王椿 冉興無 許樟榮 四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科糖尿病足診治中心； 解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科 全軍糖尿病診治中心

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(Chinese Diabetes Society，CDS)主辦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組承辦，四川大學(xué)華西醫(yī)院與北京糖友傳媒文化有限公司協(xié)辦的“中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周圍血管病學(xué)組年會(huì)暨2014中國(guó)糖尿病足及其相關(guān)疾病論壇”于2014年9月11～13日在寧夏銀川舉行，包括內(nèi)分泌糖尿病科、血管外科、骨科、燒傷科、影像科等領(lǐng)域的800余名醫(yī)護(hù)人員參會(huì)。本次大會(huì)由CDS主任委員翁建平教授擔(dān)任大會(huì)主席，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第五屆糖尿病足與周圍血管病學(xué)組名譽(yù)組長(zhǎng)許樟榮教授、組長(zhǎng)冉興無教授擔(dān)任大會(huì)執(zhí)行主席。本次學(xué)術(shù)會(huì)議的一大特點(diǎn)是設(shè)立專題分會(huì)場(chǎng)，著力呈現(xiàn)國(guó)內(nèi)多學(xué)科協(xié)作糖尿病足病管理模式及成果和經(jīng)驗(yàn)；首次以多專業(yè)的聯(lián)合病例討論，百家爭(zhēng)鳴，突出內(nèi)外科專家不同的視角和觀點(diǎn)，以促進(jìn)合作。會(huì)議共接受來自全國(guó)20余省/直轄市的73篇稿件，經(jīng)過盲評(píng)共篩選出16篇論文作大會(huì)發(fā)言，最終評(píng)選出優(yōu)秀論文一、二、三等獎(jiǎng)共6名，內(nèi)容涉及糖尿病足的流行病學(xué)、診治技術(shù)、血管重建及創(chuàng)面修復(fù)等。

一、糖尿病足的診治現(xiàn)狀及防治策略

大會(huì)首先由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員朱大龍教授致開幕詞。我國(guó)糖尿病足病診治的倡導(dǎo)者許樟榮教授作了關(guān)于“糖尿病足病防治策略及措施”的專題報(bào)告。報(bào)告指出，糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素包括：既往潰瘍病史、合并周圍神經(jīng)病變和/或周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、糖尿病腎病、視力障礙、過度飲酒以及獨(dú)居老年人等。臨床上缺乏癥狀并不等于沒有糖尿病足病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病足病危險(xiǎn)因素并加強(qiáng)糖尿病患者的教育管理。針對(duì)足底壓力異常的糖尿病患者，應(yīng)早期給予適當(dāng)?shù)淖惚Ｗo(hù)措施，例如合適的矯形鞋、及時(shí)處理胼胝等，以預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。合并糖尿病外周動(dòng)脈病變，患者出現(xiàn)間歇性跛行甚至靜息痛，應(yīng)考慮早期血管重建外科手術(shù)，避免后期出現(xiàn)壞疽等導(dǎo)致截肢。此外，加強(qiáng)血壓、血糖、血脂的控制以及相關(guān)慢性并發(fā)癥的防治亦是至關(guān)重要的。綜上，糖尿病足的預(yù)防需要提高患者自我認(rèn)識(shí)管理能力、加強(qiáng)醫(yī)患溝通與合作；而糖尿病足的治療更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，早期、科學(xué)、合理的治療。簡(jiǎn)而言之，目前我國(guó)糖尿病足病現(xiàn)狀很不容樂觀；糖尿病足病專業(yè)人員，責(zé)任重大；糖尿病足病防治任重道遠(yuǎn)。糖尿病足的防治應(yīng)遵循“多學(xué)科、專業(yè)化、預(yù)防為主”的策略。

在“國(guó)內(nèi)多學(xué)科協(xié)作糖尿病足管理模式及成果經(jīng)驗(yàn)分享”專場(chǎng)，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的冉興無教授做了關(guān)于“糖尿病下肢動(dòng)脈疾病的篩查與流調(diào)”的專題報(bào)告。報(bào)告指出，外周動(dòng)脈病變(peripheral arterial disease，PAD)是指周圍動(dòng)脈(除冠狀動(dòng)脈和腦血管外的其它動(dòng)脈)的狹窄、閉塞，使遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)相應(yīng)缺血痙攣或壞死，主要累及下肢動(dòng)脈，主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，主要危險(xiǎn)因素包括增齡、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等。而糖尿病患者合并PAD是糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，是導(dǎo)致非外傷性截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而其主要死亡原因是心腦血管事件。但由于糖尿病合并PAD患者常沒有主動(dòng)就診，或沒有意識(shí)到癥狀出現(xiàn)，因此我國(guó)糖尿病性PAD呈“三高”與“三低”現(xiàn)狀，預(yù)后差。早期篩查并給予強(qiáng)化治療可顯著改善預(yù)后。PAD的篩查包括問診(間歇性跛行問卷評(píng)分)、全面的動(dòng)脈體格檢查、踝肱指數(shù)(ankle brachial pressure index，ABI)篩查；并建議2型糖尿病患者應(yīng)該每年進(jìn)行一次ABI篩查。而對(duì)于PAD的管理策略包括：(1)一級(jí)預(yù)防——防止或延緩PAD的發(fā)生；(2)二級(jí)預(yù)防——緩解癥狀，延緩PAD的進(jìn)展；(3)三級(jí)預(yù)防——血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。針對(duì)糖尿病合并PAD患者，抗血小板、他汀類藥物、血管擴(kuò)張藥以及抗凝治療是有益的。接著，許樟榮教授代表糖尿病足及周圍血管病變學(xué)組報(bào)道了中國(guó)部分省市糖尿病足病臨床資料和住院費(fèi)用等比較，發(fā)現(xiàn)與2004年相比，2012年糖尿病足病患者具有高齡、男性居多、文化程度低、糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制差、心血管危險(xiǎn)因素及糖尿病并發(fā)癥多、足潰瘍更嚴(yán)重、總截肢率更高、住院費(fèi)用高等特點(diǎn)，但大截肢率降低、愈合率升高、住院天數(shù)縮短。來自武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科趙湜教授和牡丹江糖尿病醫(yī)院于艷梅主任醫(yī)師結(jié)合本地區(qū)糖尿病足發(fā)病特點(diǎn)，介紹了基層醫(yī)院如何多學(xué)科協(xié)作、全方位綜合治療，既要節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，又要提高治愈率、降低截肢率的措施。

二、糖尿病足病的分級(jí)診斷

在“糖尿病足病的分級(jí)診斷”專題中，來自中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的嚴(yán)勵(lì)教授作了“分階段綜合治療”的專題演講，向參會(huì)代表展示了該院對(duì)糖尿病足和糖尿病足高危人群的分級(jí)管理及門診隨訪模式，并指出糖尿病足應(yīng)以預(yù)防為主，其三層次防治目標(biāo)包括：(1)保護(hù)高危足，減少潰瘍的發(fā)生；(2)促進(jìn)足潰瘍愈合，預(yù)防壞疽；(3)預(yù)防截肢，降低截肢平面。對(duì)嚴(yán)重的PAD患者腔內(nèi)治療可預(yù)防足潰瘍的發(fā)生；但目前存在的問題時(shí)糖尿病合并PAD患者接受腔內(nèi)治療的時(shí)機(jī)及最大獲益。來自中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的楊川教授和來自廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院的顏曉東教授分別就創(chuàng)傷負(fù)壓治療技術(shù)和超聲清創(chuàng)的原理及在糖尿病足潰瘍中的臨床應(yīng)用做了圖文并茂的專題發(fā)言。顏曉東教授指出，超聲清創(chuàng)是利用空化效應(yīng)和超微束在傷口床細(xì)胞表面產(chǎn)生一股小的剪切力，從而使壞死組織被溶解，而健康組織不受影響。超聲清創(chuàng)具有殺菌和刺激傷口愈合的作用，故在臨床上被廣泛用于感染、非感染性創(chuàng)面；但不適用于深部(竇道)創(chuàng)面和惡性創(chuàng)面。

三、糖尿病下肢血管病變

在“糖尿病下肢血管病變”專題中，來自上海市第六人民醫(yī)院血管外科趙珺副主任醫(yī)師和解放軍306醫(yī)院的顧洪斌教授就分別就“血管外科在重癥糖尿病足治療中的作用”和“血流區(qū)域(angiosome)理論在糖尿病足血管重建中的應(yīng)用”做了專題介紹。趙珺副主任醫(yī)師指出重癥糖尿病足診療模式應(yīng)以團(tuán)隊(duì)中心式治療模式為主，即成熟固定多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，圍繞患者“一站式”診治。顧洪斌教授指出，血流區(qū)域是指按照三維血管分布將身體劃分為不同的區(qū)域，每個(gè)區(qū)域有特定的動(dòng)脈供血和靜脈回流。足踝部可分為六個(gè)不同的供血區(qū)域，有膝下三支動(dòng)脈供血。他通過其主持的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，雖然按照血流區(qū)域重建血運(yùn)對(duì)總體糖尿病足潰瘍愈合率影響不大，但可以顯著加快愈合速度。影響糖尿病足潰瘍愈合率的血管因素是足背足底動(dòng)脈弓的完整性。來自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的莊百溪教授在關(guān)于“糖尿病足病血管病變的腔內(nèi)治療進(jìn)展”的專題報(bào)告中指出，糖尿病足下肢動(dòng)脈病變以膝下動(dòng)脈多支、長(zhǎng)段、閉塞為主且側(cè)支循環(huán)差，病變彌漫，且內(nèi)膜鈣化嚴(yán)重。膝下動(dòng)脈是髂股動(dòng)脈重要的遠(yuǎn)端流出道，直接關(guān)系到股淺動(dòng)脈腔內(nèi)治療及股淺動(dòng)脈旁路手術(shù)遠(yuǎn)期通暢率，是降低截肢率的關(guān)鍵。由于腔內(nèi)治療是微創(chuàng)手術(shù)，患者耐受性好且可重復(fù)操作，故糖尿病足患者更多地選擇腔內(nèi)治療。莊百溪教授通過實(shí)際案例展示了如何通過腔內(nèi)治療重建膝下動(dòng)脈流出道，而當(dāng)膝下閉塞性病變難以順行開通血管，可借助足部動(dòng)脈弓逆向通過閉塞病灶改善血供。

四、糖尿病足病的抗感染治療與內(nèi)科綜合治療管理

在“糖尿病足病的抗感染治療與內(nèi)科綜合治療管理”專題中，來自天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院的王鵬華教授介紹了“糖尿病足病的抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)”的起草內(nèi)容。來自上海瑞金醫(yī)院的湯正義教授通過臨床病案討論，介紹了糖尿病足合并骨髓炎的抗生素合理應(yīng)用的問題。湯正義教授指出，足部骨髓炎在開始需要經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，而藥敏結(jié)果是臨床參考，在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素療效好時(shí)，一般不建議更改。保守清創(chuàng)的骨髓炎抗生素使用療程不少于4周，而臨床愈合后建議再使用抗生素1周。

五、糖尿病足的外科治療

在“糖尿病足的外科治療”專場(chǎng)，來自武漢第四醫(yī)院的謝鳴副教授通過臨床病案討論的形式向參會(huì)代表展示了夏科氏足的診治流程。來自同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的俞光榮教授作了“夏科氏足(Charcot足)的治療策略”專題報(bào)告。報(bào)告指出，夏科氏足是一種外周神經(jīng)病變引起的足踝部的進(jìn)展性、非感染性骨關(guān)節(jié)破壞性疾病。其主要表現(xiàn)是足部骨和關(guān)節(jié)的痛性或者無痛性破壞及畸形，糖尿病是其最常見的誘因，在糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，夏科氏足的發(fā)生率約為30%。40%的夏科氏足發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)、30%發(fā)生在舟距關(guān)節(jié)，即70%的夏科氏足發(fā)生于中足。通常，急性期夏科氏足以保守治療為主，治療目標(biāo)是穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)，預(yù)防畸形、關(guān)節(jié)脫位及骨量丟失。慢性期若存在疼痛，影響行走，以手術(shù)為主，通過個(gè)體化手術(shù)達(dá)到矯正畸形、重建穩(wěn)定、恢復(fù)跖行足、降低截肢率的目的。來自香港廣華醫(yī)院/圣母醫(yī)院骨科部門主管王榮祥教授介紹了香港地區(qū)糖尿病足的骨科治療經(jīng)驗(yàn)，并特別提到針對(duì)糖尿病足合并跖外翻、錘狀趾等畸形應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。糖尿病患者穿合適的鞋對(duì)于糖尿病足潰瘍的預(yù)防至關(guān)重要。來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的韓春茂教授做了“糖尿病足的外科治療”的專題報(bào)告，通過解讀《糖尿病足臨床操作指南》，介紹了多種選擇性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)及治療性手術(shù)，并從其專業(yè)角度談到靜脈性疾病，若僅植皮容易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。

六、糖尿病神經(jīng)病變

在“糖尿病神經(jīng)病變”專場(chǎng)，來自上海第六人民醫(yī)院的劉芳教授在關(guān)于“糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查及臨床價(jià)值”的專題報(bào)告中指出，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能異常的癥狀或者體征，或檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，并除外其他引起周圍神經(jīng)損傷的疾病。其篩查包括病史詢問(包括NSS/NDS評(píng)分、TSS評(píng)分、密歇根篩查量表等)、神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w(壓力覺、針刺痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺、踝反射、10g尼龍絲觸覺檢查等)、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。在其主持的臨床及基礎(chǔ)研究顯示，我國(guó)超過三分之二的糖尿病患者從未接受糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，約15.1%的糖尿病前期患者即存在周圍神經(jīng)病變。血清光抑素C和FICOLIN 3對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生有提示作用，其水平升高與DPN發(fā)生有關(guān)。來自河南省人民醫(yī)院的趙志剛教授作了“糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和單神經(jīng)病變的評(píng)價(jià)方法進(jìn)展”的專題報(bào)告。報(bào)告指出，通過功能影像學(xué)的方法利用MRI成像技術(shù)可對(duì)中樞海馬等進(jìn)行定位，計(jì)算體積并通過波譜分析海馬內(nèi)生化物質(zhì)，如N-乙酰天門冬氨酸等。中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)時(shí)間(central motor conduction time，CMCT)可用于診斷錐體束損傷。在其主持的全國(guó)多中心臨床研究對(duì)4000余例糖尿病患者臨床研究發(fā)現(xiàn)，踝反射、振動(dòng)覺和溫度覺是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的最佳組合。最后，來自天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院的謝云教授在“糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展”的報(bào)告中提到，糖尿病皮膚活檢顯示有髓神經(jīng)缺失、微血管受損、靜脈增粗、動(dòng)脈辨析、血流倒灌影響血供。糖尿病神經(jīng)病變需要個(gè)體化治療，神經(jīng)修復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，治療時(shí)間長(zhǎng)，療效受多種因素影響，需考慮社會(huì)、心理因素。由于外周神經(jīng)病變導(dǎo)致中樞過度興奮，故可選擇抗抑郁藥物，如度洛西丁；或者抗驚厥藥物，如普瑞巴林。

七、糖尿病足新技術(shù)

來自解放軍306醫(yī)院的姜玉峰博士介紹了WDF-Ath中國(guó)糖尿病足相關(guān)慢性創(chuàng)面教育項(xiàng)目，并與來自河北省醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院的賈黎靜副教授、來自北京大學(xué)第一醫(yī)院的溫冰副主任醫(yī)師以及顧洪斌教授通過病案討論的形式分享了糖尿病足創(chuàng)面愈合及修復(fù)策略。最后進(jìn)行的“新技術(shù)專題”由劉芳教授和楊川教授主持，劉芳教授首先就硫化氫對(duì)糖尿病皮膚潰瘍的治療作用及可能機(jī)制做了深入探討，四川大學(xué)華西醫(yī)院的王椿副主任醫(yī)師從自體富血小板凝膠激活血小板，α-顆粒釋放生長(zhǎng)因子、抑菌作用及調(diào)控MMPs/TIMPs平衡等多方面介紹了其促進(jìn)糖尿病皮膚潰瘍愈合的機(jī)制。來自解放軍第四五四醫(yī)院的王愛萍教授介紹蠅蛆清創(chuàng)治療(maggot debridement therapy，MDT)，即利用絲光綠蠅幼蟲蠶食腐肉的特性達(dá)到清除創(chuàng)面壞死組織的機(jī)制及適應(yīng)證。來自上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的曹燁民教授介紹了中醫(yī)藥治療在糖尿病足潰瘍中的作用。值得一提的是，以上的新技術(shù)介紹均包含其所在團(tuán)隊(duì)的原創(chuàng)性成果。

總之，本屆論壇展示了目前我國(guó)糖尿病外周動(dòng)脈病變與足病的研究成果，同時(shí)也體現(xiàn)了“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”的場(chǎng)面，為今后在全國(guó)層面上進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，共同推動(dòng)我國(guó)糖尿病足病事業(yè)的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。