王 宇(綜述)，劉 沛(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽 110001)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所致的肝臟疾病隨病情進展分為急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化和肝細(xì)胞癌。在中國，母嬰傳播曾是HBV感染的主要途徑，但隨著兒童HBV免疫接種的推廣，母嬰傳播呈明顯下降趨勢，而醫(yī)源性傳播、性傳播及靜脈吸毒等途徑引起的成年人HBV感染呈現(xiàn)上升趨勢。盡管大部分成年人感染HBV后可自愈，但仍有部分感染者發(fā)展為慢性。一項關(guān)于成人HBV感染后慢性化比例的Meta分析顯示，其中2項研究超過10%，1項為5%，另有7項<5%[1]。巴西的一項研究中成人HBV感染后有14.1%的患者發(fā)展為慢性[2]。導(dǎo)致HBV感染后慢性化的因素尚不十分明確，現(xiàn)從病毒因素及宿主因素出發(fā)，分析成人急性HBV感染后慢性化機制及研究進展。

1 病毒因素

1.1逃逸免疫監(jiān)視 普遍認(rèn)為，HBV誘導(dǎo)宿主免疫應(yīng)答是清除病毒和造成肝臟損傷的重要因素。HBV為了避免宿主的清除和能持續(xù)存在于肝細(xì)胞內(nèi)，必須逃避或改變宿主免疫反應(yīng)。HBV的免疫逃逸作用是通過以下幾方面實現(xiàn)。

1.1.1基因整合 HBV DNA在逆轉(zhuǎn)錄過程中整合到宿主細(xì)胞DNA中，干擾病毒基因編碼和表達蛋白，使免疫系統(tǒng)難以識別。整合狀態(tài)的HBV DNA基因組不完整，一般不能復(fù)制新的病毒顆粒，但可轉(zhuǎn)錄較完整的單個基因，并編碼相應(yīng)抗原。整合病毒基因片段多不表達或少表達相應(yīng)抗原，成為宿主細(xì)胞的一種“自身”成分，從而使病毒長期存在。

1.1.2病毒抗原丟失或突變 病毒因突變而改變了其對T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的識別位點免疫耐受，使細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)或抗病毒中和抗體對HBV及其抗原不能進行有效的識別和應(yīng)答。HBV最重要的免疫逃逸突變形成了有S區(qū)的“a”抗原決定簇、C區(qū)的CTL識別位點的突變及前-C區(qū)的終止密碼突變等。有研究提示，前-S區(qū)變異可能與HBV持續(xù)感染相關(guān)[3]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，X基因區(qū)基本核心啟動子、增強子I及表面和聚合酶突變是HBV不會慢性化的潛在標(biāo)志[4]。

1.1.3HBV的組織泛嗜性和肝臟內(nèi)CTL細(xì)胞密度低 HBV除侵犯肝臟組織外，還可以感染其他組織，如胰腺、脾、腎等。由于機體存在一些生理內(nèi)皮細(xì)胞屏障，抗原特異性CTL不能直接接觸和攻擊存在這些組織中的病毒，形成一個“肝外病毒庫”，不斷持續(xù)釋放病毒，反復(fù)感染肝細(xì)胞，而分布在肝臟的CTL相對減少，因此增加了病毒的生存機會。

1.1.4HBV感染影響抗原加工提呈 HBV感染可以干擾抗原加工提呈過程，包括抗原決定簇側(cè)鏈氨基酸變異影響抗原提呈、下調(diào)肽轉(zhuǎn)運子基因和主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)Ⅰ的表達。許多病毒編碼宿主細(xì)胞因子類似物或抗病毒因子，從而下調(diào)抗原加工和提呈過程。

1.1.5HBV感染影響T淋巴細(xì)胞效應(yīng) T淋巴細(xì)胞識別抗原需要結(jié)合MHC-肽復(fù)合物和T淋巴細(xì)胞受體，而病毒抗原決定簇氨基酸殘基變異后影響與T淋巴細(xì)胞結(jié)合，從而影響T淋巴細(xì)胞效應(yīng)。HBV復(fù)制過程中由于反轉(zhuǎn)錄酶校正功能缺陷，導(dǎo)致病毒分子結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，使變異的氨基酸殘基不能與MHC結(jié)合，導(dǎo)致抗原不能被提呈，并影響T細(xì)胞受體空間結(jié)構(gòu)而不能被識別和激活，從而導(dǎo)致免疫逃逸。

1.1.6HBV蛋白介導(dǎo)的免疫逃逸 大部分病毒誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒因子，包括白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、α干擾素、β干擾素、γ干擾素，這些因子通過細(xì)胞因子受體作用。由于很多病毒已經(jīng)開始進化，產(chǎn)生細(xì)胞因子及受體的類似物、拮抗劑，從而調(diào)節(jié)宿主免疫應(yīng)答。研究發(fā)現(xiàn)，HBV編碼的乙型肝炎核心抗原(HBcAg)抑制β干擾素轉(zhuǎn)錄，多聚酶末端蛋白抑制細(xì)胞對α干擾素和γ干擾素的反應(yīng)。

1.1.7HBV復(fù)制過程中發(fā)生自身蛋白表達下降或表達缺陷 HBV在感染細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)錄后效應(yīng)多有障礙和異常，而機體的免疫應(yīng)答也可抑制HBV的基因表達，特別是當(dāng)各種免疫應(yīng)答的強度不足以清除病毒時，往往誘導(dǎo)病毒抗原低表達，而使病毒逃避免疫系統(tǒng)的再識別。

1.2HBV感染引起的免疫抑制 HBV感染宿主一般不會引起細(xì)胞溶解破壞，而是造成一種選擇性的免疫抑制。這種免疫抑制效應(yīng)不是全身性的，而呈現(xiàn)病毒抗原特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答缺陷。HBV可以感染淋巴細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞，并可表達病毒抗原。一方面，HBV特異性T細(xì)胞通過殺傷或清除抗原呈遞細(xì)胞或其他抗原特異性淋巴細(xì)胞抑制機體免疫應(yīng)答；另一方面，HBV直接抑制免疫細(xì)胞功能，使病毒不能被抑制或清除。

樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DC)表型成熟度和數(shù)量、抗原呈遞功能和產(chǎn)生白細(xì)胞介素12的能力可能與HBV感染DC直接相關(guān)。感染HBV的DC將成為靶細(xì)胞被免疫活性細(xì)胞攻擊或誘發(fā)自身凋亡。HBV慢性感染患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞增殖的實驗分析顯示，被HBV感染的機體單核細(xì)胞來源的DC共刺激能力受到損傷，進而使T淋巴細(xì)胞功能受到損害，患者與健康人相比，T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素2、腫瘤壞死因子α和γ干擾素的能力明顯減弱，這可能和HBV感染的慢性化有一定關(guān)系[5]。機體內(nèi)，髓樣DC主要負(fù)責(zé)分泌白細(xì)胞介素12，漿細(xì)胞樣DC主要負(fù)責(zé)分泌α干擾素[6]。DC分泌的白細(xì)胞介素12在自然殺傷細(xì)胞激活過程中起著明顯作用，在促進Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，并在T細(xì)胞增殖活化，尤其是在促進CD8+CTL的殺傷活性，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答及機體抗病毒中發(fā)揮重要作用。在外周血液中，DC與HBV或乙型肝炎表面抗原(HBsAg)形成的聚集物經(jīng)常會在患者的血清中被發(fā)現(xiàn)，這種聚集物可以有效降低DC刺激T淋巴細(xì)胞的能力，并且主要抑制DC分泌白細(xì)胞介素12的能力[7]。Th1/Th2細(xì)胞因子應(yīng)答不平衡性也參與HBV感染后慢性化[8]。

自然殺傷細(xì)胞為免疫監(jiān)視細(xì)胞，在HBV的感染、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中，特別是終止HBV感染及造成肝細(xì)胞免疫損害方面都可能有重要作用。CTL前體細(xì)胞分化為成熟的CTL必須直接與自然殺傷細(xì)胞接觸才能發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，在各型慢性乙型病毒性肝炎患者中自然殺傷細(xì)胞數(shù)量下降，自然殺傷細(xì)胞的下降加重了機體T淋巴細(xì)胞抗病毒免疫的紊亂。因此，認(rèn)為外周血自然殺傷細(xì)胞的下降與急性乙型病毒性肝炎慢性化有關(guān)。

1.3其他可能的病毒因素

1.3.1病毒感染的量及復(fù)制速度 在實驗性鴨HBV和土撥鼠HBV感染模型中，接種病毒的量越大，其慢性化率越高。一項研究發(fā)現(xiàn),急性乙型病毒性肝炎發(fā)病4周和12周HBV DNA水平越高，慢性化發(fā)生率越高[9]。一項數(shù)學(xué)模型結(jié)果表明，病毒復(fù)制速度越慢，其誘導(dǎo)的CTL反應(yīng)就越弱。發(fā)展為慢性肝炎的病例，免疫反應(yīng)較弱，而且肝臟炎癥也輕。因此，感染初期激發(fā)的免疫強度也是決定疾病發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。

1.3.2基因型 上海地區(qū)的研究報告顯示，急性乙型病毒性肝炎的主要病毒基因型為B2和C2，且C2與急性肝炎的慢性化有一定的相關(guān)性，與巴基斯坦的一項研究結(jié)果相似[10-11]。日本的幾項研究顯示，基因A型和基因C型急性HBV感染后，慢性化比例分別為3%～23%和0%～1%[12-15]。

2 宿主因素

機體如在免疫耐受或免疫功能低下狀態(tài)下被HBV感染，不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答而易發(fā)展為持續(xù)性感染?，F(xiàn)有HBV攜帶者中有40%～50%是由機體免疫耐受引起的，故認(rèn)為特異性免疫耐受是HBV持續(xù)感染的最重要因素。

2.1免疫功能低下 成年人、兒童及幼兒感染HBV后，分別有5%、30%和95%的患者成為慢性HBV感染者，這表明宿主免疫系統(tǒng)成熟程度是決定HBV持續(xù)感染的重要因素。宿主處于免疫功能低下狀態(tài)時，如先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷綜合征和應(yīng)用免疫抑制劑等，一旦被HBV感染則易發(fā)展成持續(xù)性感染。

2.2免疫耐受 遺傳因素和獲得性耐受因素可能導(dǎo)致HBV的持續(xù)性感染[16]。部分患者人白細(xì)胞抗原分子不能結(jié)合病毒編碼的抗原肽，因此就不能進行有效的抗原呈遞，而導(dǎo)致免疫耐受。T淋巴細(xì)胞對MHC-肽復(fù)合物的識別是由T淋巴細(xì)胞受體的特異性決定，在個體發(fā)育過程中，可能出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞受體的選擇缺陷，以致不能識別HBV編碼的某些蛋白，導(dǎo)致免疫耐受?？乖^度刺激導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞衰竭也是產(chǎn)生成人免疫耐受的重要機制。HBV持續(xù)感染肝細(xì)胞，肝臟損傷輕微，形成無癥狀攜帶者或輕型肝炎，可能與局部肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞免疫耐受，使抗原特異性免疫應(yīng)答受限有關(guān)。在轉(zhuǎn)基因小鼠的模型中證實，肝內(nèi)的叉頭蛋白3+CD4+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量顯著增加能夠有效抑制活化T淋巴細(xì)胞應(yīng)答，而導(dǎo)致免疫耐受[17-18]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在慢性乙型病毒性肝炎中擔(dān)負(fù)著重要的免疫調(diào)節(jié)作用，可能是通過對表位特異性CTL的免疫下調(diào)造成HBV的慢性持續(xù)存在[19]。此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞通過抑制特異性CTL γ干擾素的分泌發(fā)揮效應(yīng)[20]。

不同個體對HBV感染的反應(yīng)不同，細(xì)胞因子、激素和其他免疫因子的多態(tài)性可能影響了HBV感染的結(jié)局[21]。目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了諸多與乙型病毒性肝炎慢性化有關(guān)的基因，白細(xì)胞介素8基因[22]、IL-6基因[23]及IL-10基因[24]等的多態(tài)性與HBV感染后慢性化相關(guān)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)HLA-DP和HLA-DQ與HBV 持續(xù)感染有關(guān)[25]。

3 小 結(jié)

有的個體感染HBV后表現(xiàn)為急性自限性，有的則發(fā)生慢性感染，乙型肝炎慢性化的確切機制目前仍不清楚，病毒因素和宿主因素均參與其中：病毒因素包括逃逸免疫監(jiān)視、HBV感染引起的免疫抑制，病毒感染的量及HBV復(fù)制速度、HBV基因型等也可能影響HBV感染的慢性化；宿主因素包括機體免疫功能低下，如先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷綜合征和應(yīng)用免疫抑制劑等及機體免疫耐受，最終HBV不能從人體內(nèi)被清除，因而出現(xiàn)慢性化。成人HBV感染后慢性化機制目前仍不清楚，具體機制仍需進一步研究，以指導(dǎo)臨床診治。

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