廖海浪(綜述)，楊文彬(審校)

(廣西來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西 來賓 546100)

隨著我國人口老齡化問題的日漸突出，機體的協(xié)調(diào)性差、防護能力下降、內(nèi)分泌失調(diào)造成骨質(zhì)疏松等因素使股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人群中成為一種常見病。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年發(fā)生髖部骨折的老年患者中有將近一半為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其危及生命的并發(fā)癥也較多[1]。楊文彬等[2]報道老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期病死率達4%。國外報道股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療組病死率高達34.6%[3]。因此，手術(shù)成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法。常見術(shù)式為外固定術(shù)、內(nèi)固定術(shù)。近年來也有以重建關(guān)節(jié)功能為目的的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而以早期離床活動為目的的微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)正越來越多地為患者所接受。每種術(shù)式各有優(yōu)缺點，手術(shù)治療的目的為骨折修復(fù)，早期離床活動。該文結(jié)合近年國內(nèi)外文獻對各種常見術(shù)式的優(yōu)缺點、適應(yīng)證及臨床效果進行綜述。

1 外固定術(shù)

應(yīng)用外固定架外固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的形式包括自制骨圓針支架、三維外固定架、多功能外固定架、鎖定鋼板外置等。該術(shù)式適用于合并多種疾病，不能耐受復(fù)雜手術(shù)或骨折嚴重粉碎、無法內(nèi)固定的高齡患者。此手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，國外有報道其效果與動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)相似[4]。其優(yōu)點是手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，手術(shù)方法簡單，不破壞骨折端血液循環(huán)，手術(shù)風(fēng)險小。術(shù)后患者即可在床上活動，便于護理。但該術(shù)式的缺點主要表現(xiàn)為鋼針外露，易發(fā)生針道感染。另外，體外支架對患者的日常生活亦有一定的影響，不方便翻身及穿衣等；同時外固定支架的力學(xué)穩(wěn)定性遠弱于內(nèi)固定系統(tǒng)，故在身體條件或骨折類型允許的病例中還須謹慎應(yīng)用[5]。國內(nèi)對外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果褒貶不一，樊成虎等[6]及孔令英等[7]采用外固定支架治療股骨粗隆間骨折，均取得90%左右的優(yōu)良率，然而田勇等[8]認為，外固定支架對轉(zhuǎn)子間骨折部也有一定的弊端，主要表現(xiàn)在應(yīng)力遮擋的存在，易發(fā)生局部骨質(zhì)疏松而影響骨折愈合，同時仍有5%～10%的針孔感染率，這對老年患者來說是很危險的，因此在選用外固定架時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。

2 內(nèi)固定術(shù)

該術(shù)式分髓外內(nèi)固定術(shù)和髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)兩種，傳統(tǒng)的髓外內(nèi)固定術(shù)是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，適用于成年人各種類型的骨折，其優(yōu)點可以使骨折端得到更好的復(fù)位和堅強內(nèi)固定，患者可以早期下地活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，其缺點為手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織的剝離范圍廣，出血多，骨折端血運破壞多，不利于骨折愈合，手術(shù)造成的意外風(fēng)險較大，因而不適合有復(fù)雜內(nèi)科病變的老年患者。而近年來發(fā)展的通過閉合復(fù)位、有限切開內(nèi)固定的髓內(nèi)固定方式，如防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，因其具有手術(shù)損傷小、內(nèi)固定牢固等優(yōu)點而逐漸被手術(shù)者及患者所接受。

2.1髓外固定 常用于髓外固定的器械是釘板系統(tǒng)，其代表物有DHS及近端解剖鋼板，適用于大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DHS的設(shè)計符合股骨近端的解剖特點和生物學(xué)原理，具有靜力加壓作用，又有動力加壓作用，可保持股骨近端良好的頸干角，允許患者早期部分或完全負重，是目前臨床上應(yīng)用于青壯年患者最多的內(nèi)固定器械，20世紀70年代后已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準[9]。汪利合等[10]認為，釘-板系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)要求，且有動力加壓、靜力加壓和張力帶作用，達到了堅強內(nèi)固定的目的，并可在直視下使骨折得到良好的復(fù)位。王景超等[11]、王福權(quán)等[12]報道利用DHS內(nèi)固定治療該病，患者的髖關(guān)節(jié)功能均獲得良好的恢復(fù)。但是，也有術(shù)者認為，DHS對局部的骨骼破壞較大，占據(jù)空間也大，使重建后內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)變得更加困難。同時由于DHS的切口較大，對軟組織的剝離也較大，出血較多，且無有效抗旋轉(zhuǎn)作用，不利于老年患者的康復(fù)[13]。國外有學(xué)者報道[14]，DHS治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折失敗率高達25%。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認為，小轉(zhuǎn)子粉碎、合并有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定的老年轉(zhuǎn)子間骨折，由于股骨距部分皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導(dǎo)，應(yīng)力集中在外側(cè)的鋼板表面，因而造成內(nèi)固定物的疲勞松動或斷裂，導(dǎo)致髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生，其發(fā)生率可達6%～19%[15]。同樣的理論，對于反轉(zhuǎn)子間骨折，其本身有向外移位的傾向，其應(yīng)力亦集中在外側(cè)鋼板上，極易出現(xiàn)鋼板斷裂。因此，在選擇髓外固定時，亦應(yīng)掌握適應(yīng)證。不穩(wěn)定的骨折尤其伴有嚴重骨質(zhì)疏松的患者不適宜應(yīng)用，而反轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)視為禁忌證，其適應(yīng)證應(yīng)該是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)好、非反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折較穩(wěn)定的患者。

2.2髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定系統(tǒng)常見的有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨重建釘?shù)?，目前髓?nèi)系統(tǒng)在臨床上也開始廣泛應(yīng)用。由于它往往經(jīng)過閉合復(fù)位，有限切開置釘內(nèi)固定，因此具有手術(shù)操作簡單、不需要顯露骨折端及廣泛的骨膜剝離、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、固定牢靠等優(yōu)點。由于髓內(nèi)釘?shù)闹麽斘挥诠晒歉伤枨粌?nèi)，因而與髓外固定的釘板系統(tǒng)相比，其股骨距能承載更多的應(yīng)力，其力學(xué)強度更大。Gamma釘適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有局部加壓和遠端抗短縮及旋轉(zhuǎn)的作用[16]。徐紀慶等[17]認為，與DHS相比，Gamma釘設(shè)計合理，固定牢靠，可用于不穩(wěn)定的骨折類型，可早期下床活動，減少臥床的并發(fā)癥，是治療老年髖部骨折的理想內(nèi)固定物。但隨著臨床病例的增多，Gamma釘?shù)娜秉c也在逐漸暴露，主要表現(xiàn)為并發(fā)股骨干骨折的發(fā)生率較DHS高。李海濤等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘?shù)尼敿獠恳仔纬蓱?yīng)力集中，易造成術(shù)中或術(shù)后釘尖部的股骨干骨折。

PFN與Gamma釘相比，最重要的改進是抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更強。另外，減少了釘尾處的應(yīng)力集中，降低了股骨干骨折的發(fā)生率，目前已推廣使用。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上最新改良的股骨近端髓內(nèi)釘，其獨特設(shè)計是在股骨頸內(nèi)用一枚螺旋刀片代替PFN的2枚螺釘，除繼承了PF.的優(yōu)點外，還具有操作更簡單、手術(shù)時間更短、出血及骨丟失更少、抗旋轉(zhuǎn)更強、更適合老年骨質(zhì)疏松患者等優(yōu)點。肖海軍等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，PFNA比PFN在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。

對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折是采取髓內(nèi)固定還是髓外固定要根據(jù)適應(yīng)證而定。髓內(nèi)固定對于骨折端血運干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，骨折愈合率高，更適用于老年患者。另外，對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是反轉(zhuǎn)子間骨折，由于髓內(nèi)針屬中心位固定而具有很好的抗彎能力，應(yīng)視為首選。相對來說髓外固定可獲得較好的復(fù)位，對于青壯年及穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓外固定即可[20]。

3 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來新興的一種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。常用于骨質(zhì)疏松嚴重、嚴重粉碎性骨折、內(nèi)固定失敗或伴有股骨頸骨折的患者，被認為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期最直接有效的治療手段。其優(yōu)點是：術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可早期下地負重行走，減少長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。另外，內(nèi)固定失敗后往往會造成股骨頭頸的破壞和關(guān)節(jié)軟骨的損害，再次內(nèi)固定將會影響手術(shù)的效果，因此部分作者將人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為內(nèi)固定失敗、骨不連的挽救性治療。有文獻報道[21-22]，患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1周后可下地負重活動，而內(nèi)固定患者多需4～6周。Rodop等[23]對54例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折行雙極人工股骨頭置換術(shù)，33例可在術(shù)后1周后下地行走，隨訪12個月，未見關(guān)節(jié)脫位假體松動。但也有不少學(xué)者[24]認為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折不是人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。理由是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合率很高，很少引起股骨頭壞死和骨不連。而對于老年患者而言，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，不利于患者的康復(fù)，如發(fā)生關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥將是致命的打擊。朱天岳[25]認為，即使是嚴重粉碎性骨折，通過內(nèi)固定手術(shù)或牽引也可以達到骨折愈合，恢復(fù)患肢功能，也可以為后期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造條件。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存爭議，它只是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的一種術(shù)式，選擇時應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證。

4 小 結(jié)

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的是盡可能獲得骨折的良好復(fù)位，早期堅強的內(nèi)固定，并盡早恢復(fù)功能鍛煉，防止長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。各種術(shù)式都是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效辦法，多數(shù)學(xué)者青睞于微創(chuàng)手術(shù)，尤其是PF.系統(tǒng)，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方向。但每個患者術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合骨折類型、患者全身狀況、精神狀態(tài)及骨質(zhì)疏松程度、患者對治療的期望值及醫(yī)師的經(jīng)驗綜合考慮，從中選擇合適的方法，實現(xiàn)對患者的個體化治療。內(nèi)固定裝置的更新、改進和人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展都將成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的前進方向。

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