徐立華(綜述),譚善忠(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046； 2.南京市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,南京 210003)

中國《慢性乙型肝炎防治指南》中，將慢性無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者(chronic asymptomatic hepatitis B virus carriers,AsC)分為慢性乙型肝炎病毒攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者。我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，全世界HBsAg攜帶者約3.5億，其中我國約1.2億[1]。AsC平素?zé)o癥狀，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)，但有的患者出現(xiàn)某些癥狀之后往往會(huì)被檢查出肝炎、肝硬化或是肝癌[2]，因而祖國醫(yī)學(xué)“治未病”理念防止這些疾病的發(fā)生顯得十分重要。

1 “治未病”的源流及概念

中醫(yī)“治未病”首在《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及[3]，而對(duì)此影響較大的書籍有《易經(jīng)》《道德經(jīng)》《孫子兵法》《淮南子》等。先秦漢初有關(guān)文獻(xiàn)中“防患于未然”和“不藥而愈”等避禍防患觀念，影響到中醫(yī)界，《黃帝內(nèi)經(jīng)》恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用了當(dāng)時(shí)流行的某些哲學(xué)理論，并密切結(jié)合臨床實(shí)踐獲取的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，使之升華為中醫(yī)獨(dú)特的“治未病”思想。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共有三處提及：①《素問·四氣調(diào)神大論》：“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰…是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！雹凇鹅`樞·逆順》“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也…故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也?！雹邸端貑枴ご虩帷贰案螣岵≌咦箢a先刺…病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰“治未病”?！贝送?另有一些隱含“治未病”的篇章。其后《難經(jīng)》中《難經(jīng)·七十七難》有“經(jīng)言上工治未病，中工治已病，何謂也…見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”對(duì)《內(nèi)經(jīng)》作了補(bǔ)充。

歷代醫(yī)家以此為據(jù)，將此思想不斷發(fā)展，以東漢張仲景最為突出，他在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出預(yù)防疾病思想，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，在《金匱要略》[4]中進(jìn)一步論述疾病傳變的規(guī)律和防止傳變的治療方法。如：其首篇就記載“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。未病先防有“禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理?！辈⑶疫M(jìn)一步提到“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩、勿令九竅閉塞”。既病防變即有病早治，防止病邪深入于里，以致“九竅閉塞”，甚至“流傳臟腑”，使病情進(jìn)一步加重或惡化。

后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷加以發(fā)揮[5]，東漢華佗創(chuàng)五禽戲健身法,孫思邈在《千金要方》中載有一整套養(yǎng)生延年的方法和措施，晉代葛洪強(qiáng)調(diào)氣功攝生等也是“治未病”思想的體現(xiàn)。至清葉天士在《溫?zé)嵴摗穂6]中指出“務(wù)在先安未受邪之地”，強(qiáng)調(diào)了發(fā)病之后要防止疾病的傳變，防變于先，先強(qiáng)壯易受邪的臟腑。吳鞠通在《溫病條辨》[7]中闡述三焦論治法則及其傳變規(guī)律，認(rèn)為溫病始上焦，終下焦，“治未病”當(dāng)“存陰護(hù)正”等治療思想，對(duì)既病防變作了進(jìn)一步發(fā)展。現(xiàn)代各醫(yī)家結(jié)合西方醫(yī)學(xué)將它的內(nèi)容又加以豐富[8]，將預(yù)防疾病發(fā)生、防止疾病進(jìn)一步加重、出現(xiàn)并發(fā)癥或預(yù)后復(fù)發(fā)而采用的所有的養(yǎng)生的方法均稱之為“治未病”，其最終目的為未病養(yǎng)生,預(yù)防為主，防微杜漸，適時(shí)救治，已病早治，防其復(fù)發(fā)。

“治未病”的概念[9]就是從上述理論中不斷提煉發(fā)展而來，即未病先防，既病防變，病后防復(fù)。未病先防，即在未發(fā)病之前，通過各種養(yǎng)生之法，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，頤養(yǎng)正氣，提高機(jī)體抗邪能力，免受致病因素侵害，以防止疾病的發(fā)生，維護(hù)健康；既病防變，即在疾病初期，趁其病位較淺，病情尚輕，正氣損害不甚時(shí)，予以早期治療，防止疾病的深入傳變，波及其他臟腑；病后防復(fù)，即在疾病臨床治愈后，調(diào)節(jié)陰陽，增強(qiáng)正氣，提高機(jī)體的免疫能力，防止疾病的再發(fā)生。

2 AsC防治的重要性

AsC指乙型肝炎表面抗原持續(xù)存在6個(gè)月以上、無肝病相關(guān)的癥狀和體征、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶基本正常的慢性乙型肝炎病毒感染者[1]。許多學(xué)者認(rèn)為，AsC處于免疫耐受期，無臨床癥狀，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常，并不主張治療，但這并不意味著放手不管[2]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),絕大部分AsC存在不同程度肝臟炎癥和纖維化，其中約50%為輕度改變，8.6%炎癥和(或)纖維化程度在3級(jí)(期)或以上。隨著病程的延長，乙型肝炎病毒攜帶可發(fā)展成為肝硬化、肝癌[10-12]。

AsC若轉(zhuǎn)為肝炎反復(fù)發(fā)作，則需抗病毒治療，抗病毒藥物包括干擾素及核苷兩大類。使用干擾素可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、白細(xì)胞下降等諸多不良反應(yīng)，有些患者不可耐受。而核苷類藥物的不斷出現(xiàn)[13]，雖然為慢性乙型肝炎的抗病毒治療提供了更多、更有效的選擇，但是長期應(yīng)用容易引起病毒耐藥的發(fā)生。

肝炎進(jìn)一步發(fā)展到肝硬化則難以逆轉(zhuǎn)，至肝癌時(shí)其存活率更是低下。處于乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)時(shí)期，由于此時(shí)患者機(jī)體臟腑基本生理功能尚穩(wěn)定，治療相對(duì)容易，因而顯得至關(guān)重要。國內(nèi)的一些研究者也認(rèn)識(shí)到乙型肝炎病毒攜帶在治療乙型肝炎中的重要性[14]，提出于乙型肝炎病毒攜帶期治療疾病，糾正患者體質(zhì)偏差，平衡陰陽，五臟安和，則可減少、延緩、阻斷肝炎的發(fā)生和病情的發(fā)展。

3 “治未病”思想在乙型肝炎病毒攜帶防治中的意義

就中醫(yī)學(xué)正邪關(guān)系的角度來說，AsC機(jī)體處于正邪僵持時(shí)期，暫時(shí)維持機(jī)體功能的穩(wěn)定。隨著病毒攜帶時(shí)間延長[15]，機(jī)體的免疫功能愈低，在一些過度勞累、煙酒刺激、肝損性藥物等不利因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致疾病的進(jìn)展甚而惡化。雖然病毒復(fù)制，又不斷被清除，患者處于病情穩(wěn)定期，未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，此時(shí)只能說明邪氣尚淺，但仍需要治療，如《金匱要略》中提及“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，這句話形象地說明了有病早治，“既病防變”。

目前對(duì)于乙型肝炎病毒攜帶的治療，西醫(yī)主張高復(fù)制期AsC并無明顯的肝臟損害,間斷服用一些護(hù)肝藥物即可。非復(fù)制期AsC一般病情不活動(dòng),無需處理。只有AsC出現(xiàn)明確的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高,不論其增高幅度,亦不論其有無癥狀,均應(yīng)積極治療。其中較輕的可在門診治療觀察,難以控制其活動(dòng)者則住院治療。由于西醫(yī)對(duì)于乙型肝炎病毒攜帶的治療無積極性[16]，需等待其出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果異常方給予治療。因此利用中醫(yī)辨證理論對(duì)AsC進(jìn)行辨證論治，調(diào)整其陰陽平衡，阻止或延緩疾病的發(fā)展，若放任不管等其出現(xiàn)異常再進(jìn)行治療則正應(yīng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治五臟者，半生半死”的說法。

4 “治未病”理念在AsC防治中的應(yīng)用

治療疾病應(yīng)注重于：病未發(fā)，防微以杜漸；病已成，則把握進(jìn)退；病痊愈，需慎防勞復(fù)；莫等亡羊補(bǔ)牢，力求事半功倍之效[17]。在祖國醫(yī)學(xué)“治未病”思想的指導(dǎo)下，防治AsC可以從以下幾個(gè)方面著手。

4.1調(diào)養(yǎng)情志 情志變化是臟腑機(jī)能活動(dòng)的表現(xiàn)形式之一[18]，可以自我調(diào)節(jié)，防御外界不良因素的刺激，使機(jī)體保持生理上的協(xié)調(diào)，所以防止肝炎的發(fā)作可以通過調(diào)節(jié)情志來治療?！芭瓌t氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，因而要放松心境，調(diào)暢氣血，怡情放懷，調(diào)節(jié)臟腑功能，防止肝炎的發(fā)作。

4.2勞逸適度 古語有云：流水不腐，戶樞不蠹[19]。說明了運(yùn)動(dòng)的益處，并且指出了不運(yùn)動(dòng)的危害。雖然是乙型肝炎病毒攜帶，但不可久臥，久臥則傷氣，且通過鍛煉，調(diào)節(jié)氣息，靜心寧神，既可以達(dá)到暢達(dá)經(jīng)絡(luò)強(qiáng)健體質(zhì)的目的，又可預(yù)防肝炎的發(fā)生。

4.3飲食有節(jié) 飲食應(yīng)合理，既不可暴飲暴食、饑飽失常、飲食不潔，又不可偏嗜過度;暴飲暴食、饑飽失常則脾胃受損，脾運(yùn)失健則水谷不化，水濕內(nèi)生，誘發(fā)肝炎的發(fā)生[20]。過食酒熱肥甘、嗜食厚味則可助熱生濕，影響脾胃運(yùn)化、肝之疏泄。如《素問·上古天真論》云：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”即指出飲食要有節(jié)制，否則易生疾病。因而應(yīng)控制脂肪攝入，保持低鹽飲食，增加豆制品、奶制品、蔬菜、水果等食物的攝入。

4.4藥物調(diào)理 據(jù)患者體質(zhì)服用中藥以調(diào)其陰陽，安其未受邪之地[21]，防止疾病的傳變，《素問·玉機(jī)真藏論篇》曰“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝”且“肝為五臟之賊”，因乙型肝炎病毒攜帶期病變?cè)诟?，尚未影響他臟，但再臨床治療中，一定要考慮且兼顧與肝臟相關(guān)的臟腑，防止疾病的傳變。

此外,尚有使用針灸、藥物敷貼肝膽病變部位等外治法治療本病，均取得了良好的治療效果，且又有簡便、快捷、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[22]。

5 結(jié) 語

中醫(yī)“治未病”思想源遠(yuǎn)流長，在提倡預(yù)防為先的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念里，中醫(yī)治未病說正日益顯示出強(qiáng)大的生機(jī)。作為中醫(yī)學(xué)重要的防治思想，它對(duì)于臨床疾患皆具有指導(dǎo)作用。針對(duì)AsC易出現(xiàn)的情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度等原因，以“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”作為指導(dǎo)思想，根據(jù)“因人制宜、因時(shí)制宜”，將“精神調(diào)養(yǎng)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”等中醫(yī)“治未病”防治理論運(yùn)用到臨床治療中去，防止、延緩和減少肝炎、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生具有重要意義。

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