余文潔 張曉萍 莫潘艷 黃惠斌 阮桂銀 廖秋霞

人工流產(chǎn)是指妊娠12周內(nèi)，以手術(shù)終止妊娠的一種方法，是避孕失敗的一種補救措施。由于手術(shù)的非可視性，發(fā)生并發(fā)癥在所難免，其中最常見的是人流不全。人流不全是指人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)部分妊娠組織物殘留。我們自2008年1月開始對所有診斷為人流不全的病例共313例進行分類處理并觀察分析，探討其發(fā)生原因及治療措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年1月～2012年10月我院施行人工流產(chǎn)術(shù)患者病例資料16 707例，發(fā)生人流不全282例，發(fā)生率1.69%，外院轉(zhuǎn)入31例，共313例。年齡16～45歲。手術(shù)時停經(jīng)42～80天。

1.2 診斷依據(jù)

人流不全是早孕負壓吸引術(shù)后最常見的近期并發(fā)癥，發(fā)生率國內(nèi)報道為1.1%～2.96%不等［1-2］。目前主要診斷依據(jù)是:早孕負壓吸引術(shù)后陰道不規(guī)則流血時間長達15天以上，采用一般對癥治療無效，B超檢查宮內(nèi)有“混合性回聲”聲像，或尿HCG持續(xù)陽性［3］，血清β-HCG持續(xù)高于500μg/ml狀態(tài)。

1.3 處理方法

確診為人流不全后，根據(jù)B超報告“混合性光團”最大徑線＞2 cm，或最大徑線＜2 cm，且血清β-HCG＞500 μg/ml，則行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，共77例，清出組織物全部送病理檢查，結(jié)果符合臨床診斷。若B超報告“混合性光團”最大徑線＜2 cm，且血清β-HCG＜500 μg/ml可保守治療，給予藥物米非司酮25 mg BID，連續(xù)6天。

2 結(jié)果

2.1 存在手術(shù)高危因素的患者共216例(69.0%)，其中瘢痕子宮71例(22.7%)，子宮畸形57例(18.2%)，子宮過度傾屈52例(16.6%)，合并子宮肌瘤29例(9.3%)，近宮角妊娠7例(2.2%)。未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)高危因素97例(31.0%)。見表1。

表1 人流不全高危因素

2.2 接受B超引導(dǎo)下清宮術(shù)患者77例，75例一次清宮成功，成功率97.4%，未成功的2例需進一步處理，均為疤痕子宮患者，行宮腔鏡檢查并病理檢查，證實為子宮疤痕處組織物粘連;

2.3 接受保守治療的患者236例，均成功止血，從開始治療2～4周內(nèi)轉(zhuǎn)經(jīng)，月經(jīng)干凈后3～7天復(fù)查B超，宮腔內(nèi)無占位性病變。見表2。

表2 人流不全處理方法與成功率 (n)

3 討論

3.1 人流不全的原因

人流術(shù)后陰道出血是由于殘留的胚胎組織出血、退化和壞死造成，同時血清β-HCG持續(xù)高水平，抑制下丘腦一垂體-卵巢軸生物功能，使月經(jīng)不能恢復(fù)，B超顯示殘留組織很少。有學(xué)者報道，大部分人流不全與責任心和手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)［4］，但本院的所有病例均由人工流產(chǎn)工作室的高年資醫(yī)師操作，本組資料顯示，大部分人流不全都有操作技術(shù)以外的原因。人流術(shù)雖操作簡單，但由于在盲視下操作，當手術(shù)存在高危因素時，難度增加，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。本組發(fā)生人流不全患者中存在手術(shù)高危因素者占69.0%。居首位的因素是瘢痕子宮，占22.7%。近年來剖宮產(chǎn)率居高不下，術(shù)后未及時落實避孕措施而意外妊娠者不在少數(shù)。剖宮產(chǎn)后由于粘連引起子宮位置改變，如過度前傾前屈、子宮活動受限及固定復(fù)位困難;子宮位置后屈或?qū)m體上吊，都影響手術(shù)順利進行。瘢痕子宮宮頸明顯增長，子宮腔一般也較相同孕周非瘢痕子宮腔大1～2 cm［5］。其次是子宮畸形，占18.2%?；巫訉m解剖上的異常，子宮肌層及宮頸發(fā)育不良，增加了手術(shù)難度。文獻報道，畸形子宮手術(shù)并發(fā)癥可高達40%以上［6］。尤其是單宮體類畸形子宮包括縱隔子宮和弓形子宮，此類畸形因臨床多無癥狀，因縱隔菲薄或其它原因，也無明顯外形異常，術(shù)前B超不易確診，增加了手術(shù)盲目性，部分縱隔子宮孕側(cè)腔道的入口非常隱蔽，孕囊位于吸頭難以到達之處，都可能出現(xiàn)吸宮不全。子宮過度傾屈者占16.6%，子宮的過度傾屈使操作不順，后屈子宮因無法手法復(fù)位更易發(fā)生人流不全。合并子宮肌瘤者占9.3%，壁間肌瘤、黏膜下肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤導(dǎo)致官腔形態(tài)明顯變形或機械障礙時，妨礙手術(shù)操作，易發(fā)生人流不全［7］。近宮角妊娠者占2.2%，臨床少見，是受精卵著床異常種植在近子宮角部發(fā)育而成，因胎囊位置的特殊性，手術(shù)難度大，不易吸凈。

3.2 人流不全的防治

預(yù)防人流不全應(yīng)從多個環(huán)節(jié)考慮，要保持高度的警惕性和責任心，在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗提高操作技能，一定要規(guī)范操作。術(shù)前要仔細檢查子宮的形狀、大小及位置;充分利用B超，列為術(shù)前常規(guī)檢查;有不良孕產(chǎn)史的要警惕子宮畸形，了解胚囊的位置。術(shù)中仔細探測宮腔有助于發(fā)現(xiàn)子宮畸形;子宮過度傾屈者，應(yīng)予糾正，用雙手復(fù)位法或?qū)m頸牽引法以減少宮頸屈度，及改變手術(shù)者坐姿來糾正和適應(yīng)子宮位置，使手術(shù)順利;術(shù)畢仔細檢查吸出物有無絨毛，若未見絨毛，要將組織送病理檢查，同時動態(tài)監(jiān)測血β-HCG及B超，若有異常應(yīng)及時處理。人流不全是早孕行負壓吸引術(shù)常見的并發(fā)癥之一，也是臨床上較難處理的問題，常常需要采取清宮術(shù)治療。而清宮術(shù)給患者帶來痛苦的同時，也增加了術(shù)后感染、空刮等并發(fā)癥，多次清宮容易引起繼發(fā)感染和宮頸粘連等。米非司酮為受體水平的抗孕酮藥物，主要作用于子宮內(nèi)膜孕酮受體，目前國內(nèi)外有報道采用米非司酮治療人流不全與刮宮相比，治療效果相似［8］。本院自2008年開始，對所有人流不全仔細分析了原因，進行分類處理，即根據(jù)B超報告“混合性光團”最大徑線＞2 cm，或最大徑線＜2 cm，且血清β-HCG＞500 μg/ml，則行B超引導(dǎo)下清宮術(shù);若B超報告“混合性光團”最大徑線＜2 cm，且血清β-HCG＜500 μg/ml可保守治療，給予藥物米非司酮25 mg BID，連續(xù)6天。此方法避免了不必要的清宮術(shù)，減少患者的痛苦，又使不全流產(chǎn)的藥物治療達到最好的療效，最大程度上降低了保守治療后再次行清宮術(shù)的機率，值得推廣和進一步研究探討。

［1］ 王海云，帥 文，陳翠琴，等.口服米非司酮預(yù)防早孕人流不全的臨床研究［J］.生殖與避孕，2007，27(10):684-686.

［2］ 楊文靜，張秀枝.人工流產(chǎn)術(shù)幾種并發(fā)癥的原因診斷及預(yù)防處理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5(4):26-27.

［3］ 王 煥，楊越波，曾海濤.安宮黃體酮治療早孕人流不全的療效觀察［J］.甘肅醫(yī)藥，2012，31(4):250-251.

［4］ 劉欣燕，范光升.80例人流不全或漏吸病例分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2003，31(5):32.

［5］ 劉興會.剖宮產(chǎn)后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):263-264.

［6］ 徐雨婷，章 蓉，袁 盈.人流不全32例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(29):4581-4582.

［7］ 王洪菊，王道清.早孕合并子宮肌瘤216例人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥及處理［J］.中國計劃生育雜志，2005，13(2):119-120.

［8］ 任 虹，李 華.米非司酮預(yù)防人流不全的臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(12):70-71.