葛鵬程，黨大勝，任天舒，史國兵

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110840)

老年原發(fā)性高血壓患者常并發(fā)冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)和腎功能不全，其病情復(fù)雜，用藥種類繁多。臨床藥師在實踐中積極配合臨床醫(yī)師參與治療，提供藥學(xué)服務(wù)和用藥指導(dǎo)，減少了臨床潛在不良反應(yīng)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 病例概況

患者，男，91歲。既往原發(fā)性高血壓、腎功能不全病史30余年，血壓最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦梗死病史10年，遺留左側(cè)肢體活動受限，因“間斷性胸悶、氣短1周加重6 h”入院?；颊哂?0 d無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，伴有急促喘息，每次持續(xù)5～6 min，舌下含服速效救心丸后急促喘息緩解，隨后胸悶、氣短癥狀加重，反復(fù)發(fā)作5次，隧來我院。

體檢:血壓128/80 mmHg，脈搏70次·min-1，呼吸19次·min-1，血氧飽和度97%，半臥體位，口唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，輔助檢查:心電圖提示心律失常(心房纖顫);實驗室檢查:白細胞6.6×109·L-1，中性粒細胞比例0.579，尿素氮 13.31 mmol·L-1，肌酐 197 μmol·L-1，其他結(jié)果無異常。

入院診斷:①冠心病，急性冠脈綜合征，心功能Ⅱ～Ⅲ級;②腎功能不全;③高血壓3級;④腦梗死后遺癥;⑤心律失常(心房纖顫)。

患者入院后積極給予抗凝、抗血小板、改善微循環(huán)和心功能、控制血壓等治療。住院期間患者出現(xiàn)肺內(nèi)感染，給予抗感染藥物對癥治療;出現(xiàn)白細胞過低，通過調(diào)整抗菌藥物白細胞指標明顯好轉(zhuǎn)，同時感染得到控制;血壓一直控制不佳，波動在(110/60)～(160/100)mmHg之間，通過多次調(diào)整抗高血壓藥物后患者血壓逐漸趨于穩(wěn)定;入院第4天，患者腎功能進行性下降，通過調(diào)整抗高血壓藥物減少對腎臟的損傷，之后患者腎功能平穩(wěn)，血壓控制良好;在感染及腎功能平穩(wěn)狀態(tài)下，于入院第25天行冠脈造影手術(shù)，提示右冠脈中遠段80%狹窄，于右冠脈中遠段直接植入XienceV 3.5 mm×28.0 mm支架1枚，手術(shù)順利。病情好轉(zhuǎn)后，于入院后第30天順利出院。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護

2.1 藥學(xué)監(jiān)護點1:抗高血壓分析 患者既往高血壓病史30余年，血壓最高180/110 mmHg，既往使用美托洛爾片及咪達普利片聯(lián)合抗高血壓治療，但患者入院后心絞痛頻繁發(fā)作，同時加用擴血管藥物硝酸異山梨酯注射液控制和減少心絞痛的發(fā)作;美托洛爾可有效控制心率，減少心肌耗氧量;咪達普利可降低蛋白尿，延緩心室重構(gòu)，因此可延緩和降低心血管事件的風(fēng)險［1］，這種聯(lián)用方案在抗高血壓指南中是不常規(guī)推薦的，但對于冠心病并發(fā)腎功能不全的高齡患者，目前降壓方案是合適的?；颊咴谌朐旱?天時，血壓110/66 mmHg，偏低，同時出現(xiàn)呼吸困難。分析患者病情，考慮到目前使用美托洛爾、咪達普利以及硝酸異山梨酯注射液3種藥物聯(lián)合降壓可能導(dǎo)致患者的血壓過低。比索洛爾相比美托洛爾對心肌β1受體具有更高的選擇性，可減少對于支氣管的收縮作用，改善患者通氣功能，同時比索洛爾的降壓效果較強，使用時應(yīng)從小劑量開始。因此綜合分析臨床藥師提醒醫(yī)師應(yīng)控制硝酸異山梨酯注射液的輸入量，同時將美托洛爾片改為比索洛爾片，將比索洛爾劑量減半為1.25 mg，qd。入院第4天，患者血肌酐最高227 μmol·L-1，考慮可能與服用血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)咪達普利導(dǎo)致腎損害有關(guān)。機體在正常腎功能情況下，ACEI類藥物可抑制腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(tǒng)，有良好的降壓效果，對腎臟及心肌有保護作用;但在腎功能不全的情況下，ACEI類藥物可使藥物蓄積，腎功能嚴重惡化，造成急性腎衰竭［2］。鈣通道阻滯類藥物對老年人腎功能影響較小，可緩解冠脈痙攣，同時可控制患者心絞痛頻繁發(fā)作，苯磺酸氨氯地平片降壓效果較為平緩，持續(xù)用藥后7～8 d達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，為了維持血壓平穩(wěn)同時減少對腎功能的損害，因此建議可將咪達普利片改為苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，qd，同時密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能的變化。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護點2:抗菌藥物分析 患者入院第2天，體溫最高39.8℃，呼吸科會診考慮為肺內(nèi)感染，給予莫西沙星氯化鈉注射液250 mL，qd，對癥治療后感染得到控制，但入院第6天，患者白細胞進行性下降至4.0×109·L-1(入院時 10.1×109·L-1)，考慮可能與莫西沙星致白細胞減少不良反應(yīng)相關(guān)［3］，尤其對于高齡老年患者，莫西沙星對于神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)有潛在的不良反應(yīng)［4］，與之比較，頭孢菌素類抗菌藥物更安全;很多實驗證明革蘭陰性菌釋放出的內(nèi)毒素是造成敗血癥的真正原因，臨床上由于取樣、送檢等人為操作也存在一定的假陽性率，但該患者連續(xù)兩次內(nèi)毒素檢測值分別為1 138，1 080 pg·mL-1，考慮革蘭陰性菌感染可能性大;頭孢曲松可覆蓋常見革蘭陰性菌，且半衰期較長，約為8 h，一天給藥一次，對高齡患者依從性較好，且經(jīng)肝腎雙通道代謝，對患者腎臟負擔(dān)較小。與醫(yī)師討論后，醫(yī)師認為莫西沙星可能存在潛在風(fēng)險，在感染控制情況下可適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。之后患者白細胞有所恢復(fù)，在入院12 d，根據(jù)CT結(jié)果提示患者雙肺炎癥伴陳舊性結(jié)核，考慮肺內(nèi)炎癥較重，升階梯治療，同時根據(jù)肌酐清除率將抗菌藥物調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，bid，之后病情好轉(zhuǎn)。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護點3:經(jīng)皮冠狀動脈介入前后藥學(xué)監(jiān)護

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的廣泛應(yīng)用，造影劑的廣泛應(yīng)用使得造影劑腎病的發(fā)病率逐漸增高，尤其對于腎功能不全的老年患者是發(fā)生的高危人群，但90%的造影劑腎病都是可以避免的。此患者根據(jù)危險因素評分積分20分，造影劑腎病的風(fēng)險約為57.3%，因此應(yīng)將一些對腎臟有損傷的風(fēng)險降到最低。水溶性碘造影劑以藥物原形從腎臟排泄，是引起急性腎損傷的主要原因，造影劑的選擇及劑量也是獨立的危險因素。離子型單體、非離子型單體及非離子型單體二聚體這3種比較，以碘克沙醇為代表的非離子型單體二聚體安全性較高，腎臟毒性最小，因此建議醫(yī)師注意患者充分的水化治療及選擇較為安全的碘克沙醇作為造影劑，同時減少造影劑的用量，且避免使用可增加造影劑腎病發(fā)生危險性的藥物?；颊呓?jīng)充分水化治療，造影劑碘克沙醇僅用40 mL，順利完成經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)，手術(shù)后建議患者多飲水，一般在1 000～1 500 mL，使造影劑快速排出體外，強化手術(shù)后水化治療，減少對腎臟的損傷。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護點4:患者用藥教育 由于患者支架手術(shù)后存在高血壓多年，需每天服用阿司匹林腸溶片100 mg，硫酸氫氯吡格雷75 mg，苯磺酸氨氯地平2.5 mg，比索洛爾1.25 mg，藥物療程較長，種類較多，故藥師加強了患者的依從性的教育，強調(diào)規(guī)律服藥的重要性。交代患者多種藥物不要同時服用，最好間隔0.5 h以上;同時阿司匹林腸溶片一般在飯后服用，不要嚼碎或研磨，平時注意血壓監(jiān)測，如出現(xiàn)黑便或胃部不適及時隨診。

3 討論

對于腎功能不全的老年患者，用藥時應(yīng)根據(jù)藥物的代謝途徑、清除速率及時調(diào)整用藥方案。本患者有高血壓病史，且入院后血壓控制不平穩(wěn)，同時出現(xiàn)腎功能惡化，根據(jù)《高血壓防治指南2010版》降壓藥物應(yīng)用基本原則為小劑量、盡量長效制劑、聯(lián)合用藥、個體化。對于有腎損害出現(xiàn)蛋白尿的患者，在能夠耐受的情況下，血壓降至130/80 mmHg以下，必要時可聯(lián)用2或3種降壓藥物，其中包括一種腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(tǒng)阻滯藥。但后來由于患者出現(xiàn)腎功能下降等不耐受的情況，因此選擇對靶器官影響較小的長效制劑苯磺酸氨氯地平及比索洛爾，且從小劑量開始，達到降壓平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥方便及較好的依從性。對于冠心病并發(fā)腎功能不全的老年患者總結(jié)以下藥學(xué)監(jiān)護方案:①密切監(jiān)測患者血壓的變化，尤其在多藥聯(lián)用的時候，警惕低血壓的發(fā)生，注意擴血管藥物的滴速和滴入量，同時減少使用有腎損害的降壓藥物。②老年患者體質(zhì)較弱，容易出現(xiàn)感染，在抗菌藥物的使用上提示醫(yī)師盡量選擇相對安全的雙通道代謝的頭孢菌素類抗菌藥物，減少腎臟的損傷，同時監(jiān)測患者是否出現(xiàn)過敏、胃腸道等常見不良反應(yīng)。③密切監(jiān)測患者腎功能的變化，提醒醫(yī)師盡可能選擇非離子型的造影劑，同時注意造影劑的用量及適當(dāng)?shù)乃委?。在?jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)前后應(yīng)避免一切對腎臟有損傷的藥物，包括非甾體抗炎藥、免疫抑制藥、氨基苷類等，尤其提醒醫(yī)師注意臨床常常容易被忽視的利尿藥和二甲雙胍［5］。④對于多基礎(chǔ)疾病的高齡患者，應(yīng)根據(jù)其臨床狀態(tài)及檢測指標個體化調(diào)整藥物的劑量，老年人體內(nèi)的水分和體質(zhì)量的比例隨年齡的增長而下降，使游離藥物濃度增加，且藥物代謝減慢，容易出現(xiàn)蓄積，使用藥物時應(yīng)從小劑量開始，因此密切監(jiān)測相關(guān)指標，提醒醫(yī)師及時調(diào)整劑量。在臨床治療過程中臨床藥師應(yīng)預(yù)防潛在不良反應(yīng)的發(fā)生，對患者進行個體化用藥監(jiān)護，保證患者用藥的安全性及有效性，為臨床合理用藥提供有效的幫助。

［1］ 崔淯夏，楊水祥.ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10(4):5-8.

［2］ ARRIEH J，R SODEEK G.Clostridium diffieile causing acuet renal failure:case presentation and review ［J］.World Gastroenlerol，2005，11(10):1245-1247.

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［5］ 鄭華，屠燕，馬立勤.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的危險因素分析及防治策略探討［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31(7):1273-1276.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.038