徐建鋒 葉瑞珍 李貴洲 蔡澤煌

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)，簡稱“中漿”，是臨床上常見眼底病之一，好發(fā)于20～50歲青壯年男性，具有自限性，病因尚未完全明了，藥物治療不確切。傳統(tǒng)的激光光凝治療CSC雖具有確切療效，但僅適合于滲漏點(diǎn)位于中心凹200 μm以外的患者，而對(duì)于滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹下或中心凹旁患者則不宜使用。臨床上，有學(xué)者采用經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?transpupillary thermotheraphy，TTT)和光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)治療慢性 CSC患者(尤其是滲漏點(diǎn)位于中心凹下或中心凹旁)，均取得良好的療效。然而，標(biāo)準(zhǔn)能量TTT在治療疾病同時(shí)也可能造成相應(yīng)部位視網(wǎng)膜的損害，比如視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮萎縮、加劇黃斑部瘢痕形成或出血等。PDT治療中心凹下CSC患者安全、有效，但由于其價(jià)格昂貴而難以在臨床上推廣應(yīng)用。國內(nèi)外研究表明［1-2］，選擇低于標(biāo)準(zhǔn)能量TTT對(duì)治療黃斑部疾病可能具有更加安全而有效的效果。本研究旨在探討低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC的療效，以尋求一種更加安全、有效且價(jià)格合適的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選擇2009年9月至2012年9月于我院眼科門診就診的符合全部入選標(biāo)準(zhǔn)的CSC患者40例(40眼)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)初次發(fā)病，屈光間質(zhì)透明，矯正視力0.2～1.0;(2)主訴視力下降，伴有中心暗點(diǎn)或者變形、變色等自覺癥狀，眼底檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離;(3)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑區(qū)有明顯的漿液性神經(jīng)上皮層脫離;(4)FFA靜脈期出現(xiàn)黃斑區(qū)熒光素滲漏點(diǎn)，晚期擴(kuò)大，滲漏點(diǎn)與黃斑中心凹的距離≤200 μm。告知患者 CSC為自限性疾病，擬給予低能量TTT或藥物治療，以期縮短病程，但治療后并不排除復(fù)發(fā)的可能，并簽署同意書。

所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中治療組(低能量 TTT)22例(22眼)，男17例，女5例，年齡 32～54歲，平均40.1歲，病程1～8(2.86±1.73)個(gè)月;對(duì)照組(藥物治療)18例(18眼)，其中男 14例，女4例，年齡31～50歲，平均39.6歲，病程1～9(2.89±2.11)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.2 試劑與儀器 1.0 g·L－1熒光素鈉注射液、0.5 g·L－1愛爾卡因購自美國愛爾康公司，復(fù)方托吡卡胺滴眼液購自日本參天制藥株式會(huì)社，迪可羅眼膏購自沈陽興齊制藥有限責(zé)任公司。Alcon三面鏡(美國Alcon公司)，眼底照相系統(tǒng)(日本TOPCON公司，型號(hào)TRC-50EX)，裂隙燈顯微鏡(瑞士，Hagg-Streit BQ 900型)。

1.3 檢查方法 所有患者均于治療前后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，Amsler表檢查視物變形、暗點(diǎn)等自覺癥狀。應(yīng)用OCT儀(德國Zeiss-Humphery)進(jìn)行黃斑區(qū)檢查，并對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行定量測量，測量視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)光帶內(nèi)側(cè)至神經(jīng)上皮光帶內(nèi)側(cè)的距離(即視網(wǎng)膜厚度)。應(yīng)用眼底照相系統(tǒng)進(jìn)行眼底照相及FFA檢查。

1.4 治療方法 治療組經(jīng)常規(guī)表面麻醉后安置Alcon激光三面鏡，然后根據(jù)FFA所確定的滲漏點(diǎn)采用810 nm半導(dǎo)體遠(yuǎn)紅外激光治療儀(Iris公司Oculight Slx型)進(jìn)行治療，激光參數(shù):光斑直徑 0.5～3.0 mm，能量為70～300 mW，時(shí)間60 s。治療中以受激光照射的視網(wǎng)膜無顏色改變?yōu)闇?zhǔn)。光斑直徑相對(duì)應(yīng)的能量參考目前國內(nèi)常使用的參數(shù)［3-6］為100%能量，并由此相應(yīng)定出80% 能量為低能量TTT。對(duì)照組則采用口服復(fù)方血栓通 1.5 g和沃麗汀1.5 mg，每天3次，連續(xù)口服3個(gè)月。

1.5 隨訪觀察 兩組患者分別于治療后2周、4周、8周和 12周行 BCVA、眼底、Amsler表、OCT檢查。分別于治療后4周和12周再次進(jìn)行FFA檢查以判斷病灶的滲漏情況。視力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):治療后以BCVA提高≥2行者為視力提高，BCVA下降≥2行者為視力下降，視力變化在2行以內(nèi)者為視力無變化。隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用One way ANOVA，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自覺癥狀和視力 治療后兩組患者自覺癥狀明顯減輕或完全消退，視力及視覺質(zhì)量不同程度改善。治療后2周、4周、8周、12周，治療組視力提高者分別為 13例、18例、20例、22例(分別占59.1%、81.8% 、90.9% 、100.0%)，對(duì)照組視力提高者分別為5例、9 例、10 例、16 例(分別占 27.8%、50.0%、55.6%、88.9%)。其中，兩組在治療后2周、4周、8周時(shí)視力提高差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.92、4.57、4.85，均為P ＜0.05)。

治療后2周、4周、8周、12周，治療組經(jīng)Amsler表檢查自覺癥狀改善者分別為13例、19例、21例、22例(分別占 59.1%、86.4%、95.5%、100.0%)，對(duì)照組的自覺癥狀改善者分別為5例、9例、12例、17例(分別占 27.8%、50.0%、66.7%、94.4%)。其中，兩組在治療后2周、4周、8周時(shí)自覺癥狀改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.92、6.23、3.86，均為 P ＜0.05)。

2.2 治療前后黃斑中心凹厚度的變化 治療組治療后2周、4周、8周、12周黃斑中心凹厚度分別為(252±105)μm、(207±95)μm、(175±82)μm、(152±69)μm;對(duì)照組相應(yīng)各時(shí)間點(diǎn)黃斑中心凹厚度分別為(350±109)μm、(300±101)μm、(252±90)μm、(172±65)μm。兩組在治療后 2周、4周、8周時(shí)黃斑中心凹厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=4.54、4.30、3.56，均為 P ＜0.05)，而在治療后 12 周時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=0.93，P ＞0.05)。

2.3 治療后熒光素滲漏情況 兩組分別于治療后4周、12周時(shí)復(fù)查FFA，治療組熒光素滲漏點(diǎn)完全封閉者分別為 20例和 22例(分別占 90.9%和100.0%);而對(duì)照組分別為9例和16例(分別占50.0%和88.9%)。兩組在治療后4周時(shí)滲漏點(diǎn)消失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.08，P ＜0.05)，而在 12周時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.77，P ＞0.05)。

2.4 并發(fā)癥 治療組在激光治療過程中及治療后隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)與激光相關(guān)的并發(fā)癥，在隨訪期間均未復(fù)發(fā)，而對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)。

3 討論

目前CSC的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能是脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)所致［5-9］。盡管CSC是一種自限性眼底疾病，但絕大部分患者如不積極治療均可影響視力，尤其是少數(shù)患者可能因反復(fù)發(fā)作而引起視力嚴(yán)重下降，從而極大地影響其日常工作與生活。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期應(yīng)該積極治療CSC，以達(dá)到最佳的視力恢復(fù)。傳統(tǒng)激光光凝滲漏點(diǎn)是目前公認(rèn)最為有效的治療CSC的方法，然而光凝具有一定的局限性及相應(yīng)并發(fā)癥，如視野旁中心暗點(diǎn)、光凝區(qū)脈絡(luò)膜新生血管形成、誤傷黃斑中心凹等［9］。因此，對(duì)于黃斑中心凹下或中心凹旁型CSC則不適合使用上述光凝方法。而TTT可以避免傳統(tǒng)激光光凝的不足之處，且黃斑區(qū)的安全性已在治療黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管性疾病的過程中得到證實(shí)。

目前，TTT已在臨床上逐步應(yīng)用于各種眼底腫瘤及黃斑部病變，尤其是在我國仍有許多患者無法承擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用時(shí)(如PDT治療)。TTT預(yù)示著對(duì)中心凹下滲漏者直接光凝的可能性，是僅次于PDT的最佳選擇。TTT之所以用于黃斑中心凹或中心凹旁 CSC滲漏點(diǎn)的封閉是可行的，主要原因是TTT與普通激光的治療方式不同，其能量被RPE層吸收，而基本上不被黃斑區(qū)的葉黃素所吸收，且對(duì)正常的視網(wǎng)膜視覺細(xì)胞損害非常少［9］。自2005年以來，國內(nèi)許多學(xué)者［3-4，7-8］均采用 TTT 治療中心凹旁及中心凹下滲漏型CSC或者慢性CSC，患者視力及自覺癥狀明顯改善，迅速縮短了病程，且均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Hussain等［10］觀察閾下值TTT治療的13例(14眼)慢性CSC患者，治療后1個(gè)月9眼OCT檢查顯示視網(wǎng)膜下積液完全吸收，神經(jīng)上皮層脫離復(fù)位;3個(gè)月時(shí)11眼痊愈，12眼BCVA可達(dá)0.5以上;有3眼在治療后6個(gè)月時(shí)視網(wǎng)膜下積液完全吸收，神經(jīng)上皮層脫離完全復(fù)位，達(dá)到臨床治愈效果。

雖然，TTT治療CSC取得了較好的療效，但仍存在一些不可忽視的問題，如激光能量、照射時(shí)間和光斑大小的選擇存在主觀性，應(yīng)何時(shí)進(jìn)行重復(fù)治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于治療參數(shù)的不易標(biāo)準(zhǔn)化是TTT面對(duì)的主要問題［2］。因此，臨床上探索 TTT的治療參數(shù)和應(yīng)用原則具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究嘗試在臨床上進(jìn)一步完善TTT治療CSC的參數(shù)選擇。由于本研究中TTT的治療能量較低，因此在激光過程中未看到任何光斑反應(yīng)，且因同種光斑直徑選用固定能量而使治療的可操作性更強(qiáng)。

TTT可促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收和黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離復(fù)位，能夠縮短病程，恢復(fù)視功能，尤其對(duì)中心凹下滲漏者具有獨(dú)特優(yōu)勢［11］。本研究證實(shí)了低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC在療效和保護(hù)視功能方面的可行性，尤其是治療病灶位于黃斑中心凹下和(或)中心凹旁的CSC。由于低能量TTT是一種閾值下能量的激光治療，其在合適的能量下對(duì)周圍組織不會(huì)或很少造成傷害，所以與其他高強(qiáng)度的激光治療相比更安全、更優(yōu)越。本研究中，治療后2周、4周、8周，治療組患者在視力提高、自覺癥狀改善、黃斑中心凹厚度以及滲漏點(diǎn)封閉(4周時(shí))等方面，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。說明低能量TTT治療CSC安全、有效，且與對(duì)照組相比，能夠明顯縮短CSC的病程，保護(hù)視功能。

綜上所述，我們認(rèn)為低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC是可行的，能明顯縮短病程，有效保護(hù)黃斑區(qū)視功能，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是一種具有良好前景的新方法。本研究為低能量TTT治療CSC的初步研究，仍存在一些不足之處，例如患者病程時(shí)間的跨度較大，沒有特別區(qū)分出慢性CSC患者，沒有設(shè)立空白臨床陰性對(duì)照，觀察時(shí)間不夠長，沒能通過ICGA、對(duì)比敏感度、多焦視網(wǎng)膜電圖等檢查對(duì)低能量TTT治療CSC的可能機(jī)制和影響作進(jìn)一步的闡述等，以上這些問題也是我們今后需要進(jìn)一步研究的方向。

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