張 寧(綜述)，孔 祥，王志學(xué)(審校)

(揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤植入的發(fā)生率亦隨之升高，胎盤植入導(dǎo)致一系列嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，給醫(yī)護(hù)人員臨床工作帶來(lái)了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)和壓力。如診斷和治療處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮穿孔、感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂、輸尿管損傷，甚至死亡。胎盤植入的治療策略逐漸發(fā)生了變化，從以往的保守治療更傾向于較為積極的手術(shù)治療。

1 胎盤植入的流行病學(xué)調(diào)查

胎盤植入的發(fā)生率近幾十年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì)，美國(guó)一研究機(jī)構(gòu)對(duì)近十二年來(lái)胎盤植入的發(fā)生率進(jìn)行了調(diào)查，其中前6年的發(fā)生率是5.4/1萬(wàn)，后6年的發(fā)生率是11.9/1萬(wàn)，其發(fā)生率升高了120%[1]。胎盤植入的危險(xiǎn)因素包括子宮手術(shù)史(如子宮肌瘤剔除手術(shù)史等)、瘢痕妊娠、既往胎盤植入病史、子宮內(nèi)膜缺失(刮宮術(shù)史、黏膜下肌瘤)、子宮內(nèi)膜剝落、子宮動(dòng)脈栓塞、前置胎盤、高齡、多胎妊娠等，這些均是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生率逐年升高的因素[2-3]。

2 胎盤植入的診斷

胎盤植入是胎盤絨毛對(duì)子宮肌層不同程度的黏附，當(dāng)部分或全部蛻膜缺失或胎盤基蛻膜缺乏時(shí)容易發(fā)生。胎盤植入主要有三種形式：絨毛血管黏附在子宮肌層；絨毛侵入子宮肌層；絨毛穿透子宮肌層[4]。這三種不同程度的胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血及子宮切除最主要的原因，也是母嬰并發(fā)癥、病死率升高的重要原因。對(duì)危險(xiǎn)因素的早期判斷、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，有利于降低母嬰病死率和合并癥的發(fā)生。胎盤植入診斷依據(jù)包括組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤侵入到子宮肌層、臨床發(fā)現(xiàn)不正常的胎盤粘連或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)大塊胎盤侵入肌層，其中胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)診斷，而目前一些手段可以在產(chǎn)前進(jìn)行診斷，如產(chǎn)科彩色超聲、三維B型超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，這些方法對(duì)臨床診斷和處理極為重要，且各有特點(diǎn)。

2.1產(chǎn)科彩色超聲 產(chǎn)科彩色超聲是最基本的診斷依據(jù)且可指導(dǎo)臨床治療，在妊娠早期即可發(fā)現(xiàn)植入的標(biāo)志。Comstock[5]回顧性研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科彩色超聲能夠發(fā)現(xiàn)妊娠10周時(shí)的植入性胎盤，且可見與子宮瘢痕清晰黏附的低置孕囊。與正常的早期孕囊相比，胎盤植入的孕囊黏附在瘢痕較薄的子宮肌層。由于多數(shù)報(bào)道均是個(gè)案，所以產(chǎn)科彩色超聲對(duì)早期胎盤植入診斷的價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。對(duì)早期懷疑有胎盤植入的患者應(yīng)密切隨訪觀察其孕中期及孕晚期是否有胎盤植入的表現(xiàn)。當(dāng)孕中期及孕晚期B型超聲提示子宮壁缺失連續(xù)性的胎盤內(nèi)多血管腔隙，鄰近胎盤部位存在奶酪樣圖像，胎盤與子宮壁肌層間存在低回聲，鄰近膀胱部位的胎盤或子宮肌層有膨出，彩色超聲上顯示血流增強(qiáng)征象,胎盤后子宮肌層逐漸變薄，尤其當(dāng)部分子宮肌層的厚度<1 mm時(shí)應(yīng)考慮胎盤植入的發(fā)生。胎盤上不規(guī)則的陷窩、子宮肌層覆蓋在胎盤上、胎盤植入膀胱，子宮膀胱腹膜反折處存在強(qiáng)血流回聲及彩色超聲上混亂的血流等均可考慮為胎盤植入[6]。Wortman等[7]報(bào)道，彩色超聲在胎盤植入的診斷中靈敏度為77%～86%，特異度為96%～98%；陽(yáng)性率63%～88%，陰性率95～98%。

2.2三維B型超聲 三維B型超聲旨在從胎盤底部或側(cè)面的角度來(lái)重新構(gòu)建血管。有研究者認(rèn)為,三維B型超聲從底部的角度探測(cè)到的多血流信號(hào)是診斷胎盤植入的最佳標(biāo)準(zhǔn)，具有97%的靈敏度及92%的特異度[8]。同時(shí)三維B型超聲可作為產(chǎn)前診斷及排除胎盤植入的一項(xiàng)基本診斷方式。伴有胎盤整體寬度不規(guī)則的胎盤內(nèi)血管形成及子宮漿膜-膀胱腹膜反折處強(qiáng)血流信號(hào)是三維B型超聲診斷胎盤植入的重要依據(jù)[9]。從胎盤到膀胱的血流及經(jīng)過(guò)胎盤組織交接面的斷面的血流在某些病例中可提示較薄、膨出的胎盤子葉通過(guò)絨毛膜侵入到膀胱[10]。

2.3MRI 當(dāng)彩色超聲對(duì)胎盤植入的診斷不確切或胎盤位于子宮后壁時(shí)，MRI檢查可起到輔助作用。MRI表現(xiàn)為以下情況時(shí)考慮胎盤植入：胎盤的不均勻性，胎盤侵入到膀胱下或子宮肌層、子宮的后面或側(cè)面。尤其當(dāng)MRI顯示子宮變形，和(或)下段隆起，胎盤信號(hào)不均勻，T2加權(quán)成像胎盤內(nèi)低信號(hào)條帶等三種圖像，診斷的可靠性較高，胎盤下血管增多，也可能是較重要的診斷依據(jù)[11]。MRI還可以更詳細(xì)地了解骨盆結(jié)構(gòu)，同時(shí)可診斷膀胱侵入、底部或側(cè)壁胎盤、宮旁侵入等，據(jù)報(bào)道MRI診斷的靈敏度超過(guò)80%[1]。Warshsk等[12]報(bào)道指出MRI的靈敏度及特異度分別是88%和100%。由于MRI檢查價(jià)格昂貴且費(fèi)時(shí)，用來(lái)輔助診斷胎盤植入在臨床上尚未普及，故其靈敏度及特異度尚需進(jìn)一步明確，但其輔助作用是明確的。

此外還有其他方法用于診斷胎盤植入，有研究提出母體血液分析有助于發(fā)現(xiàn)不正常胎盤發(fā)生信息[13]。目前臨床上常用的輔助檢查手段包括檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白和肌酸激酶的水平，檢測(cè)母體血循環(huán)中游離胎兒DNA、胎盤信使RNA和DNA微陣列等。但因方法學(xué)復(fù)雜和費(fèi)用高，尚不能常規(guī)用于臨床，但對(duì)高度懷疑胎盤植入患者有一定應(yīng)用價(jià)值。胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)則是子宮切除后顯示胎盤絨毛膜血管直接植入子宮肌層并伴有蛻膜的消失。

3 胎盤植入的治療

胎盤植入的治療至今尚無(wú)固定的方法和模式，在自然分娩和剖腹產(chǎn)時(shí)強(qiáng)行剝離會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。目前常用的治療方法有兩種，即手術(shù)治療和保守治療。兩種治療方法各有利弊。對(duì)無(wú)生育要求、影像學(xué)檢查高度懷疑胎盤植入者，切除子宮是較為合適的治療方法。在手術(shù)切除過(guò)程中，制訂合理的手術(shù)方案，可以更好的控制出血，并避免不必要的子宮切除[14]。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與并發(fā)癥發(fā)生率有很大關(guān)系，張穎等[15]認(rèn)為擇期手術(shù)可以顯著減少孕婦24 h出血量，也可以降低術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率，但入住重癥監(jiān)護(hù)治療病房、子宮切除與二次開腹手術(shù)的發(fā)生率在擇期手術(shù)與急診手術(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)前懷疑胎盤植入的孕婦擇期手術(shù)的平均孕周為35.4周(33.6～37.9周)，且50%的新生兒需進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)一步治療；產(chǎn)前懷疑胎盤植入的孕婦急診手術(shù)的平均孕周是32.3周(25.6～37周)，且約94%的新生兒需進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)一步觀察治療[1]。Eller等[1]認(rèn)為超過(guò)一半的胎盤植入病例在≥32周時(shí)會(huì)發(fā)生陰道出血。如果在孕32周、33周或34周進(jìn)行計(jì)劃分娩可分別避免54%、45%或27%的急診剖宮產(chǎn)。但過(guò)早終止妊娠在減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的同時(shí)可能會(huì)增加圍生兒與早產(chǎn)有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于產(chǎn)前影像學(xué)檢查提示胎盤植入的病例，特別是瘢痕子宮合并胎盤植入的高危病例應(yīng)該在孕34周時(shí)進(jìn)行終止妊娠的規(guī)劃和相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

對(duì)無(wú)生育要求，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血速度快、出血量大、生命體征不穩(wěn)定的婦女，應(yīng)考慮切除子宮。產(chǎn)科子宮切除者多為年輕患者，可行次全子宮切除術(shù)，保留宮頸，但中央型前置胎盤合并胎盤植入子宮下段及子宮肌層者，不宜保留子宮頸，須行全子宮切除術(shù)。切除子宮將導(dǎo)致永久性不孕，當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，可能導(dǎo)致母親合并癥發(fā)病率升高甚至威脅母兒生命，如產(chǎn)婦有再次妊娠的要求，可以選擇保守治療。保守治療可降低產(chǎn)后出血及子宮切除的發(fā)生率，但是母體感染率、敗血癥出血及彌散性血管內(nèi)凝血等發(fā)生率較高，同時(shí)再次妊娠胎盤植入的發(fā)生率也較高[16]。強(qiáng)行剝離胎盤會(huì)導(dǎo)致術(shù)中子宮收縮欠佳，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致大出血，相對(duì)于切除子宮及剝離胎盤，對(duì)子宮體部胎盤植入，在有充分和可行的產(chǎn)后監(jiān)測(cè)及后續(xù)治療的條件下可選擇胎盤保留在宮腔內(nèi)的保守治療，這種方式可能是較有效的[17]。術(shù)后給予米非司酮、甲氨蝶呤及中藥促進(jìn)胎盤的排出，但是要注意在保守治療病例的中晚期產(chǎn)后出血及感染的發(fā)生率較高，需定期進(jìn)行血常規(guī)與超聲隨訪，必要時(shí)行宮腔鏡下病灶切除術(shù)。對(duì)這些保守治療的患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血絨毛膜促性腺激素的量來(lái)說(shuō)明宮內(nèi)胎盤組織的殘余量，但是有研究發(fā)現(xiàn)日益降低的血絨毛膜促性腺激素水平并不與殘留胎盤組織呈正相關(guān)[18]。

輔助治療方法包括術(shù)前血管內(nèi)氣球栓塞，術(shù)前放置輸尿管支架；術(shù)中子宮動(dòng)脈栓塞，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；凝血酶紗條宮腔填塞[19],胎盤局部藥物注射[20]，宮腔鏡電切術(shù)[21]等，以上方法均可降低產(chǎn)后出血及膀胱損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，但是這些研究均是小樣本調(diào)查。臨床經(jīng)驗(yàn)提示在產(chǎn)科專家共同努力，麻醉科、泌尿外科、放射介入科與血液科等多科會(huì)診后共同制訂的手術(shù)方案可以顯著降低胎盤植入產(chǎn)婦合并癥的發(fā)生率，故現(xiàn)在對(duì)于胎盤植入患者的擇期或急診手術(shù)治療中，多科醫(yī)師的共同合作是有益和必要的。

4 小 結(jié)

胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因且往往在分娩或手術(shù)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷不太容易，故對(duì)其及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷很重要。目前彩色超聲、MRI在植入胎盤的診斷中發(fā)揮重要作用，此外母體血漿中生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于發(fā)現(xiàn)胎盤植入診斷帶來(lái)新的希望。早期子宮切除治療胎盤植入可減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的并發(fā)癥，保留子宮的保守治療有一定適應(yīng)證，但兩種治療方法都存在一定的不足。胎盤植入的及時(shí)準(zhǔn)確診斷和更有效地治療仍需要進(jìn)一步的研究。

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