馬偉玲，李漢沖，種 波，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215000）

按照國家規(guī)定，我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面實施國家基本藥物制度，旨在通過使用基本藥物，降低醫(yī)藥費用，解決“看病貴”的問題。然而，蘇州市在該制度實施中存在基本藥品目錄不能滿足基本醫(yī)療需求；基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能萎縮，醫(yī)療服務(wù)能力下降；藥品產(chǎn)供銷脫節(jié)，部分常見病無藥可用；基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險目錄不符，患者看病難等諸多問題突出。國家基本藥物制度應(yīng)遵循科學(xué)決策的基本原則，依據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行規(guī)律，調(diào)整相關(guān)公共政策，才能使國家基本藥物制度實施方案更趨于科學(xué)合理。

1 基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)陷入困境

自2009年以來，國家基本藥物制度已經(jīng)實施3年。按照國家頂層設(shè)計，國家基本藥物制度先在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中全面覆蓋，然后在二、三級醫(yī)院逐步推行國家基本藥物制度。國家推行該政策的目標指向非常清楚，是要在較大程度上解決長期困擾人們的“看病貴”問題。盡管推行國家基本藥物制度以來，蘇州市在一定程度上降低了患者醫(yī)藥費用，但是，在該項制度實施中，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)陷入運行困難影響及引發(fā)的問題是突出的。

1.1 國家基本藥品目錄不能滿足基本醫(yī)療需求

由于國家基本藥物制度制定的藥品目錄過于偏窄，一些常見病、多發(fā)病藥品都不在該目錄中，遠不能滿足患者在求醫(yī)問藥時的基本需求。國家基本藥物全國 307種，各地根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展與居民醫(yī)療需求藥物目錄有所增加，但依然不能滿足需求。以江蘇省為例，盡管新增藥品292種，共599種，但有30%的常用藥品沒有進入基本藥物目錄。如一些針對婦幼疾病、皮膚病、耳鼻喉眼科病、燒傷燙傷等藥品都不在目錄范圍內(nèi)。并且，由于各地政府在實施國家基本藥物制度時，規(guī)定非基本藥物目錄不能進基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，即基層衛(wèi)生機構(gòu)的藥房里只有基本藥物目錄里規(guī)定的藥品種類。因此，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏足夠的藥品以滿足基本醫(yī)療需求，形成患者“看病難”問題。如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有燙傷藥、退燒藥、開塞露等藥，社區(qū)的居民被開水燙了，要走15分鐘到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）去配點燙傷藥；因感冒發(fā)熱去配點退燒藥（如復(fù)方氨基比林、APC）；因便秘去配常用的開塞露。為了解決常見病、多發(fā)病帶來的疾痛，在社區(qū)配不到藥的患者需要乘車去大醫(yī)院，除掛號配藥求診問醫(yī)耗費不少時間之外，來來回回的路程也帶來不便，患者甚為不滿。由于在大醫(yī)院看病費用明顯增加，加上有時交通費還超過藥費。實際上，患者依然需要面對“看病貴、看病難”的兩大問題。

1.2 藥物品種少，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能萎縮

按照基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能設(shè)置需要完成預(yù)防、基本醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育以及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等任務(wù)。由于國家基本藥物品種少，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有許多項目不能開展，一些已經(jīng)成熟的醫(yī)療技術(shù)也無法完成。上門就醫(yī)患者減少，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)發(fā)展空間也減少，基層社區(qū)醫(yī)生工作積極性受挫，跳槽改行的人數(shù)在增加。最后基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人去樓空（病人走了、醫(yī)生也走了），如蘇州西山醫(yī)院3年來人才流失30余人，導(dǎo)致產(chǎn)科關(guān)門，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能日趨萎縮。實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有40.2%的病人感到可使用的藥品數(shù)量太少。當被問及基層衛(wèi)生機構(gòu)無法提供患者所需藥品的解決方法的時候，大多數(shù)人回答是通過藥店購買和大醫(yī)院配藥，分別占39.4%和33.2%。據(jù)統(tǒng)計，蘇州市基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年門診增長率從21.77%下降至6.07%，而病人涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致綜合性醫(yī)院年門診增長率從-0.33%上升至9.29%。

1.3 基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)陷入運行困境

按照國家基本藥物制度規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物，并且實行藥品零差率銷售，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將不得通過藥品銷售獲得藥品加價收入。在政府補償機制不健全，財政投入不足或者投入不及時的情況下，長期依賴“以藥補醫(yī)”的基層醫(yī)療機構(gòu)很快陷入運行困境。即便是在蘇州農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入來源中靠藥的收入基本上占 50%左右，實施基本藥物制度后，靠藥收入為零。醫(yī)務(wù)人員收入下降明顯，人均年收入已從8萬左右下降至5萬左右。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院依靠歷年的醫(yī)院積余補貼維持，有的甚至借債度日。

1.4 國家基本藥物招標采購機制不完善

由于基本藥物采用省級集中采購，部分企業(yè)為了進入招標生產(chǎn)廠家，不惜低于成本中標；低價中標后藥品生產(chǎn)難以為繼，又不惜以犧牲藥品質(zhì)量和降低必不可少的生產(chǎn)成本來應(yīng)對低價競標，給醫(yī)療安全帶來潛在風險。甚至出現(xiàn)低于成本或成本短期內(nèi)大幅飆升時，企業(yè)停止供應(yīng)的情況。一些常用藥、急救藥也不斷出現(xiàn)短缺。同樣，根據(jù)制度安排，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本藥物均由政府規(guī)定的醫(yī)藥公司配送。應(yīng)標的藥品配送公司呈多、散、小的特點，而且每家只負責配送幾只基本藥物，基層衛(wèi)生機構(gòu)用藥必須由多家公司配送。加上部分醫(yī)藥流通企業(yè)實際上都沒有物流配送的能力，以致于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常面臨基本藥物配送困難、無人配送、配送不全的困境。往往在各城市里就有多家配送公司，每家公司負責配送幾只藥，社區(qū)要藥必須由不同醫(yī)藥公司根據(jù)不同藥品配送。而這些公司分布在城市的不同區(qū)域，送藥不容易，十分復(fù)雜。

1.5 國家基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險目錄不符

國家基本藥物307種，即便是省級政府根據(jù)各地實際情況加上的部分，也不超過600種。但是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本用藥目錄品種超過1000多種。如蘇州市基本醫(yī)療保險目錄，其中西藥913 個，中藥575 個，民族藥47個，總共1535個。而在實施的國家基本藥物目錄僅599種。在鼓勵患者“小病在社區(qū)”的基本醫(yī)療保險政策的安排下，凡是在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)者，醫(yī)療費用補償比例高于其他醫(yī)療機構(gòu)。但是，由于兩種基本藥物目錄不相匹配，患者即便想在社區(qū)看小病，也無法實現(xiàn)。參保者到基層衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)保定點）時享受不到完整的基本醫(yī)療保險目錄。實施國家基本藥物制度前可以配到的基本保險用藥，現(xiàn)在不可能配到所引發(fā)的患者“服務(wù)不滿意”，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無力解決。

2 解決基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度問題的對策

基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。它以覆蓋廣泛、方便群眾為特點，向公眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足患者就近診治一般常見病、多發(fā)病、慢性病等基本醫(yī)療服務(wù)的需求。國家基本藥物制度則是旨在通過統(tǒng)一定價、統(tǒng)一招標采購、統(tǒng)一配送，以及基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一使用基本藥物，有助于降低醫(yī)藥費用，減輕群眾用藥負擔，解決 “看病貴”的問題。同時也可以轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[1]。按照制度設(shè)計，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度，全部配備使用基本藥物，并且實行藥品零差率銷售，于國于民應(yīng)該是一件好事。

然而，國家基本藥物制度在實施中暴露出來的這些問題，說明國家基本藥物制度需要進行適度調(diào)整，使其符合科學(xué)決策的基本原則。既然國家頂層設(shè)計確定基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必須全面實施該政策，那么前提是應(yīng)該遵循基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行規(guī)律，調(diào)整相關(guān)公共政策與支持環(huán)境，使國家基本藥物制度實施方案更趨于科學(xué)合理。只有在此基礎(chǔ)上，才能實現(xiàn)既能通過國家基本藥物制度，消解“看病貴”難題，又能使基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)得以健康發(fā)展的國家目標。

2.1 根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)需求，重新調(diào)整國家基本藥物目錄

一是擴大基本藥物品種，增加常見病、多發(fā)病的用藥目錄范圍，增加婦幼疾病、皮膚病、耳鼻喉眼科病等用藥目錄，以滿足患者基本醫(yī)療需求；二是要增加基本藥物品種，與基本醫(yī)療保險目錄相一致，保障群眾基本用藥權(quán)益，滿足參保者“小病在社區(qū)”需求，減輕群眾就醫(yī)用藥負擔。

2.2 推進基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體制改革

加大政府財政投入，建立合理補償機制。在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要實行“收支兩條線”的財務(wù)制度[2]。人事制度及績效工資制度也需改革，以保證基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠正常運轉(zhuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展，維護醫(yī)衛(wèi)人員的工作積極性。否則，一方面政府，統(tǒng)一定價、統(tǒng)一采供藥品，另一方面，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過藥品銷售獲得藥品加價收入“以藥補醫(yī)”渠道，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必然陷入困境。

2.3 需要建立完整的產(chǎn)供銷完整鏈條的規(guī)范制度

科學(xué)、合理地建立基本藥品采供銷體系，加強環(huán)節(jié)管理。建立基本藥物供應(yīng)保障機制，遏制與打擊低價中標、劣質(zhì)供藥，停止生產(chǎn)擾亂藥品市場的現(xiàn)象。以確保招標過程的公開、公平、公正，確?；舅幬锉Ｙ|(zhì)保量，及時配送到每個基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。同時要建立對藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)進行評估與綜合整改的制度，引入市場競爭機制，將不良企業(yè)排斥在基本藥物制度之外，以保證基本藥物及時、足量、保質(zhì)供應(yīng)。

2.4 加強規(guī)范管理

通過加強對醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為，確?；舅幬锏暮侠硎褂肹3]。健全臨床安全使用藥物監(jiān)管制度，嚴格配備使用制度。并加強基本藥物價格管理與完善基本藥物的支付報銷機制，減少患者藥品費用負擔[4]。

2.5 建立基本藥物使用信息反饋制度及談判機制

國家基本藥物制度利益所指患者看病貴的問題，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是完成該項國家任務(wù)的主力場所。了解患者需要哪些常用藥、需要多少量，最有發(fā)言權(quán)的是基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。因此，建立一套信息通達的基本藥物供銷網(wǎng)絡(luò)，可以減少政府采供藥品盲目性和隨機性，也可為生產(chǎn)企業(yè)提供產(chǎn)量需求信息，實現(xiàn)按需生產(chǎn)，減少藥品生產(chǎn)風險。更為重要的是可以以此滿足基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，有效避免基本藥物短缺、配送困難、無人配送、配送不全的困境。

國家基本藥物制度作為一項公共政策，適用于所有對象，其本義凝集了公共利益。承載這項制度運行的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能否順利運行，需要不斷地進行制度調(diào)整。我國國家基本藥物制度應(yīng)遵循科學(xué)決策的基本原則，依據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行規(guī)律，調(diào)整相關(guān)公共政策，使國家基本藥物制度實施方案更趨于科學(xué)合理。在此基礎(chǔ)上，才能實現(xiàn)既消解“看病貴”難題，又能使基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)得以健康發(fā)展的目的。

[1]張新平,王洪濤,唐玉清,等.國家基本藥物制度政策回顧研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2012,25(9):28-31．

[2]吳 天.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行收支兩條線管理有關(guān)問題的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(4):1-3．

[3]方 鋼.關(guān)于國家基本藥物制度實施的若干問題及建議[J].中國發(fā)展,2012,12(4):85-86．

[4]顧 昕.中國基本藥物制度的治理變革[J].中國行政管理,2009,(11):48-52．