吳曉穎 周學(xué)軍

乳腺導(dǎo)管造影影像質(zhì)量分析

吳曉穎 周學(xué)軍

乳頭溢液是乳腺疾病的常見(jiàn)癥狀之一，可由導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)良性及惡性腫瘤、感染或內(nèi)分泌失調(diào)所致。目前常用的檢查方法主要有乳腺導(dǎo)管造影、高頻彩色多普勒超聲、溢液涂片、纖維乳腺導(dǎo)管鏡等[1,2]。乳腺導(dǎo)管造影檢查是通過(guò)注入對(duì)比劑使乳腺導(dǎo)管充盈，從而顯示導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變范圍，是針對(duì)乳頭溢液最簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用的方法[3]。掌握和控制技術(shù)要點(diǎn)才可以確保造影成功[4]，影像質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響臨床診斷和治療。本文回顧性分析50例數(shù)字化X線（DR）乳腺導(dǎo)管造影的影像，在分析影響乳腺導(dǎo)管造影影像質(zhì)量因素的基礎(chǔ)上，提出改善影像質(zhì)量的有效措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集南通大學(xué)附屬醫(yī)院2011-01～2013-07接受乳腺導(dǎo)管造影檢查的50例患者，均為女性；年齡21～80歲，平均（48.42±14.56）歲。單側(cè)乳頭溢液48例，其中左側(cè)26例，右側(cè)22例；雙側(cè)乳頭溢液2例。血性溢液42例，黃色溢液8例。50例受檢者中，去除因插管原因?qū)е聦?dǎo)管不能顯影的2例，將其余48例隨機(jī)分為兩組：A組30例行常規(guī)攝取頭尾（CC）位和內(nèi)外斜（MLO）位檢查；B組18例除行常規(guī)體位外加攝內(nèi)外側(cè)（ML）位檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Senographe 2000D乳腺鉬靶機(jī)及其輔助設(shè)備，Kodak DV6800打印機(jī)，穿刺針采用5號(hào)或5.5號(hào)輸液針，將針頭磨平，邊緣打磨光滑，常規(guī)消毒浸泡，5 ml注射器，對(duì)比劑為320 mgI/ml碘佛醇。操作方法：造影檢查前向患者說(shuō)明造影檢查的操作步驟、術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的各種狀況及注意事項(xiàng)。患者取仰臥位，患側(cè)乳房貼近檢查床邊。對(duì)患側(cè)乳頭及乳暈行常規(guī)消毒，輕柔觸壓患側(cè)乳暈周?chē)?，將溢液部分?jǐn)D出，確認(rèn)溢液導(dǎo)管開(kāi)口。將乳頭提起固定，緩緩捻入鈍頭針，有落空感后回抽針頭，確保進(jìn)針無(wú)誤后緩慢注入對(duì)比劑，進(jìn)針深度約1 cm左右，操作者感覺(jué)壓力增大同時(shí)患者感到脹痛時(shí)停止注射，一般注入對(duì)比劑0.5～ 3.0 ml。取出針尖，用細(xì)線扎緊乳頭，立即攝片。壓迫時(shí)壓力不宜過(guò)大，一般取4～5 N。

1.3 影像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名副主任醫(yī)師按照X線片影像構(gòu)成密度、對(duì)比度、銳利度、顆粒度及失真度進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照燕樹(shù)林等[5]關(guān)于乳腺影像質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)指標(biāo)：①密度的評(píng)價(jià)（6分）：在乳腺內(nèi)找到3個(gè)最大密度處，計(jì)算3個(gè)點(diǎn)的平均值。密度在1.20～1.59評(píng)為6分；1.11～1.19評(píng)為5分；1.00～1.10評(píng)為4分；0.80～0.99評(píng)為3分；0.60～0.79或1.60～2.49評(píng)為2分；0.59以下或2.50以上評(píng)為0分。②對(duì)比度的評(píng)價(jià)（14分），對(duì)比度主要反映對(duì)比劑在乳導(dǎo)管內(nèi)的充盈狀況及由此產(chǎn)生的乳導(dǎo)管內(nèi)外的對(duì)比度：顯示I～I(xiàn)V級(jí)乳導(dǎo)管的為14分；顯示I～I(xiàn)II級(jí)乳導(dǎo)管的為10分；顯示I～I(xiàn)I級(jí)乳導(dǎo)管的為8分；只能顯示I級(jí)乳導(dǎo)管的為2分；造影失敗的為0分。③銳利度的評(píng)價(jià)（8分），銳利度主要反映對(duì)比劑充盈乳導(dǎo)管后乳導(dǎo)管內(nèi)外的結(jié)構(gòu)是否能明確顯示?？衫脤?dǎo)管壁、導(dǎo)管內(nèi)病灶境界等是否清晰顯示進(jìn)行判斷。圖像銳利度非常好為8分；好為6分；稍差為2分；差為0分。④噪聲的評(píng)價(jià)（8分），噪聲主要反映影像的顆粒性，一些細(xì)微結(jié)構(gòu)在顆粒性不好的影像中難以辨認(rèn)。顆粒性非常好為8分；好為6分；稍差為2分；差為0分。⑤偽影的評(píng)價(jià)（4分），完全無(wú)偽影為4分；有少量偽影，但不影響診斷評(píng)為3分；影響診斷為1分。以上相關(guān)指標(biāo)總分為40分，35分以上為優(yōu)質(zhì)影像，25～35分為良好影像，其余的為質(zhì)量一般及以下的影像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組資料中的導(dǎo)管顯示數(shù)、病灶顯示例數(shù)、病灶定位例數(shù)采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 50例中，9例單純性導(dǎo)管擴(kuò)張癥，7例導(dǎo)管慢性炎癥伴擴(kuò)張，11例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，18例乳頭狀瘤病伴導(dǎo)管擴(kuò)張，4例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，1例導(dǎo)管癌。50例造影圖像中除2例因進(jìn)針受阻未能使導(dǎo)管顯影，其余48例全部成功，成功率為96%。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 50例受檢者中，30例采用常規(guī)CC位和MLO位，共獲得60幅X線影像，18例除常規(guī)體位外還加攝了ML位，共獲得54幅X線影像，2例插管原因?qū)е略煊笆〉囊嘈谐Ｒ?guī)體位，共4幅X線影像，合計(jì)118幅X線影像。其中優(yōu)質(zhì)影像86幅，良好影像24幅，影像質(zhì)量?jī)?yōu)良率為93%。質(zhì)量一般及以下的影像8幅，占7%。影響乳腺導(dǎo)管造影影像質(zhì)量的因素有術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、攝影技術(shù)是否恰當(dāng)、插管技術(shù)是否合適等，見(jiàn)圖1。

圖1 影響乳腺導(dǎo)管造影影像質(zhì)量的因素

2.3 對(duì)照比較 A、B組均采用了常規(guī)CC位和MLO位檢查，在導(dǎo)管顯示數(shù)、病灶顯示數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在病灶的定位診斷方面，由于B組加攝了ML位，使得病灶的定位診斷明顯改善（圖2）。在病灶定位數(shù)方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.7600, P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同攝影體位造影效果比較[n(%)]

圖2 女，56歲，左側(cè)乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤病伴導(dǎo)管擴(kuò)張。造影圖示I～I(xiàn)II級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)龃?，其?nèi)見(jiàn)多發(fā)串珠狀小圓形充盈缺損，最大約5.1 mm×2.3 mm，邊緣較清晰。CC位造影圖像示病灶位于乳頭后方稍偏內(nèi)側(cè)（箭，A）；MLO位造影圖像示病灶位于左乳偏下方（B）；ML位造影圖像示病灶位于左乳下方象限內(nèi)（C）

3 討論

優(yōu)質(zhì)X線影像是指攝影位置正確，具有標(biāo)準(zhǔn)的黑化度（密度）、適當(dāng)?shù)膶?duì)比度（反差）、良好的清晰度、顆粒度和微小的失真度的影像，能夠滿(mǎn)足日常閱片的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，視覺(jué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以診斷學(xué)為主[6]。影響乳腺導(dǎo)管造影影像質(zhì)量的因素有以下幾個(gè)方面。

3.1 選擇正確的攝影位置 乳腺導(dǎo)管造影的常規(guī)體位是CC位和MLO位[7-9]，在病變的定位方面存在一定的局限性，尤其對(duì)于位于中央?yún)^(qū)以外的內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下象限的顯示不清晰，可能與這2個(gè)常規(guī)體位不能形成正交方向，即不在垂直的兩個(gè)軸向上有關(guān)。加攝ML位圖像可以很好地定位病灶。

3.2 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的密度 影響DR影像密度的主要因素包括照射量、管電壓、攝影距離、被照體厚度、密度等。在乳腺導(dǎo)管造影操作過(guò)程中對(duì)影像密度產(chǎn)生影響的因素主要有曝光參數(shù)、壓迫、攝影距離。曝光參數(shù)的調(diào)節(jié)一般均采用自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)，對(duì)于特殊類(lèi)型的乳腺組織，如腺體過(guò)薄，可采用手動(dòng)曝光調(diào)節(jié)線質(zhì)和線量；此外，對(duì)乳腺組織給予合適的壓迫可以使照片光學(xué)密度差異更接近乳腺中的微細(xì)衰減差，但壓迫力度的掌握較困難；一般采用常規(guī)距離，放大攝影時(shí)調(diào)節(jié)縮小攝影距離。

3.3 達(dá)到適當(dāng)?shù)膶?duì)比度 影響DR影像對(duì)比度的因素包括X線的質(zhì)和量、平板探測(cè)器的性能及被照體本身。乳腺導(dǎo)管造影檢查通過(guò)將對(duì)比劑注入乳腺導(dǎo)管，使原本無(wú)明顯對(duì)比的導(dǎo)管和周?chē)橄俳M織產(chǎn)生明顯對(duì)比，以觀察導(dǎo)管病變。因此，造影是否成功與引入對(duì)比劑的操作技巧有直接關(guān)系。在實(shí)際操作過(guò)程中要掌握好對(duì)比劑的劑量、進(jìn)針深度、注射壓力等。本組中2例因?qū)Ρ葎┳⑸鋭┝科?，部分?duì)比劑溢入間質(zhì)，對(duì)診斷產(chǎn)生干擾。選準(zhǔn)病變?nèi)榭资窃煊敖Y(jié)果符合診斷要求的關(guān)鍵[10]，應(yīng)選擇溢液量最大的導(dǎo)管為造影導(dǎo)管，每次造影原則上一側(cè)乳房?jī)H做一支乳腺導(dǎo)管，避免多支乳腺導(dǎo)管樹(shù)相互重疊遮蓋或造成偽影。

3.4 具有良好的銳利度，又稱(chēng)最小的模糊度 乳腺導(dǎo)管造影中可能遇到的模糊包括運(yùn)動(dòng)模糊、幾何學(xué)模糊，其中運(yùn)動(dòng)模糊最為常見(jiàn)。產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)模糊的原因主要是患者因精神緊張不自主地抖動(dòng)。欲避免運(yùn)動(dòng)模糊的產(chǎn)生，可以從兩方面入手：一方面在檢查前與受檢者進(jìn)行交流，消除其恐懼心理，以得到其全力配合，提高檢查的成功率[11]；另一方面，合理的乳腺壓迫可以通過(guò)減小乳腺厚度，使曝光時(shí)間更短和固定乳腺以避免運(yùn)動(dòng)模糊。壓迫器的壓力范圍一般為4～8 N[12,13]。本研究發(fā)現(xiàn)，為了防止過(guò)大的壓力使對(duì)比劑反流溢出，影響顯影效果，攝片時(shí)應(yīng)將壓力控制在4～5 N。影響幾何學(xué)模糊的因素主要有X線管焦點(diǎn)的尺寸、乳腺與影像接收器間的距離及X線管焦點(diǎn)與影像接收器間的距離。減少幾何學(xué)模糊的方法有：使被檢側(cè)乳腺盡可能貼近影像接收器，盡可能使用小焦點(diǎn)，盡可能采用較大的焦點(diǎn)-影像接收器距離。

3.5 具有良好的顆粒度 DR影像的顆粒度主要反映為照片斑點(diǎn)或噪聲，噪聲可以降低對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)的辨別能力。在乳腺導(dǎo)管造影中，噪聲產(chǎn)生的主要原因是量子斑點(diǎn)。在影像閱片中對(duì)噪聲的基本要求是不影響診斷工作。

3.6 具有微小的失真度 影像變形的程度總稱(chēng)為失真度。DR影像發(fā)生的影像變形主要包括放大變形、位置變形、形狀變形。對(duì)于放大變形的控制主要取決于中心線、被照體、探測(cè)器三者的位置關(guān)系。在乳腺導(dǎo)管造影中防止影像變形的方法有：①使被檢側(cè)乳腺組織充分展開(kāi)、貼近并平行于下方的影像接收器；②中心線應(yīng)垂直通過(guò)被檢乳腺組織。

此外，在乳腺導(dǎo)管造影影像中還存在其他偽影的影響。如對(duì)比劑外溢后未及時(shí)擦拭產(chǎn)生的偽影，胸壁及鄰近軟組織未充分拉開(kāi)形成的高密度偽影，這些均可以通過(guò)加強(qiáng)操作的規(guī)范化訓(xùn)練得以避免。

總之，乳腺導(dǎo)管造影可以準(zhǔn)確、客觀地反映乳導(dǎo)管病變的形態(tài)、位置及范圍，對(duì)外科治療有一定的指導(dǎo)意義[14]。影像診斷的正確性很大程度上取決于影像質(zhì)量，形成影像的每一個(gè)環(huán)節(jié)均存在導(dǎo)致影像質(zhì)量下降的因素，并可能丟失重要的診斷信息。因此，影像技術(shù)人員應(yīng)深入了解乳腺DR設(shè)備的功能，綜合考慮各種影響因素，掌握乳腺導(dǎo)管造影的規(guī)范化操作，即到位的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的插管技術(shù)、合格的攝影技術(shù)等，并做好全程質(zhì)量控制，以獲得優(yōu)質(zhì)的造影影像，為臨床提供高質(zhì)量的影像資料。

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乳腺腫瘤；乳房X線攝影術(shù)；造影劑；圖像質(zhì)量

2013-10-10 【修回日期】2014-03-12

（責(zé)任編輯 唐 潔）

R816.4

南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 江蘇南通 226001

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10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.004