封 渾(綜述)，李呂力(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧 530021)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種少見的腦血管病，約占全部卒中的0.5%[1]。其病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見首發(fā)癥狀為高顱壓(頭痛、嘔吐及視乳頭水腫)，也有患者以癱瘓、感覺障礙、失語或精神行為異常等癥狀起病[2]。若處理不當(dāng)，可致死、致殘，20世紀(jì)中期，病死率高達(dá)30%～50%，近年來隨著診療水平的提高，病死率已降至10%以下[3]。CVST的病理生理基礎(chǔ)是血栓造成的血流障礙，故解除梗阻、恢復(fù)血流是首要的治療原則，血管再通越及時(shí)，腦組織遭受損傷的機(jī)會就越小，對預(yù)后越有利。目前，抗凝是CVST的一線治療方法[4]?？鼓深A(yù)防血栓擴(kuò)大，使大部分患者獲益，但無法溶解已形成的血栓，經(jīng)充分的抗凝后仍有10%的患者預(yù)后不良[5]。研究表明，昏迷、顱內(nèi)出血是不良轉(zhuǎn)歸的強(qiáng)預(yù)測因子[2]。對于抗凝無效的患者，積極尋找其他有效的治療方法顯得尤為必要。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療已成為CVST的有效治療手段。

1 血管內(nèi)介入治療CVST的病例選擇

一般認(rèn)為，給予充分抗凝治療，患者仍出現(xiàn)臨床惡化時(shí)，可考慮介入治療。對急性CVST患者，靜脈淤血反映了側(cè)支循環(huán)代償?shù)牟蛔悖罪B內(nèi)出血、腦水腫，基于該理論，Tsai等[6]研究表明，當(dāng)病情惡化且CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)靜脈淤血征象時(shí)，需及時(shí)行介入治療以避免更大的損傷。Stam等[5]的研究中，以出現(xiàn)昏迷、精神異常、直竇血栓或大面積占位性損傷(出血、梗死、水腫)等作為介入治療的指征。Kumar等[7]把該方法用于抗凝無效、神經(jīng)功能急劇惡化、嚴(yán)重視乳頭水腫并可能因此致盲的患者。

2 溶栓藥物

2.1尿激酶 1988年Scott等[8]報(bào)道1例成功進(jìn)行靜脈竇內(nèi)溶栓的患者，患者溶栓前出現(xiàn)了昏迷、去大腦強(qiáng)直，往上矢狀竇內(nèi)注入尿激酶后，雖然并發(fā)顱內(nèi)出血，但3 d后患者病情顯著好轉(zhuǎn)，4周后隨訪時(shí)僅有輕微的失語及記憶障礙。Wasay等[9]的研究結(jié)果表明，尿激酶接觸溶栓的預(yù)后顯著優(yōu)于全身肝素抗凝，但溶栓組出血的比例更高。尿激酶能直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而起溶栓作用，尤其對新鮮血栓效果很好。

2.2重組組織型纖溶酶原激活物 Kim等[10]治療9例CVST患者，經(jīng)微導(dǎo)管往靜脈竇內(nèi)注入重組組織型纖溶酶原激活物(recombination tissue-type plasminogen activator，rt-PA)(總量50～300 mg)，所有患者靜脈竇再通(時(shí)間8～43 h)，臨床好轉(zhuǎn)。張愛軍等[11]使用rt-PA行靜脈竇內(nèi)溶栓，有效性令人滿意。rt-PA能選擇性激活血栓中的纖溶酶原，促進(jìn)血栓溶解，其抗原性小，半衰期短，不易引起纖維降解產(chǎn)物堆積。與尿激酶比較，rt-PA具有起效快、血管再通時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

2.3鏈激酶 是通過激活纖溶酶原起作用。在CVST患者中使用鏈激酶溶栓的病例報(bào)道極少。由于在缺血性卒中的治療中，鏈激酶溶栓后早期病死率和顱內(nèi)出血發(fā)生率過高，已不推薦使用[12]。

3 血管內(nèi)介入治療CVST的方法

3.1靜脈接觸溶栓 即直接往血栓內(nèi)注入溶栓劑。Scott等[8]在患者額骨鉆孔將尿激酶注入上矢狀竇直接溶栓；經(jīng)靜脈穿刺置入導(dǎo)管溶栓的方法由Barnwell等[13]首先報(bào)道，目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛。先行全腦血管造影，明確靜脈竇血栓的部位及范圍，再經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插入導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈顱底水平，然后插入同軸導(dǎo)管至乙狀竇，行靜脈竇造影了解血栓情況。插入微導(dǎo)管，其頭端置于血栓部位，注入溶栓劑。隨時(shí)手推造影，根據(jù)血栓溶解情況，逐步向前推進(jìn)微導(dǎo)管。如此反復(fù)多次，直至靜脈竇血流恢復(fù)通暢。溶栓劑的給藥方式有團(tuán)注、經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注入等，最常用的是先在介入手術(shù)中一次或多次團(tuán)注給藥，若溶栓效果不好，則留置導(dǎo)管，繼續(xù)注藥[14]。Guo等[15]對37例產(chǎn)后重癥CVST患者進(jìn)行靜脈接觸溶栓，先將微導(dǎo)管插至血栓遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管注入尿激酶，每日外撤2～3 cm，共5～7 d，結(jié)果35例(97%)靜脈竇再通，術(shù)后完全恢復(fù)27例(73%)，輕微殘疾7例(19%)，1例重度殘疾，2例死亡(1例死于大面積腦出血，另1例在溶栓前即頻臨死亡)。

接觸溶栓的方法，保證了溶栓劑在血栓部位的高濃度，可快速溶解血栓、恢復(fù)靜脈竇血流，但溶栓相關(guān)的出血并發(fā)癥不容忽視，它可能抵消溶栓劑帶來的好處，甚至使患者病情惡化[5]。出血往往與大劑量的溶栓劑有關(guān)，溶栓后顱內(nèi)出血的病死率高達(dá)40.1%[15]。所以在選擇介入溶栓治療前，應(yīng)充分評估風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期需嚴(yán)密監(jiān)測出凝血功能，避免出血并發(fā)癥。

3.2機(jī)械溶栓 1995年的一項(xiàng)報(bào)道中，對12例CVST患者進(jìn)行微導(dǎo)絲機(jī)械溶栓聯(lián)合尿激酶溶栓，11例靜脈竇再通，恢復(fù)良好，1例血栓形成時(shí)間過長(2個(gè)月)的患者治療失敗[17]。Rheolytic溶栓導(dǎo)管在1999年開始被用來治療CVST[18]。導(dǎo)管的頭端逐漸變細(xì)，應(yīng)用Bernoulli原理，中心導(dǎo)管高速噴射的生理鹽水在導(dǎo)管末端周圍形成負(fù)壓區(qū)，被浸軟、沖刷下來的血栓落入該區(qū)，再通過另一個(gè)管道吸出。但該裝置導(dǎo)管管徑大、硬度高，特別對于靜脈竇迂曲的患者，導(dǎo)管難以到達(dá)血栓部位[19]。球囊導(dǎo)管上的球囊可對血栓進(jìn)行反復(fù)擠壓，起到溶栓的作用。一項(xiàng)對65例經(jīng)球囊導(dǎo)管溶栓患者的回顧性研究中，52例(80%)靜脈竇完全再通，13例(20%)部分再通，但其中1例因?yàn)殪o脈竇穿孔出現(xiàn)了硬膜下血腫[20]。Penumbra系統(tǒng)[21]、Merci取栓裝置[19，22]及Solitaire取栓裝置[23-24]在缺血性腦卒中的介入治療中取得了良好的效果，由于更具有可操控性，容易到達(dá)目標(biāo)位置，近年來被應(yīng)用于CVST患者并獲得成功。

由于顱內(nèi)靜脈竇管徑大，血栓體積往往也較大，而單純藥物溶栓耗時(shí)較長，相對而言，機(jī)械溶栓更加快速[25]。若聯(lián)合藥物溶栓，由于增加了溶栓劑與血栓的接觸面積，既能縮短溶栓時(shí)間，又能減少溶栓劑的用量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但機(jī)械溶栓可能破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致溶血，甚至誘發(fā)急性腎衰竭，碎解的血栓還可以導(dǎo)致肺栓塞[26]。甚至有機(jī)械溶栓引起靜脈竇穿孔、破裂的報(bào)道[20]。機(jī)械溶栓的安全性仍不確定，操作者應(yīng)高度警惕可能的風(fēng)險(xiǎn)，避免操作不當(dāng)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3經(jīng)動脈溶栓 由于解剖因素及技術(shù)上的局限性，導(dǎo)絲導(dǎo)管系統(tǒng)無法到達(dá)腦深靜脈及皮層靜脈，雖然局部藥物溶栓及機(jī)械溶栓對大靜脈竇的再通效果顯著，但對腦深靜脈及皮質(zhì)靜脈血栓作用有限[27]。而經(jīng)動脈注入溶栓劑，藥物通過血液循環(huán)通路流經(jīng)靜脈，可達(dá)到溶栓所需的藥物濃度。2004年的1項(xiàng)病例報(bào)告中，患者雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈、Ganlen靜脈及直竇、下矢狀竇血栓形成，經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈注入rt-PA共45 mg，3 h后閉塞血管再通[28]。Yue等[29]報(bào)道的6例聯(lián)合動靜脈溶栓的CVST患者，5例取得了滿意療效，1例死亡。

經(jīng)動脈溶栓在治療顱內(nèi)深靜脈及皮質(zhì)靜脈血栓上存在優(yōu)勢，必要時(shí)可作為靜脈接觸溶栓、機(jī)械溶栓的有效補(bǔ)充。但需要高度警惕溶栓劑流經(jīng)受損血管床時(shí)可能引發(fā)的顱內(nèi)出血，且當(dāng)前對該方法的報(bào)道極少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多。

3.4狹窄靜脈竇的支架植入術(shù) 研究表明，對于靜脈竇狹窄造成的良性高顱壓綜合征，支架置入術(shù)的治療效果令人滿意[30]。CVST患者若合并腫瘤、外傷等原因?qū)е碌娘B內(nèi)靜脈竇局限性狹窄，經(jīng)確認(rèn)狹窄部位并非新鮮血栓，且狹窄靜脈竇兩側(cè)的壓力差>150 mm H2O，可在球囊擴(kuò)張成形術(shù)后植入支架治療[31]。由于靜脈竇內(nèi)血流緩慢，且支架置入術(shù)中、術(shù)后均可能損傷血管壁，容易誘發(fā)血栓，術(shù)后有必要長期抗凝、抗血小板聚集治療，并定期監(jiān)測止、凝血指標(biāo)，預(yù)防血栓形成。

4 問題與展望

血管內(nèi)介入治療CVST的方法，直接干預(yù)血栓，理論上能迅速實(shí)現(xiàn)血流再通，改善臨床癥狀，有著單純抗凝治療無法比擬的優(yōu)勢，但畢竟是有創(chuàng)性治療，潛在的風(fēng)險(xiǎn)比較大。迄今為止，僅有來自小樣本病例系列研究及病例報(bào)告的證據(jù)，不足以證明介入治療比抗凝更有效，其安全性也備受爭議。目前，一項(xiàng)國際性多中心的隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，其主要目的是比較抗凝和介入治療方法的優(yōu)劣性[32]。如何改進(jìn)介入治療技術(shù)，改良手術(shù)器材，提高介入治療的有效性及安全性，是未來重要的研究方向之一。

目前，在介入治療CVST的適應(yīng)證、禁忌證、最佳治療時(shí)機(jī)、治療時(shí)間窗方面無統(tǒng)一的意見，缺乏比較不同介入方法的隨機(jī)對照研究，對介入方法的選擇、溶栓劑的具體應(yīng)用也沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)。前述問題均關(guān)系著如何為CVST患者制訂最佳風(fēng)險(xiǎn)-獲益比的治療方案，對介入治療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化意義重大，亟待更深入的探究。

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