李穎 于杰 王玉 韓敏 趙禹

糖尿病患者低血糖感知受損的評估方法進展

李穎 于杰 王玉 韓敏 趙禹

目的 低血糖反應常見于1型糖尿病及長期應用胰島素的2型糖尿病患者。低血糖感知受損（Impaired Awareness of Hypoglycemia,IAH）在糖尿病患者當中亦常見，并且是一個重要的危險因素，IAH可以導致嚴重低血糖(Severe Hypoglycemia,SH)，對低血糖感知受損的綜合評估可以減少糖尿病患者因低血糖造成的不良事件及影響。如何準確識別IAH的發(fā)生，對預防和減少SH的發(fā)生具有重要的意義。方法 通過比較目前國際上較為流行的幾種評估低血糖感知受損的方法—Clarke、Gold、Pederson-Bjergaard、低血糖調(diào)查問卷方法，來綜合評估低血糖感知受損。結(jié)果 通過上述四種方法可以識別IAH的發(fā)生，聯(lián)合使用兩種或兩種以上的方法可以提高IAH的識別率，從而較大地減少低血糖對糖尿病患者造成的危害。結(jié)論 上述四種評估方法有各自的局限性。Clarke和Gold方法依然是當前最常用的評估IAH的方法。只有識別IAH，才能預防和減少SH的發(fā)生。此外，還特別需要注意的是，要在臨床實踐中積極識別那些合并IAH的2型糖尿病患者。

糖尿??；低血糖感知受損；評估方法

1 簡介

我國目前糖尿病患病率為9.7%[1]。在一項對2型糖尿病患者使用胰島素治療發(fā)生嚴重低血糖（Severe Hypoglycemia，SH）的調(diào)查中，SH整體發(fā)病率為每年0.44次/人[2]。SH指發(fā)生低血糖癥后，患者不能自救，需要他人協(xié)助才能恢復神智。低血糖感知受損（Impaired Awareness of Hypoglycemia,IAH）在糖尿病患者當中很常見，它指發(fā)生低血糖時，其自主（交感）神經(jīng)興奮或腦功能障礙癥狀減弱。事實上，與“無癥狀性低血糖癥”這一概念相比，IAH一詞更為準確。因為低血糖感知受損不是一種完全有或無的現(xiàn)象，可能只是表現(xiàn)為癥狀強度減弱和（或）癥狀特點的改變。IAH可以導致SH，因此只有識別IAH才能預防和減少SH的發(fā)生。

只有通過主觀感覺和早期預警癥狀來感知低血糖發(fā)生[3]，才能自我預防和治療嚴重低血糖（SH）。然而，在一些應用胰島素治療的糖尿病患者中，這種能力會受損或者缺失。

低血糖反應典型臨床表現(xiàn)包括以下方面[4]：自主（交感）神經(jīng)過度興奮癥狀，表現(xiàn)為包括心悸、出汗、顫抖；缺糖性腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為虛弱、迷糊、注意力不集中、嗜睡和行為怪異及其他癥狀。低血糖反應具有異質(zhì)性，即同一個體和不同個體間癥狀發(fā)生的血糖范圍、臨床表現(xiàn)以及出現(xiàn)時間具有很大差別[5-7]。此外，這些癥狀還具有年齡上的特點，老年人主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括協(xié)調(diào)能力受損和視覺異常）[8,9]，而小孩不能識別自主癥狀和神經(jīng)低血糖反應，則表現(xiàn)為典型的行為癥狀，例如淘氣或易激惹。

低血糖典型癥狀的缺失會妨礙IAH有效治療并可導致SH，因此IAH會留有使人尷尬、苦惱和危險的后遺癥，還會出現(xiàn)生活質(zhì)量（包括個人自控力和自主能力的喪失）[10]、人身安全（也包括他人安全）[11]等一系列問題。IAH被認為是SH的危險因素之一，它可以使SH的危險性增加六倍。在IAH人群中，每年至少60%的人發(fā)生一次SH，平均每10個星期就有一例。此外，IAH可能是獲得一個最佳血糖控制的限制性因素，因為為了完全避免低血糖發(fā)生，治療目標可能會被放寬。

2 IAH患病率及風險評估

因為所應用的定義和評估方法（見下文）不同，使得評估IAH實際患病率變得復雜（包括不同研究間的對比）。據(jù)統(tǒng)計，有19.5%～25%的成年1型糖尿病患者有IAH[12-13]。與低血糖感知較正常的患者相比，IAH人群年齡更大(46歲 VS 39歲)，糖尿病病史較長（23年 VS 14年），并且發(fā)生SH的風險高出六倍[14-15]。

與1型糖尿病患者相比，IAH在2型糖尿病患者中的發(fā)病率文獻報道很少?？傮w來說，2型糖尿病患者患有IAH的幾率相對較?。?% VS [19.5%～25%]）。但那些發(fā)生IAH的2型糖尿病患者卻更易導致SH的發(fā)生。尤其那些使用胰島素治療超過五年的2型糖尿病患者，IAH的發(fā)生特點更像是1型糖尿病患者。

盡管胰島素治療方案水平在提高，胰島素的種類和糖尿病教育工作不斷加強，但是IAH發(fā)生率在1型糖尿病患者中還是很高。對于那些有IAH的患者來說，我們推薦使用經(jīng)常性的自我血糖監(jiān)測以識別低血糖或血糖的下降。Cox等人[14]應用一些行為干預（例如血糖意識訓練[BGAT]）以提高低血糖感知和預防SH。

3 評估IAH的方法

考慮到SH風險與IAH有關(guān)，準確識別IAH人群至關(guān)重要。目前國際上有以下三種方法可用于IAH的評估。

* 依照對一系列問題的自我評估進行分類，例如自診斷糖尿病以來癥狀的變化，或自主癥狀的存在與缺失。

* 通過日記的方法來前瞻性識別低血糖發(fā)生。

* 用實驗性（鉗夾研究）誘導低血糖方法評估IAH，即通過定義血糖臨界值直至自主癥狀出現(xiàn)。

在臨床試驗中，上述第二、三種方法明顯受限。因此，自我評估依然是臨床實踐中最常使用的方法，為此一些問卷調(diào)查隨之產(chǎn)生。

3.1 Clarke 方法[15]

Clarke方法包括8個問題（一張A4紙）。調(diào)查對象包括發(fā)生低血糖(包括SH在內(nèi))、處于血糖臨界值和有低血糖癥狀的患者。分數(shù)≥4提示IAH.

3.2 Gold 方法[16]

Gold方法（也稱Gold分數(shù)）只有一個問題：“你知道你的低血糖是何時開始發(fā)生的嗎？”回答基于7分Likert等級，即從1到7，1表示通常能夠覺察到，7表示不能夠覺察到。分數(shù)≥4提示IAH。

3.3 Pederson-Bjergaard 方法[17]

The Pederson-Bjergaard方法也只有一個問題：“當你無精打采、虛弱時，你能感覺到嗎？”四個選項分別是：“總是”表示感知正常；“經(jīng)?！碧崾綢AH；“偶爾”和“從不”均提示嚴重IAH（也指“無意識狀態(tài)”）。

3.4 低血糖患者調(diào)查問卷[18]

2013年，在美國糖尿病協(xié)會（ADA）與美國內(nèi)分泌協(xié)會（AES）聯(lián)合發(fā)表的科學聲明中，同樣也提到一種關(guān)于低血糖患者的調(diào)查問卷，見附表1。

4 IAH評估的方法比較

在唯一一項對Gold、Clarke和Pederson-Bjergaard方法進行直接對比的研究中，IAH發(fā)生率分別為24%，26%和62.5%[11-12]。在識別IAH時，Gold和Clark方法強相關(guān)，這種結(jié)果與之前的人口調(diào)查評估相一致（19.5%～25%）。

Gold方法是IAH最常用的一種評估方法，因為它雖沒能提供關(guān)于低血糖反應造成患者損害的細節(jié)，但卻相當簡單（只問一個問題）。盡管有理由支持Gold方法有效，但這種單一問題形式（有時也稱總體或綜述的形式）也被認為是最粗略的（最不敏感的）評估方法。它們的簡潔既是缺點也是優(yōu)點。1分可以明確表示意識清醒，≥4分表示IAH，但是關(guān)于2或3分該如何解釋指南上沒有指出。此外，單問題方法不能發(fā)現(xiàn)IAH的細微變化，因此需要更詳細的評估。IAH細微的變化可能對醫(yī)療健康的評估十分重要，因為這一評估受到低血糖活動的影響，例如駕車。

Clarke評估方法比較復雜，并且有很大局限性，文章中的SH定義已經(jīng)過時，其認定的低血糖界值也值得商榷，并且還缺乏相關(guān)事件的描述（例如：夜間低血糖，其他可識別低血糖）。

Pederson-Bjergaard方法可能過高估計了IAH的患病率，并且僅僅把糖尿病病程和SH病史長短作為IAH的相關(guān)特點。盡管如此，在低血糖期間，Gold和Clarke方法還是能夠明顯區(qū)別是低血糖感知正常，還是低血糖感知受損，并判斷出減低了的自主（交感）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分數(shù)。

5 結(jié)論

盡管有局限性，Clarke和Gold方法依然是當前被推薦使用的評估IAH的方法，它們可以單獨或聯(lián)合使用。兩種方法都很好，但是它們也都有各自的局限性。此外，需要對不同患者的癥狀和在日常生活中出現(xiàn)低血糖反應的識別進一步研究。特別需要注意的是，要在臨床實踐中積極識別那些合并IAH的2型糖尿病患者。

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附表1

Objective Hypoglycaemia is common in type 1 diabetes patients and type 2 diabetes patients who take longtime insulin therapy. Impaired awareness of hypoglycaemia(IAH) is also common among patients with diabetes, it is also an important risk factor for severe hypoglycaemia (SH). Comprehensive evaluation to IAH could reduce adverse events and impact of hypoglycaemia. Methods Make comprehensive assessment of IAH by comparing the current relativelypopular in the international four assessment methods of IAH — Clark、Gold、Pederson-Bjergaard、The hypoglycaemia queestionnaire.Result The four kinds of methods can identify IAH, combination of two or more methods can improve the recognition rate of IAH, and then greatly reduce the harm of hypoglycaemia in patients with diabetes.Conclusion The above four kinds of evaluation methods have their own limitation. Clark and Gold methods are still the most commonly used evaluation method of IAH. Only identify IAH, can prevent and reduce the happening of SH. What calls for special attention is that we need to actively identify the patients with type 2 diabetes and IAH in clinical practice.

Diabetes; Impaired awareness of hypoglycaemia; Assessment method

低血糖患者調(diào)查問卷

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.02.007

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院

Assessing Impaired Awareness of Hypoglycaemia

LI Ying, YU Jie, WANG Yu, ZHAO Yu.

(The second clinical medical college of Inner Mongolia university for nationalities, Mongolia Yakeshi 022150)