐富的醫(yī)學(xué)知識，而目前大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都是從原來區(qū)域的一級醫(yī)院轉(zhuǎn)換而來，衛(wèi)生服務(wù)人員整體質(zhì)量不高，人員配置不合理，專業(yè)技術(shù)水平參差不齊[7]。而且我國人口眾多，城鄉(xiāng)分布不合理，現(xiàn)有的人員設(shè)置比例完全無法滿足當前的社區(qū)慢性病防治需要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才短缺等問題屢見不鮮，對慢性病的預(yù)防與控制工作帶來不容忽視的影響。

2.2 經(jīng)費籌集機制不完善

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系當前正處在完善優(yōu)化期，無法滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。衛(wèi)生投資領(lǐng)域的不公平現(xiàn)象仍無法得到真正消除。國家對衛(wèi)生的投入主要集中在基層衛(wèi)生機構(gòu)改造、設(shè)備和人員薪酬等衛(wèi)生體系建設(shè)，而忽略對衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和慢性病方面的投入[8]。再加上社區(qū)同醫(yī)保結(jié)合的程度比較低，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)尚未成為醫(yī)保定點醫(yī)院，單靠病人自己的能力是完全不夠的，需要多方籌資。尤其是西部經(jīng)濟不夠發(fā)達的地區(qū)，經(jīng)費短缺已成為制約當?shù)芈圆》乐喂ぷ鞯闹饕?。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)至今還未找到更多更好的補償渠道。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于經(jīng)費有限，其服務(wù)內(nèi)容和形式都較為單一，仍以常見病的初步診斷和治療為主，“預(yù)防為主”的功能仍未得到體現(xiàn)。且大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只具備一些最基本的診療設(shè)備，缺少大型先進的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備。盡管許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已著手實行慢性病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)工作，但是對其利用程度不高，覆蓋率低，對監(jiān)督篩查的重要性認識還不夠[9]。通過入戶社區(qū)調(diào)查后建立的健康檔案已成為死檔，有的社區(qū)建檔為了應(yīng)付檢查，只在意數(shù)量和形式，忽視質(zhì)量和內(nèi)容，未進行健康動態(tài)的實時跟進，隨訪質(zhì)量低[10]。

2.4 未深入開展慢性病的健康教育和健康促進工作

醫(yī)務(wù)人員對健康教育的認識還比較簡單，把健康教育和衛(wèi)生宣教、出入院指導(dǎo)等工作等同起來，沒有針對慢性病患者開展特色的健康教育。大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并未設(shè)立健康教育的專項資金，很多工作難以順利開展，社區(qū)健康教育所需要的很多硬件建設(shè)無法實現(xiàn)[11]。我國的醫(yī)護人力資源緊張，醫(yī)護人員大多注重治療、護理工作，在健康教育方面的時間有限。由于我國患者的整體素質(zhì)存在較大的差異，對健康教育的接受能力和理解能力不同，應(yīng)對其進行針對性的健康教育。

2.5 雙向轉(zhuǎn)診制度未得到充分落實

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為基層醫(yī)療機構(gòu)，技術(shù)力量薄弱，衛(wèi)生人員素質(zhì)不高，在一定程度上造成了群眾對其存在不信任感，因而患者在轉(zhuǎn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)到上級醫(yī)院治療后，很少愿意回到社區(qū)接受后續(xù)觀察治療。再者，目前的雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏標準統(tǒng)一的運行機制，轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范，病人持有社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)到市級醫(yī)療機構(gòu)后，沒有與其相應(yīng)的對接機制，更缺乏對接收后的反饋。重形式輕實質(zhì)，給慢性病社區(qū)防治體系建設(shè)帶來了一定的難度。

2.6 慢性病防治體系不健全

目前我國對慢性病的預(yù)防和控制仍局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，對其他資源利用較少，對國外經(jīng)驗借鑒也較少，有效的政策法規(guī)和評估體系及標準、政府經(jīng)費支持都相對缺乏，技術(shù)力量薄弱。目前我國缺乏統(tǒng)一的慢性病防治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量評價方面較為薄弱，未能對收集到的數(shù)據(jù)進行有效地分析、利用，成為影響慢性病防治順利開展的薄弱環(huán)節(jié)。

3 建議

3.1 優(yōu)化衛(wèi)生人力資源體系，促進社區(qū)慢性病防治水平的整體提高

應(yīng)當高度重視全科醫(yī)學(xué)，著力培養(yǎng)全科醫(yī)生。進一步優(yōu)化人員準入機制和激勵機制，重視政策扶持，如在人才培養(yǎng)和職稱評定方面給予政策傾斜，從而將人才引導(dǎo)流向基層，流向社區(qū)。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員配置，把既懂臨床又懂社區(qū)衛(wèi)生管理、相對穩(wěn)定的全科醫(yī)學(xué)專家、骨干調(diào)配給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，協(xié)助做好慢性病防治工作。同時也要注重人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平，改善重醫(yī)輕防的現(xiàn)象。要定期選派高素質(zhì)的社區(qū)人才到上級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)進修，提高診療技術(shù)。加強不同社區(qū)間的醫(yī)護經(jīng)驗交流與學(xué)習(xí)分享，促進社區(qū)慢性病防治水平的全面提高。

3.2 建立并完善區(qū)域衛(wèi)生信息平臺

建立并完善以計算機信息技術(shù)為技術(shù)支持的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。通過建立居民健康檔案和電子健康信息庫，將健康管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的信息平臺有效地銜接在一起，從而實現(xiàn)健康信息資源的共享。同時，建立動態(tài)的居民健康信息庫，實時輸入居民健康情況，對這些動態(tài)健康信息進行總結(jié)與分析。將定期隨訪作為整個慢性病防控的重點，將隨訪情況及時入庫，作為治療、考核以及科研等的主要依據(jù)。健全慢性病監(jiān)測管理系統(tǒng)，利用信息推動慢性病的預(yù)防控制發(fā)展，為政府決策和衛(wèi)生行政部門制訂、實施防治規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)[12]。

3.3 深入開展健康教育和健康促進活動，實現(xiàn)自我健康管理

定期舉辦健康主題講座及義診活動，分發(fā)各式宣教材料，創(chuàng)辦健康教育陣地等，因地制宜進行綜合防治。突出防、治、保、康、教為一體的全科醫(yī)療服務(wù)模式，重點篩查亞健康人群，做好“三早”工作，提高社區(qū)居民的自我保護與自我投入意識。提倡以非藥物指導(dǎo)為主，治療為輔。鼓勵社區(qū)居民參與慢性病自我管理，掌握自我監(jiān)測病情的方法，及時向醫(yī)師反饋情況，適時調(diào)整治療方案，實現(xiàn)兩者結(jié)合管理的完美效果。以定期體檢和建立健康檔案為核心，動態(tài)地掌握社區(qū)居民的實時健康狀況，實行以健康促進為主要策略的干預(yù)活動，重點關(guān)注高危人群，針對其健康特點開展個體化與群體化相結(jié)合的危險因素干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 以雙向轉(zhuǎn)診為切入點，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

制定完善的上下級定點醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立專職機構(gòu)對上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診進行規(guī)范管理，明確有效的轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診程序，暢通各級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診信息，逐漸完善“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的動態(tài)轉(zhuǎn)診體系。同時，強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與各綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院之間的分級醫(yī)療制度，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢性病醫(yī)療康復(fù)指導(dǎo)等方面的作用[13]。

3.5 建立健全考核指標體系和社區(qū)慢性病綜合防治評價體系

①完善相關(guān)督導(dǎo)、考核機制。通過服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果與人力資源的績效評估等措施的緊密結(jié)合，將慢性病防治工作納入社區(qū)考核范圍，并依此作為年度考核和獎懲的重要依據(jù)，提高崗位績效的考核水平，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作目標。②加強對危險因素的行為干預(yù)，重視過程和效果考評。以居民健康需求和影響居民健康的主要因素為突破口，利用適當?shù)奈ｋU因素行為干預(yù)方式和健康促進辦法，結(jié)合過程與效果評價措施，并注意短期指標和中長期指標的結(jié)合、定期與定期的監(jiān)督教育與評價考核的結(jié)合，以此制定切實可行的防治發(fā)展規(guī)劃和階段指標，做到分工明確、責任到人。③探索適宜的慢性病防治運行機制，科學(xué)制定慢性病防治規(guī)劃。同時，根據(jù)不同人群需求建立相應(yīng)特需有償服務(wù)的有效途徑，提供有利的政策保證，拓寬籌資渠道，促使醫(yī)保和救助資金向社區(qū)傾斜，鼓勵社會資金注入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。

[1]李想. 芬蘭健康管理模式的啟示[J].現(xiàn)代職業(yè)安全，2008，85(9)：50-51.

[2]Kotchen JM，Mckean HE，Jackson Thayer S，et a1．Impactof a rural bloodpressurecontrolprogramon hypertensioncontrol and cardiovascular diseasemortality[J]．JAMA，1986，255(16)：2177-2182．

[3]Lorig，et al.Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization：A randomized trial[J].Medical Care，1999(37)：5-14.

[4]嚴迪英， 任學(xué)峰， 張毅， 等. 北京市東城區(qū)慢性非傳染病社區(qū)干預(yù)效果評價[J].中國慢性病預(yù)防與控制， 1996，4(6):266-269.

[5]于世北， 張燕杰， 梁曉琴， 等. 天津市慢性病綜合干預(yù)項目的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2000，8(3)：103-105.

[6]武瑞雪，劉寶.中國慢性非傳染性疾病社區(qū)防治的發(fā)展及經(jīng)驗啟示[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，10(10):706-708.

[7]熊學(xué)琴. 社區(qū)慢性病管理的現(xiàn)狀及對策[J].全科護理，2012，10(12):3256-3257.

[8]吳靜艷. 社區(qū)高血壓病等慢性病管理存在的問題和對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，7(6):64-66.

[9]趙蓉. 深圳市慢性病防治體系建設(shè)的挑戰(zhàn)與對策[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(8)：1572-1573.

[10]張洲. 社區(qū)居民慢性病防治對策研究[J].衛(wèi)生與健康，2012，11(10):88-90.

[11]胡曉云，陳新，毛宗福，等.我國城市社區(qū)健康教育模式現(xiàn)狀研究[J].中國初級衛(wèi)生保健， 2009，23(1):53-55.

[12]焦紅霞，袁力.社區(qū)護理發(fā)展的國際比較與啟示[J].護理學(xué)雜志，2009，24(8)：93-96.

[13]簡平，劉義蘭，李保華，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士延續(xù)護理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理學(xué)雜志，2013，28(3)：12-13.