張 莉，朱 雪，孟 蕓，張雪玲，王國(guó)梁，張曉蕾，張 偉△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

肺間質(zhì)纖維化是一組以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤(rùn)和纖維化為主要病變的疾病，是常見(jiàn)的間質(zhì)性肺病之一。該病的主要特點(diǎn)為限制性通氣功能障礙、低氧血癥、慢性進(jìn)行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化。其發(fā)病率近年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效根治措施。近年來(lái)傳統(tǒng)中醫(yī)治療該病展現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)，但有待于進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究。根據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究結(jié)果，筆者認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化應(yīng)重視從腎論治。

1 肺與腎的關(guān)系

《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺?！敝飨U守位是腎的主要生理特性?！额愖C治裁》說(shuō)：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！焙粑木鶆蛘{(diào)和有賴于肺氣的宣發(fā)肅降與腎氣的攝納相協(xié)調(diào)。

肺的氣機(jī)特點(diǎn)為“宣降”。清·林珮琴指出：“肺為華蓋，職司肅清”，肺在五行中屬金，通于秋氣，金性肅殺，秋令清肅，生機(jī)收斂，故其氣以下降為順。肺氣通降順利，則肺能順利地吸入清氣，呼出濁氣，完成吐故納新。但吸入的清氣，必須由肺氣的肅降作用下達(dá)于腎，經(jīng)過(guò)腎氣的攝納潛藏，才能使其維持一定的深度，以利于氣體的交換。肺屬金，腎屬水，肺生腎，肺氣清肅下行有助于腎的納氣，除腎臟本身功能失常外，肺病及腎也會(huì)導(dǎo)致“腎不納氣”。

“腎主納氣”[1]可以理解為生理狀態(tài)下，腎氣對(duì)肺有溫煦、滋潤(rùn)的作用，以維護(hù)正常的呼吸功能；病理情況下，腎氣對(duì)肺的溫煦、滋潤(rùn)作用受到耗傷，導(dǎo)致呼吸功能減退，出現(xiàn)動(dòng)則氣喘、咳嗽、咳痰等“腎不納氣”的病理表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明[2]，呼吸功能與腎臟確有很大程度的相關(guān)性，從而為“腎主納氣”提供了現(xiàn)代佐證。

1.1 腎臟調(diào)控酸堿平衡

CO2和H+作為主要化學(xué)感受性呼吸反射的介質(zhì)，參與呼吸的調(diào)控。是CO2在體內(nèi)主要的存在形式，腎臟可以通過(guò)泌H+和重吸收功能及其代償機(jī)制來(lái)參與呼吸的調(diào)控。

1.2 腎臟有關(guān)的內(nèi)分泌調(diào)控

1.2.1 兒茶酚胺

兒茶酚胺可以使呼吸加強(qiáng)、加深、加快。當(dāng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被興奮時(shí)，其分泌顯著增加；反之當(dāng)該系統(tǒng)被抑制或兒茶酚胺受體功能低下時(shí)，呼吸變?nèi)?、變淺、變慢。

1.2.2 促紅細(xì)胞生成素（EPO）

EPO主要由腎皮質(zhì)腎小管周圍的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。EPO是機(jī)體紅細(xì)胞生成的主要調(diào)節(jié)物，紅細(xì)胞是O2和CO2的運(yùn)載工具。因此，腎臟可通過(guò)調(diào)控EPO生成而影響呼吸功能。腎性貧血會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快，表現(xiàn)為“腎不納氣”。

1.2.3 糖皮質(zhì)激素（GCS）

GCS是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的，屬甾體激素。其主要作用有抗炎、免疫抑制、抗休克等。同時(shí)糖皮質(zhì)激素可使骨髓造血功能增強(qiáng)，使血中紅細(xì)胞數(shù)量增加，從而使運(yùn)載“氣”的能力增強(qiáng)。

1.3 碳酸酐酶（CA）

CA是CO2和HCO3-相互轉(zhuǎn)化的催化酶，與CO2的轉(zhuǎn)移和運(yùn)輸密切相關(guān)。它存在于腎小管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞中，說(shuō)明肺與腎在氣體交換、運(yùn)輸方面密切相關(guān)，為“腎主納氣”提供了理論依據(jù)。

總之，腎臟通過(guò)調(diào)節(jié)酸堿平衡，調(diào)節(jié)EPO、GCS的生成，兒茶酚胺的釋放及其所含CA的催化作用而影響呼吸功能，起到“納氣”作用，為“腎主納氣”提供了一定的現(xiàn)代理論依據(jù)。

肺腎相互協(xié)調(diào)，呼吸均勻調(diào)和，宗氣正常化生和運(yùn)行，發(fā)揮其行呼吸、行血?dú)狻①Y先天的生理功能，維系著人體的生命進(jìn)程?！峨y經(jīng)·八難》說(shuō)：“氣者，人之本也?！薄额惤?jīng)·攝生類》又說(shuō)：“人之有生，全賴此氣?！睔馐菢?gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，推動(dòng)氣血、津液等物質(zhì)的運(yùn)行。肺腎功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，精血、津液代謝失常，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥候。在治療呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮肺腎的相關(guān)性，制定出可行的治療方案。

2 肺間質(zhì)纖維化中肺與腎的關(guān)系

肺間質(zhì)纖維化主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、喘息、氣短及刺激性干咳。肺痹與肺痿均為肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病名，反映了疾病發(fā)生發(fā)展不同階段的病機(jī)特點(diǎn)。筆者認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化早期類似肺痹，后期類似肺痿。早期以風(fēng)寒濕熱等邪氣痹阻為主，后期則以肺脾腎虛為主，疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，痰濁瘀血痹阻貫穿于疾病的始末。本虛為肺脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為痰濁、血瘀。

“肺痿”最早見(jiàn)于《金匱要略》，痿者萎也，如草木之萎而不榮。發(fā)病機(jī)理，總緣肺臟虛損，津氣嚴(yán)重耗傷，以致肺葉枯萎?！督饏T要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說(shuō)：“蓋肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也?！逼洳±肀憩F(xiàn)有虛熱、虛寒兩類。其病位在肺，但與脾腎等臟密切相關(guān)，與肺間質(zhì)纖維化的后期的病變機(jī)理相類似。

肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎虧虛，氣機(jī)失調(diào)，而出現(xiàn)呼吸困難、喘息、氣短等臨床癥狀。肺腎與氣機(jī)密切相關(guān)，影響著水液、精血的輸布與代謝。肺位上焦，主通調(diào)水道，為水之上源。肺氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)津液的運(yùn)行輸布，津液停聚則生痰飲水濕。腎居下焦，為主水之臟，腎臟是一身陰陽(yáng)之根本，具有溫化水濕之功能，為水之下源。腎臟虛衰，無(wú)力化氣行水，而聚水成痰。同時(shí)氣為血之帥，血的運(yùn)行依賴氣的調(diào)節(jié)輸布全身。病久氣滯氣虛推動(dòng)無(wú)力引起血流緩慢而導(dǎo)致血瘀，且痰瘀又可互生，二者作為病理產(chǎn)物可以進(jìn)一步加重氣滯、氣虛，如此形成惡性循環(huán)，使得病情進(jìn)一步發(fā)展。

肺間質(zhì)纖維化患者病情纏綿，可在肺腎虧虛的基礎(chǔ)上合并痰濁、水飲、瘀血為患，虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜，臨證時(shí)需要辨證施治。

3 肺間質(zhì)纖維化從腎論治

肺間質(zhì)纖維化基本病機(jī)是氣虛血瘀、痰濁郁結(jié)、痹阻肺絡(luò)。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，肺腎氣陰虧虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)。痰、瘀、虛貫穿肺間質(zhì)纖維化的始終。越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)表明，本病的治療應(yīng)重視從腎論治。

張溪，張忠德等[3]用調(diào)補(bǔ)肺腎法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床研究表明，此法對(duì)于改善患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀效果明顯，同時(shí)對(duì)肺功能、動(dòng)脈血氧分壓亦有顯著改善。曹氏[4]認(rèn)為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化最常見(jiàn)的證型為肺腎兩虛、痰熱蘊(yùn)肺證和肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)證，治療分別采用益氣養(yǎng)陰清熱化痰法和益氣養(yǎng)陰活血化瘀法治療，臨床上收到不錯(cuò)的效果。趙蘭才、武維屏等[5]根據(jù)病情的輕重及病程的長(zhǎng)短將該病分早、中、晚3期，早期以肺脾氣虛痰瘀阻肺多見(jiàn)，治以宣肺化痰、益氣活血，麻黃連翹赤小豆湯合桂枝湯加減。中期分為兩型，肺腎陰虛痰熱瘀阻，治以養(yǎng)陰清熱、化痰活血，百合固金湯合漏蘆連翹散加減；肺腎氣陰兩虛痰瘀阻絡(luò)，治以補(bǔ)益肺腎、化痰通絡(luò)，保肺飲加丹參、地龍、漏蘆等化瘀通絡(luò)之品。晚期多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛瘀血水犯，治以溫補(bǔ)脾腎、化瘀行水，真武湯合桂枝茯苓丸加減。魏亞?wèn)|等[6]認(rèn)為肺腎雙虧、痰瘀互結(jié)、肺絡(luò)不通為該病病機(jī)，將其分為4期：初期肺氣不足，風(fēng)邪犯肺，治以祛風(fēng)止咳，止嗽散加減。急性期痰熱郁肺，治以清肺化痰，清金化痰湯加減。進(jìn)展期痰瘀內(nèi)阻，治以活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)，血府逐瘀湯合六君子湯化裁。遷延期肺腎雙虧可分為兩型，虛熱型治以滋陰潤(rùn)肺、補(bǔ)腎納氣，養(yǎng)陰清肺湯或百合固金湯加七味都?xì)鉁?；虛寒型治以溫?yáng)散寒，附子理中湯加減。

腎虛證候可出現(xiàn)在肺間質(zhì)纖維化病情發(fā)生發(fā)展的多個(gè)階段，以補(bǔ)益肺腎立法治療肺間質(zhì)纖維化，取得了較好的臨床療效，發(fā)揮了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，肺與腎關(guān)系密切，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，肺氣的宣發(fā)肅降與腎氣的攝納相協(xié)調(diào)，呼吸均勻調(diào)和，宗氣正?；瓦\(yùn)行，推動(dòng)氣血、津液的正常輸布和代謝。肺間質(zhì)纖維化中肺腎虧虛基礎(chǔ)上的痰濁、瘀血內(nèi)生多見(jiàn)，注重從腎論治肺間質(zhì)纖維化取得了較好的臨床療效。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步深入系統(tǒng)研究本病的病因病機(jī)，進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，探討中醫(yī)藥干預(yù)本病的可能機(jī)制，制定出肺間質(zhì)纖維化的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范治療方案，充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，給患者帶來(lái)福音。

[1]陳雪功.對(duì)腎主納氣與腎不納氣理論是非的再思考[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7（11）：12.

[2]霍光旭，黃俊臣.“腎主納氣”實(shí)質(zhì)探析[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2004，3（3）：44.

[3]張溪，張忠德.調(diào)補(bǔ)肺腎法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（6）：559.

[4]萬(wàn)毅剛.曹世宏論治間質(zhì)性肺病與特發(fā)性肺纖維化[J].江蘇中醫(yī)，1998，19（2）：11.

[5]趙蘭才，武維屏.肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)研究進(jìn)展述評(píng)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（4）：70.

[6]魏亞?wèn)|.淺述肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)分型證治 [J].陜西中醫(yī)，2009（4）：511.