詹 雪，周 寧

（北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 100035）

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)必要的治療措施。當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)正常后，指南推薦應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持[1]。但是，單獨(dú)的EN支持常常會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入不足[2]，能量負(fù)平衡與并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病情相對(duì)穩(wěn)定的患者中，早期開始EN也與胃腸不耐受和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有關(guān)。

薈萃分析結(jié)果顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)與EN相比不會(huì)增加死亡率[3]，但是開始腸外營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）的ICU指南明確指出，當(dāng)單獨(dú)EN支持治療不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，建議額外補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）支持治療。適宜的能量供給是合理營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，EN結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)的能量供給方法常?？梢砸馉I(yíng)養(yǎng)攝入過量，導(dǎo)致感染增加，代謝紊亂如高血糖、肝功能障礙及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。有研究表示，間接測(cè)熱法被認(rèn)為是確定能量供給的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是對(duì)病情復(fù)雜變化的危重患者[4]。本研究旨在探討對(duì)于達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量的患者，通過間接測(cè)熱法反復(fù)確定目標(biāo)能量，SPN支持治療是否有助于減少院內(nèi)感染發(fā)生率并改善臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年7月在本院ICU進(jìn)行治療的危重癥患者300例，經(jīng)過患者或患者家屬同意納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 3d并接受EN的成年患者，其EN提供的能量不超過目標(biāo)能量的60%，預(yù)期ICU住院日大于或等于8d，預(yù)期存活時(shí)間大于或等于10d，胃腸道有功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)接受腸外營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)存在胃腸功能障礙、腸梗阻、妊娠或以前參加過此研究并再次入ICU的患者。將300例危重癥患者分為干預(yù)組（n＝150）和對(duì)照組（n＝150），2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分、臨床特征方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在入ICU第1天均通過間接測(cè)熱法（開放式間接能量測(cè)定儀，DeltatracTMⅡ，芬蘭）計(jì)算目標(biāo)能量消耗值，蛋白質(zhì)按1.2g·kg-1·d-1補(bǔ)充。采用鼻胃管早期以EN輸注泵持續(xù)緩慢輸注營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)泵入速度為20～150 mL／h，體位為30°半臥位，當(dāng)胃殘余大于或等于150mL時(shí)給予促胃腸動(dòng)力藥。EN制劑根據(jù)患者病情選擇醫(yī)院常規(guī)制劑，能量含量為0.9～1.5kcal／mL。根據(jù)歐洲營(yíng)養(yǎng)指南推薦給予微量元素、礦物質(zhì)及維生素，不給予EN免疫增強(qiáng)制劑、谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

組別年齡（歲） 性別比例（男／女） 體質(zhì)量（kg） BMI（kg／m2） APACHEⅡ評(píng)分干預(yù)組（n＝150） 43.6±17.3 87／63 74.8±12.9 25.4±3.9 22±7對(duì)照組（n＝150） 44.1±16.8 79／71 77.3±15.3 26.4±4.6 23±7

干預(yù)組患者入ICU第3天用間接測(cè)熱法測(cè)定第4天的目標(biāo)能量消耗值。根據(jù)目標(biāo)能量消耗值與第3天實(shí)際供給能量值的差值制定第4天SPN劑量，經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入全營(yíng)養(yǎng)混合液，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等，氮量供給與對(duì)照組相同，糖脂比為1∶1。對(duì)照組患者繼續(xù)同前方案給予EN支持治療。血糖大于或等于10.0mmol／L為高血糖，小于或等于4.0mmol／L為低血糖，按指南推薦或病情需要至少每4小時(shí)測(cè)量1次血糖，必要時(shí)持續(xù)胰島素泵入維持血糖小于或等于8.5mmol／L。

表2 兩組患者原發(fā)疾病比較（n）

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察隨訪期間9～28d院內(nèi)感染的發(fā)生情況，院內(nèi)感染的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷，包含五大類感染：（1）肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染）；（2）血行感染（實(shí)驗(yàn)室確定的血液感染、臨床敗血癥）；（3）泌尿生殖系統(tǒng)感染（外生殖器感染、導(dǎo)管相關(guān)或非導(dǎo)管相關(guān)的）；（4）腹腔感染和其他感染（皮膚、骨、軟組織、耳鼻喉、胸腔、上呼吸道）。同時(shí)觀察干預(yù)及隨訪期間針對(duì)院內(nèi)感染所使用抗菌藥物的天數(shù)與ICU中未使用抗菌藥物治療的天數(shù)，治療和預(yù)防院內(nèi)感染所使用的抗菌藥物都被計(jì)入數(shù)據(jù)。最后觀察患者的機(jī)械通氣時(shí)間，ICU的治療時(shí)間和總住院日，ICU死亡率以及住院死亡率，血糖及胰島素用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用One-Way-ANOVA分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入ICU干預(yù)期4～8d，對(duì)照組患者為20kcal·kg-1·d-1，干預(yù)組平均能量供給為28kcal·kg-1·d-1。隨訪期間干預(yù)組的院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組中出現(xiàn)院內(nèi)感染的為41例（27.3%），對(duì)照組中有58例（38.7%）。其中，干預(yù)組患者的血液感染發(fā)生率并沒有增加，且干預(yù)期與隨訪期的院內(nèi)感染發(fā)生率分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。隨訪9～28d，干預(yù)組患者抗菌藥物使用天數(shù)也顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組未使用抗菌藥物的天數(shù)也明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表4。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但無院內(nèi)感染發(fā)生的干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少（P＜0.05），見圖1。ICU治療時(shí)間和總住院日、ICU死亡率和總死亡率在兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。干預(yù)組與對(duì)照組患者的血糖和每日胰島素使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 院內(nèi)感染例數(shù)比較（n）

表4 隨訪期抗菌藥物使用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s）

表4 隨訪期抗菌藥物使用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s）

項(xiàng)目 干預(yù)組（n＝150） 對(duì)照組（n＝150）抗菌藥物使用（d）6±3 8±2未使用抗菌藥物（d） 14±3 12±2抗菌藥物使用：預(yù)防院內(nèi)感染（d） 3±1 5±1機(jī)械通氣時(shí)間（h） 60±13 66±17機(jī)械通氣時(shí)間：無院內(nèi)感染（h）15±10 29±11

圖1 1～28d機(jī)械通氣時(shí)間比較

圖2 1～28d研究結(jié)果比較

3 討 論

對(duì)于入ICU 3dEN支持治療仍不能達(dá)到60%目標(biāo)能量消耗值的患者，第4～8天給予SPN以求達(dá)到100%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)能量，本研究證實(shí)這種營(yíng)養(yǎng)支持策略是有臨床意義的。近100%的能量供給可明顯減少院內(nèi)感染發(fā)生率，抗菌藥物使用天數(shù)和無院內(nèi)感染患者的呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)并不增加血行感染。

合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療與危重病患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。早期EN支持治療是危重病患者首選的營(yíng)養(yǎng)治療措施，與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療相比EN支持治療有很多優(yōu)勢(shì)。EN支持治療更符合生理營(yíng)養(yǎng)途徑，可以刺激胃腸道分泌，維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整[5]，還能改善細(xì)胞免疫功能，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，并能防止細(xì)菌移位，且有助于降低營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。但早期EN支持治療往往不能為處于高分解狀態(tài)下的患者提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良常常導(dǎo)致臨床預(yù)后變差，尤其是增加感染的發(fā)生率[6]。有研究顯示，伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者。存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者更易并發(fā)感染、心肺功能不全等，進(jìn)一步導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加[7]。

營(yíng)養(yǎng)支持供給的能量和其他營(yíng)養(yǎng)素不充足或過量都是不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持供給過量致過度喂養(yǎng)反而增加器官負(fù)荷，增加對(duì)呼吸機(jī)的依賴，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[8]。對(duì)危重病患者，在疾病的急性期，能量消耗大約為25～30kcal·kg-1·d-1。而進(jìn)入恢復(fù)期或在某些患者人群如嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染患者中，能量消耗可能超過40kcal·kg-1·d-1。所以不同疾病患者的每日營(yíng)養(yǎng)需求量是存在很大差別的，而設(shè)置一個(gè)固定的營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的[9]。

但給予SPN支持治療的時(shí)機(jī)和如何確定營(yíng)養(yǎng)需求量目前還存在爭(zhēng)議。多數(shù)人贊成，如入院3d給予EN支持治療還不能達(dá)到60%的能量需求時(shí)應(yīng)及時(shí)行SPN支持，以求在第4天達(dá)到100%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量[10]。嚴(yán)格熱量控制研究（TICOCAS）[11]，從入ICU第1天開始給予EN結(jié)合SPN，經(jīng)間接測(cè)熱法反復(fù)測(cè)定目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的患者比沒有進(jìn)行熱量測(cè)定而確定目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的患者院內(nèi)死亡率更低，但機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。而1項(xiàng)關(guān)于重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持療效研究顯示[12]，腸外聯(lián)合EN支持治療比單獨(dú)EN支持14d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降明顯減少，能顯著降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，但上述研究沒有制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)方案，故存在一定缺陷。本研究在患者入ICU第3天通過間接測(cè)熱法確定第4天的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量，并在干預(yù)期每日測(cè)定以求達(dá)到更精確的營(yíng)養(yǎng)供給，研究結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了精確營(yíng)養(yǎng)供給的重要性，接近100%的能量供給可以有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率和抗菌藥物的使用率。

本研究中，其他增加感染風(fēng)險(xiǎn)的因素也得到了嚴(yán)格的控制。ICU中嚴(yán)格控制血糖，所有的中心靜脈置管都嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，所以兩組的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率都很低。本研究在實(shí)現(xiàn)優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)，還提供了更多蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的攝入，也有助于減少感染的發(fā)生[13]。筆者認(rèn)為，EN結(jié)合SPN支持治療提供了精確的能量與蛋白質(zhì)，可以減少骨骼肌特別是膈肌的代謝，有助于保持呼吸肌肌力，預(yù)防脫機(jī)失敗，利于減少機(jī)械通氣時(shí)間[14]。給予EN結(jié)合SPN支持治療的患者既沒有導(dǎo)致多余CO2產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)攝入過量，也沒有引起高血糖發(fā)生，這些可以解釋為什么無院內(nèi)感染發(fā)生的干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間要少于給予EN支持治療的患者。

本研究強(qiáng)調(diào)了精確營(yíng)養(yǎng)供給的重要性，提高了危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療質(zhì)量，同時(shí)還減少了院內(nèi)感染的發(fā)生率、抗菌藥物的使用時(shí)間、無院內(nèi)感染患者的機(jī)械通氣時(shí)間，改善了為危重癥患者臨床預(yù)后，降低了醫(yī)療成本。

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