宋彥麗，劉改芬，潘岳松，張潤華，蔡金樂，謝學勤，王伊龍，趙性泉，王擁軍

2006年召開的卒中管理共識會議達成了關于歐洲卒中管理策略的第2個赫爾辛堡（Helsingborg）公告[1]，該公告定義了卒中管理的5個主要方面：卒中服務的機構、急性卒中的管理、預防、復發(fā)以及卒中結局和質(zhì)量的評估。為了解這些管理目標是否切實可行，必須建立完善的評估系統(tǒng)，包括以下內(nèi)容：結構評估（如卒中醫(yī)療服務的實用性）、過程評估（如在卒中單元治療的比例、接受溶栓治療的比例、接受足夠二級預防藥物的比例）、結局評估（如病死率和發(fā)病3個月后患者居留的地方）、宏觀水平的卒中預防和管理評估（如人群發(fā)病率和患病率）。目前很多國家已經(jīng)建立了國家卒中數(shù)據(jù)庫[2-4]，卒中數(shù)據(jù)庫的建立主要有3個目的：為科學研究收集信息，為制訂醫(yī)療保健計劃提供流行病學數(shù)據(jù)，為評估和改進醫(yī)療質(zhì)量提供反饋信息。

為了響應此次會議的號召，芬蘭建立了一個綜合的、全國的卒中數(shù)據(jù)庫（PERFormance，Eあectiveness，and Costs of Treatment Episodes in Stroke，PERFECT），包括卒中患者的醫(yī)療結構、過程、結局和費用信息，以達到了解卒中治療的績效、效益和成本研究的目的[5]。

1 數(shù)據(jù)庫的建立

PER FECT數(shù)據(jù)庫收集了1999年1月1日～2007年12月31日首次發(fā)作的卒中患者，并且每個患者都隨訪到2008年12月31日。該數(shù)據(jù)庫是通過患者個體水平的多中心的、國家的、行政注冊數(shù)據(jù)庫之間的鏈接建立起來的。鑒于無需接觸患者、數(shù)據(jù)匿名、研究者無法識別信息所對應的患者等原因，該數(shù)據(jù)庫不需要得到芬蘭立法機構倫理委員會的批準，不需要知情同意書。該數(shù)據(jù)庫利用國家出院登記（National Hospital Discharge Register，HDR），通過國際疾病分類（The Ⅰnternational Classif i cation of Diseases，ⅠCD-10）編碼來選擇腦血管患者。ⅠCD-10編碼為G45（短暫性腦缺血發(fā)作綜合征）、Ⅰ60（蛛網(wǎng)膜下腔出血）、Ⅰ61（腦出血）、Ⅰ63（腦梗死）和Ⅰ62、Ⅰ64～Ⅰ68（其他腦血管?。⒈惶崛〕鰜恚膊【幋a為ⅠCD-10G46的患者將根據(jù)病因亞型分類（ⅠCD-10 Ⅰ60～Ⅰ67；如G46*Ⅰ63.4等同于腦梗死）。國家出院登記由政府來支持，包括了芬蘭所有公立、私立醫(yī)院和醫(yī)療機構的住院治療的患者。只有首次發(fā)病的卒中患者包括在數(shù)據(jù)庫中，1987年1月1日以前診斷為卒中的患者不包括在內(nèi)，完全在門診治療的患者也沒有包括在內(nèi)。卒中患者的首次住院和隨后的在其他醫(yī)院的一系列住院治療合并成一個事件，它能夠顯示每一例患者的卒中住院治療的總鏈。身份證號是識別芬蘭居民的唯一標志，并在所有的政府登記中統(tǒng)一使用。每個患者的數(shù)據(jù)是通過身份證號碼實現(xiàn)HDR、國家處方藥品登記（National Register of Prescribed Medicines）（由社會保險機構保存）和國家死因登記（National Register of Causes of Death）（由芬蘭數(shù)據(jù)統(tǒng)計局保存）這3個數(shù)據(jù)庫之間的橫向鏈接（圖1）?；颊呔幼〉牡胤胶托问?、住院治療及其病因、門診看病、購買的藥物和相關費用的記錄都建立在日常工作的基礎上，從卒中發(fā)病1年前開始直到患者死亡?；颊卟l(fā)癥的詳細信息是通過多個交叉的數(shù)據(jù)庫來源獲得：追溯到1987年的出院登記；國家社會保險機構為長期存在的慢性病進行報銷的數(shù)據(jù)和卒中發(fā)病前1年的藥物購買信息。

2003年，國家審計局對急性卒中治療的設施和程序進行了審查，對每年有超過20例卒中患者的醫(yī)院進行了參觀，較小的醫(yī)院和機構通過郵寄問卷或電話隨訪來進行評估，應答率在96%以上。在2006年執(zhí)行了第2次審計。通過這些審查，所有滿足卒中聯(lián)盟標準的醫(yī)院被作為初級或者綜合卒中單元。

該數(shù)據(jù)庫記錄了患者每個治療階段的住院時間長短（急性住院、隨后的住院、在家護理、或長期的治療設備）以及到達初級或綜合卒中單元的比例。從卒中發(fā)病前后1年的處方藥物的購買可以得到卒中二級預防的藥物干預信息。在HDR中，急性治療和二級預防的程序都有編碼，包括溶栓治療，但沒有住院期間藥物使用的編碼程序。直接的醫(yī)療花費是在個體水平分析的。該數(shù)據(jù)庫包括了4個臨床結局指標：病死率、卒中復發(fā)、院內(nèi)治療的需要和卒中后在家的時間。卒中復發(fā)定義為診斷為急性卒中一次新的住院治療，包括通過急診入院并且持續(xù)時間大于3 d或者導致早期死亡。在第一次卒中住院期間的早期復發(fā)不能夠從登記中提取。結局事件每天都有記錄，并集中在28 d、90 d和1年的時候進行報道。

圖1 芬蘭PERFECT數(shù)據(jù)庫[1]注：PERFECT:芬蘭國家卒中數(shù)據(jù)庫；NON-STROKE：非卒中；ACUTE：急性；POST-ACUTE：急性期后；RECURRENCE:復發(fā)

該數(shù)據(jù)庫建立的另一個主要目的是為成本-效益評估提供基準指標（benchmark indicators）。每一個醫(yī)院都能夠與其他任何醫(yī)院或者它自己的不同年份，進行花費比較。因此，住院時間、花費和結局測量作為粗測和基線特征調(diào)整后的測量?；€特征的參數(shù)（年齡、性別、所有并發(fā)癥、他汀類或華法林使用和卒中發(fā)生的時間）用來評估個體的危險。在卒中發(fā)病前已經(jīng)住院治療的患者（卒中前連續(xù)住院治療90 d）、非芬蘭居民、阿蘭群島的居民和小于18歲的患者都從基準比較中排除了，但是包括在登記中。數(shù)據(jù)庫包括了1999年以來芬蘭的第一次卒中住院治療的患者，并可以獲得1年的隨訪信息。

2 數(shù)據(jù)庫的產(chǎn)出

通過對該數(shù)據(jù)庫進行分析，發(fā)現(xiàn)：1999-2007年共收集了94 316例卒中患者，每年首發(fā)的患者在10 225～10 763例。在這些患者中，8204例（79%）是缺血性卒中，1413例（14%）是腦出血，721例（7%）是蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性卒中患者的年齡更大，并且有較多的并發(fā)癥。卒中單元的數(shù)量從1999年的11個增加到了2006年的16個，其中5個滿足了綜合卒中單元的標準，7個滿足了初級卒中單元的標準。54%的患者能夠在卒中單元進行治療，這在腦出血患者中比例更高。卒中后1年有27%的患者死亡，13%的患者復發(fā)，急性期和長期的死亡率在腦出血中是較高的。到2007年，這些僅滿足了Helsingborg公告的一小部分。

芬蘭數(shù)據(jù)庫形成了一個綜合的有較高覆蓋率的國家卒中數(shù)據(jù)庫，這允許卒中治療的成本和效益的持續(xù)監(jiān)測。2011年Atte Meretoja等使用PERFECT數(shù)據(jù)庫，在全國范圍對卒中患者的個體水平的直接醫(yī)療花費進行了持續(xù)監(jiān)測，旨在評估卒中患者的直接花費情況[6]。該研究僅包括了直接的醫(yī)療花費，包括住院治療的花費、專家門診花費和門診藥物的花費。卒中以及其他的住院治療和專家門診的花費是通過標準的花費數(shù)據(jù)庫來評估的[7]。結果發(fā)現(xiàn)：2007年，缺血性卒中最初住院平均天數(shù)是6 d，四分位數(shù)間距是3～12 d，整個治療天數(shù)是11 d（5～34 d），包括急性期后的治療和康復治療。相對應的，腦出血（intracranial hemorrhage，ⅠCH）分別是7 d（3～14 d）和19 d（5～65 d），蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）分別是9 d（4～15 d）和14 d（6～37 d）。在缺血性卒中患者中，77%出院回家，44%在1年內(nèi)發(fā)生因任何原因的一次以上的再住院。相對應的ⅠCH分別是56%和36%，SAH分別是68%和37%。卒中后第一年花費（這些花費是由急性卒中發(fā)作的最初治療和隨后的康復治療所構成的）分別是（中位數(shù)，四分位數(shù)間距）：缺血性卒中：$29 580（15 480；7650～36 840），ⅠCH：$36 220（18 300；6130～50 510），SAH：$42 570（25 130；8510～54 070），其中缺血性卒中最低，SAH最高。在2007年的缺血性卒中患者中，長期在醫(yī)院治療的患者花費最高，而在卒中發(fā)病后死亡的患者花費是最低的。一些并發(fā)癥導致了較高的花費，然而在指定卒中單元接受溶栓治療或者頸動脈內(nèi)膜剝脫術對卒中后1年內(nèi)的總花費幾乎沒有影響。缺血性卒中第一年的復發(fā)率使卒中后1年的總花費增加了46%。卒中的花費隨著時間而平穩(wěn)的增長，變化最明顯的是SAH。通過研究可以得到2003年首次發(fā)作卒中患者的5年隨訪，也能得到這些患者的醫(yī)療使用情況和卒中前后的醫(yī)療花費。卒中前的年平均花費在缺血性卒中患者中最高（$8900），其次是ⅠCH和SAH（分別是$7600和$4200），而在存活者中，卒中后1年的花費中ⅠCH最高（$21 000）。隨著卒中存活者的增加，卒中患者的醫(yī)療花費也在增加。2008年，芬蘭卒中患者的直接醫(yī)療花費達到了16億美元。這些花費并不是由卒中直接導致的，而是由許多并存的并發(fā)癥導致的，尤其在老年人中更明顯。由于人群年齡結構的變化和存活者比例的增加，導致了芬蘭卒中治療的花費越來越高。

卒中急性期和急性期后的治療是有很大差別的。隨著近幾十年來卒中單元的引進，卒中單元治療成為大家關注的焦點[8]。很多研究都證明急性期卒中單元治療能夠改善卒中患者的結局和預后[8-9]。2007年在意大利人群中進行的觀察性隨訪研究[10]，顯示在卒中單元治療的急性卒中患者的死亡率和致殘率明顯低于在普通醫(yī)院治療的患者［優(yōu)勢比（odds ratio，OR）0.81，95%可信區(qū)間（conf i dence interval，CⅠ）0.72～0.91］，并且Scaletti等[11]發(fā)現(xiàn)卒中單元治療也能夠減少患者的經(jīng)濟花費。同時在歐洲、北美、亞洲人群中進行的meta分析也發(fā)現(xiàn)卒中單元能夠降低卒中后的死亡率（OR 0.79，95%CⅠ 0.73～0.86）以及1年的死亡率或不良結局的發(fā)生，并提高患者的獨立生活能力[12]。2010年Atte等[13]使用1999-2006年芬蘭卒中患者的數(shù)據(jù)進行了一個觀察性的登記研究，來探索卒中單元的治療能否給患者帶來良好的結局。結果顯示：卒中后的1年死亡率在綜合卒中單元是最低的（16.6%），在綜合性醫(yī)院是最高的（27.3%），并且卒中單元的治療在經(jīng)過混雜因素調(diào)整后仍然能產(chǎn)生較好的結果，這是由于卒中單元治療的患者能夠得到及時的積極的治療，如溶栓、動脈內(nèi)膜剝脫術等。基線特征調(diào)整后的1年死亡風險在綜合卒中單元是最低的，在綜合性醫(yī)院是最高的。在9年的隨訪中，卒中單元的治療降低了患者的死亡率，并使患者的中位生存時間提高了1年。這表明患者的結局與卒中的治療水平相關。2011年他們使用PERFECT數(shù)據(jù)庫來描述芬蘭卒中患者的治療和結局的變化趨勢，并分析了不同地區(qū)和治療者對卒中的影響，旨在為醫(yī)療決策者提供指導[14]。結果發(fā)現(xiàn)：缺血性卒中患者的住院天數(shù)在降低（OR 0.8%；

9 5%CⅠ －1.1%～－0.4%），而ⅠC H和S A H的住院天數(shù)在增加（分別為OR 1.6%，95%CⅠ 0.6%～2.5%；OR 1.5%，95%CⅠ 0.3%～2.7%）。卒中患者發(fā)病的中位年齡有輕度的增加且有統(tǒng)計學意義：缺血性卒中：從1999年的75歲（67～82）到2007年的76歲（66～83）；ⅠCH：從72歲（61～79）到72歲（61～81）；SAH：54歲（44～67）到58歲（49～69）。28 d和1年的死亡率進行比較，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中和ⅠCH患者28 d和1年的死亡率都在下降，而SAH患者28 d和1年的死亡率沒有明顯的變化；并且經(jīng)過調(diào)整后，1年存活率在缺血性卒中和ⅠCH中得到明顯的改善（OR 1.04，95%CⅠ 1.03～1.05；OR 1.03，95%CⅠ 1.01～1.05），而在SAH中沒有變化。COX模型分析顯示，1999-2007年的中位生存時間有所提高：缺血性卒中患者從5年8個月提高到7年5個月，ⅠCH患者3年4個月提高到4年5個月。從研究還發(fā)現(xiàn)，卒中的治療和結局在不同地區(qū)間的差異在逐漸縮小。與其他科室醫(yī)生治療相比，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的治療能提高缺血性卒中的1年存活率（OR 1.77；95%CⅠ 1.70～1.84），也能提高ⅠCH的1年存活率（OR 1.54；95%CⅠ 1.40～1.69）。類似的，神經(jīng)外科醫(yī)生治療能提高SAH的1年存活率（OR 2.66；95%CⅠ 2.25～3.16）。這表明，專業(yè)化的卒中的治療會改善卒中的預后和結局事件，這對指導卒中的管理有重要的意義。

該數(shù)據(jù)庫包括芬蘭大多數(shù)住院治療的卒中患者，不需要任何額外的數(shù)據(jù)收集或錄入，也不需要額外的勞動力。整個國家每年用于數(shù)據(jù)維護和管理的花費僅約4萬美元，而加拿大每年用于卒中登記的花費是100萬美元，大約是芬蘭的30倍，但僅覆蓋了1/5的人口[15]。與其他國家卒中數(shù)據(jù)庫相比，芬蘭數(shù)據(jù)庫包括了更多的醫(yī)院和機構，有更高的全國患者覆蓋率，提供了最完整的隨訪信息。

當然該數(shù)據(jù)庫也存在缺陷。第一，沒有記錄最重要的基準測試的結局預測和卒中發(fā)病的嚴重[16]程度。第二，沒有診斷工作小組、卒中單元床的利用、康復、除了溶栓治療外的其他住院治療的藥物信息的編碼。第三，該數(shù)據(jù)庫不是基于人群的，沒有包括院外的患者。然而，芬蘭的卒中住院率[17]達到了95%～98%，而且僅有一小部分年老的、已經(jīng)制度化的患者、院前死亡的患者和完全在門診治療的患者沒有包括在該數(shù)據(jù)庫內(nèi)。卒中亞型之間的編碼錯誤也可能存在，但是該方法診斷基于人群的卒中的靈敏度[17]達到85%～90%。第四，卒中復發(fā)大多發(fā)生在卒中后的早期，而且可能在最初的住院期間[18]發(fā)生。研究者沒有登記這些早期復發(fā)的患者。此外，卒中復發(fā)的編碼可能沒有首次卒中的編碼準確，因此在使用卒中復發(fā)的信息時要謹慎。第五，溶栓編碼在HDR中是缺乏的。這就需要接下來的工作中克服以上不足，尋找更合適的卒中醫(yī)療監(jiān)測體系，為卒中的醫(yī)療質(zhì)量提供更優(yōu)的管理方案。

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