張仲子 熊鷹 趙烽 張武 任云峰

手術(shù)治療是肱骨多節(jié)段骨折的首選治療方案，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式包括鋼板螺釘內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，髓內(nèi)釘屬于軸心固定，在生物學(xué)及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥少等方面較鋼板固定有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于髓內(nèi)釘扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度較弱，不能提供較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)性能[1-2]。因此，鎖定鋼板技術(shù)逐漸成為肱骨多節(jié)段骨折的首選方式[3-4]。近年來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在肱骨骨折上的應(yīng)用逐漸增多。MIPO固定時(shí)LCP作為一個(gè)彈性固定的內(nèi)支架，可以避免對(duì)骨膜的直接壓迫，保護(hù)了骨折局部的生物學(xué)環(huán)境，從而有利于骨折的愈合[4-5]。但由于鎖定鋼板螺釘與鋼板位置、角度固定，術(shù)中應(yīng)用靈活性差，且鋼板經(jīng)皮植入使橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增高。在2010年4月-2013年1月期間，本科使用一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年4月-2013年1月采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，其中男9例，女4例；年齡17~68歲，平均40.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷6例，墜落傷5例，摔傷2例。骨折按AO分型均為C型。所有患者均為閉合性骨折，手術(shù)至損傷時(shí)間為2~10 d，平均為4.5 d。所有患者術(shù)前均攝肱骨全長(zhǎng)正、側(cè)位X線片。

圖1 新型內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)注：a雙棒連接塊；b單棒連接塊；c掛鉤型連接塊；d連接棒；e固定螺釘；f橋接組合式固定系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)

1.2 新型內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 新型內(nèi)固定系統(tǒng)由本院熊鷹等[6]教授設(shè)計(jì)，命名為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)。按棒的直徑分為2.5、3.0、4.0、5.0和6.0五個(gè)規(guī)格。連接塊內(nèi)部設(shè)有平行于連接塊平面的連接勾，與連接棒滑動(dòng)匹配；垂直于連接塊主平面設(shè)有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉；普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔匹配，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上，見(jiàn)圖1。本組采用的連接棒是3.0和4.0的規(guī)格。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢麻醉，患者取仰臥位。選擇外側(cè)入路：保持上臂外展60度，前臂外旋位，近端切口位于肩峰下方，縱向劈開(kāi)三角肌，顯露大結(jié)節(jié)，在三角肌下潛行分離。在肱骨中下段前外側(cè)作有限切開(kāi)找到肱二頭肌與肱肌間隙，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露橈神經(jīng)，予以保護(hù)，顯露肱骨骨折斷端。遠(yuǎn)端根據(jù)橋接系統(tǒng)位置作切口，一般長(zhǎng)3~4 cm，鈍性分離肱橈肌直至骨面，可不必游離橈神經(jīng)，僅需保證連接棒緊近骨面。從肱骨大結(jié)節(jié)處沿隧道插入預(yù)彎的橋接系統(tǒng)連接棒，連接塊在連接棒上的位置在插入連接棒前預(yù)置。在肱骨近端安裝鉆頭導(dǎo)向裝置，透視下間接復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位肱骨近端骨折，先固定近端，調(diào)整遠(yuǎn)端橋接系統(tǒng)位置，直視下保護(hù)橈神經(jīng)，復(fù)位肱骨干中段骨折，調(diào)整連接塊位置，確定骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，螺釘固定中段骨塊和肱骨遠(yuǎn)端，骨折斷端間可進(jìn)行加壓。近遠(yuǎn)端各采用3~4枚螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后無(wú)需輔助固定，術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行肩部及肘部的肌肉收縮鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的鐘擺及肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。每月門(mén)診復(fù)查一次直至骨折愈合，骨折愈合后3~6個(gè)月復(fù)查一次。根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況，決定完全持重時(shí)間。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分及肘關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

本組13例患者，手術(shù)時(shí)間55~180 min，平均90 min；術(shù)中出血量80~500 mL，平均200 mL。13例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12~36個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間8~16周，平均12.5周。并發(fā)癥：所有患者均未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、拔釘及斷釘。術(shù)后3個(gè)月肢體功能評(píng)價(jià)：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率為100%。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照肘關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)11例，良1例，中1例，優(yōu)良率92.3%，典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例注：男性患者，58歲，摔傷致右肱骨多節(jié)段骨折，骨折AO分型C型。a術(shù)前X線片；b術(shù)后X線片；c術(shù)后1年X線片：示骨折愈合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，骨質(zhì)無(wú)疏松

3 討論

3.1 內(nèi)固定方法選擇及橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 鋼板和髓內(nèi)釘固定是肱骨干骨折內(nèi)固定的主流，對(duì)于簡(jiǎn)單或粉碎肱骨干骨折，鋼板和髓內(nèi)釘均獲得了良好的臨床效果。雖然髓內(nèi)釘可減少骨折周?chē)浗M織的剝離，有效保護(hù)骨折斷端的血供，利于骨折愈合，但由于扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度較弱，決定了其在肱骨干骨折治療中不能提供較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)性能[1-2]，而穩(wěn)定性是肱骨骨折的另一重要因素。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，肱骨干骨折鋼板固定術(shù)后骨不愈合率為4%，髓內(nèi)釘為10%。且對(duì)于肱骨干合并大結(jié)節(jié)骨折或肱骨髁骨折髓內(nèi)釘是無(wú)法固定的，只能選用鋼板固定。因此，對(duì)于粉碎骨折，鋼板螺釘系統(tǒng)應(yīng)用越來(lái)越受到重視。隨著MIPO技術(shù)的推廣，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于肱骨干骨折的報(bào)道越來(lái)越多。LCP由于其特殊的設(shè)計(jì)，術(shù)中不需要廣泛剝離骨膜而達(dá)到解剖復(fù)位，不需要塑形，鋼板置于肌肉和骨膜之間，對(duì)骨膜無(wú)壓迫，利于骨膜血液灌注，有效保護(hù)血運(yùn)，利于骨折愈合。LCP對(duì)骨質(zhì)較差或干骺端骨折同樣固定可靠，螺釘松動(dòng)的發(fā)生率更低[8-10]。但對(duì)于合并近端骨折的復(fù)雜肱骨骨折，LCP固定有一定的局限性，鋼板復(fù)位作用有限，且鋼板放置過(guò)高或過(guò)低，均會(huì)影響關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。

筆者設(shè)計(jì)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，采取組合方式，形成一種鎖定型內(nèi)固定支架，除了具備LCP的所有優(yōu)點(diǎn)外，還具備以下優(yōu)勢(shì)：（1）連接棒長(zhǎng)度可術(shù)中根據(jù)固定需要即時(shí)截取，減少了鋼板系統(tǒng)規(guī)格的限制。（2）對(duì)于牽引復(fù)位欠佳或難以復(fù)位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端，然后利用連接塊在棒上的滑動(dòng)，通過(guò)撐開(kāi)復(fù)位骨折，然后鎖緊螺釘進(jìn)行固定，使骨折的復(fù)位與固定順利進(jìn)行。（3）連接塊可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作簡(jiǎn)便靈活。連接塊可繞棒旋轉(zhuǎn)，使鎖定螺釘方向靈活[6]。（4）單棒型連接塊及掛鉤型連接塊的使用，有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，增加固定的穩(wěn)定性。（5）對(duì)于節(jié)段骨折，各骨折斷端可實(shí)施加壓，提高固定的穩(wěn)定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合。（6）可應(yīng)用于肱骨所有節(jié)段的粉碎骨折，適應(yīng)證廣。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) 雖然經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)可以最大限度保護(hù)骨折端和骨折塊的血運(yùn)，對(duì)于肱骨干骨折，一味追求皮膚小切口，會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，通過(guò)皮下隧道操作時(shí)易導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷[11]。對(duì)于肱骨多節(jié)段骨折，固定時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折情況采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用經(jīng)皮固定，此時(shí)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)盡量置于肱骨前側(cè)，術(shù)中前臂外旋，使橈神經(jīng)位于外側(cè)，避免損傷橈神經(jīng)。對(duì)于肱骨干骨折合并肱骨近端或遠(yuǎn)端骨折時(shí)，內(nèi)固定物一般放置于肱骨外側(cè)，筆者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)于中、遠(yuǎn)端輔助切口，牽開(kāi)肱肌，顯露橈神經(jīng)，直視下保護(hù)神經(jīng)更為安全，但注意向外側(cè)分離、牽開(kāi)肱肌外側(cè)部及肱二頭肌時(shí)動(dòng)作要輕柔。本組13例均于骨折斷端有限切開(kāi)，直視下保護(hù)橈神經(jīng)，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

對(duì)于肱骨干中段骨折塊粉碎者，術(shù)中建議采用彈性固定，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，只要恢復(fù)軸線、長(zhǎng)度，校正旋轉(zhuǎn)移位，利用軟組織鉸鏈復(fù)位。對(duì)于較大的碎骨塊，可于骨塊附近附加連接塊固定，利于骨折塊位置的維持，提高固定的穩(wěn)定性，但應(yīng)注意骨折塊血供的保護(hù)，避免軟組織過(guò)度剝離。對(duì)于中段骨折塊完整者，可充分利用橋接系統(tǒng)連接塊可隨連接棒滑動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓操作，使骨折斷端達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。對(duì)于肱骨多節(jié)段骨折，應(yīng)靈活應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)，避免絕對(duì)的彈性固定或堅(jiān)強(qiáng)固定，根據(jù)骨折斷端不同的情況，結(jié)合彈性固定與堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，使骨折固定更合理，不僅利于骨折愈合，更利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。本組13例患者術(shù)后未使用任何輔助固定裝置，術(shù)后即開(kāi)始進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，隨訪無(wú)一例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、復(fù)位丟失，無(wú)延遲愈合或不愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型的髓外內(nèi)固定裝置，應(yīng)用于肱骨多節(jié)段骨折具有操作靈活、固定效果可靠、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，理論上較LCP更具優(yōu)勢(shì)，早期臨床應(yīng)用取得了良好的效果，但由于應(yīng)用病例數(shù)量小，其遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥及理論上的優(yōu)勢(shì)，尚需長(zhǎng)期臨床觀察和對(duì)比性實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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