張春瑜(綜述)，王英紅(審校)

(1.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832002； 2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 石河子 832002)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層，發(fā)生出血肌纖維結(jié)締組織增生形成的彌漫性病變。主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長和進(jìn)行性加重的痛經(jīng)。AM好發(fā)人群是育齡期婦女，年齡主要分布在30～50歲，約15%同時合并子宮內(nèi)膜異位癥，約半數(shù)合并子宮肌瘤，近年發(fā)病率逐漸升高[1]。隨著婦女生育年齡的推遲，AM合并不孕的問題有增高趨勢[2]。AM的發(fā)生涉及很多因素，包括內(nèi)分泌學(xué)、免疫學(xué)、增殖與凋亡及遺傳學(xué)等，發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前尚無特殊的根治方法。現(xiàn)將AM的治療概況予以綜述。

1 藥物治療

1.1雄激素類衍生物

1.1.1孕三烯酮 其有抗孕激素、中度抗雌激素及很弱的雌孕激素作用，它能增加游離睪酮水平，降低性激素結(jié)合球蛋白水平，抑制垂體促性腺激素[促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體素(Luteinizing hormone，LH)]峰并降低LH水平，從而降低雌激素水平，使病灶萎縮、吸收，稱為假絕經(jīng)療法，是目前臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要藥物之一。王愛琴[3]報(bào)道，采用孕三酮治療AM合并不孕患者效果滿意。

1.1.2達(dá)那唑 其可抑制促性腺激素釋放激素、LH、FSH的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成使子宮內(nèi)膜萎縮而形成短暫絕經(jīng)，亦為假絕經(jīng)療法，適用于輕、中度AM痛經(jīng)顯著的患者。治療期間痛經(jīng)雖消失，但多于停藥后第1個月經(jīng)周期復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多[4]。不良反應(yīng)主要有體質(zhì)量增加、水腫、乳房縮小、皮質(zhì)增厚、痤瘡、聲音改變、潮熱、性欲減退等，但發(fā)生率低，癥狀多不嚴(yán)重。

1.2促性腺激素釋放激素激動劑 常用的有亮丙瑞林、戈舍瑞林。其能抑制垂體分泌LH、FSH，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)，故又稱藥物性卵巢切除。長期應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑可引起低雌激素癥狀，如潮熱、多汗、陰道干燥、性欲減退、情緒改變和骨質(zhì)丟失等，少見的有失眠、肌痛、心絞痛、靜脈血栓等，停藥后上述癥狀會逐漸消失。目前治療宜控制在6個月內(nèi)，連續(xù)用藥6個月后，應(yīng)測量骨密度。

1.3孕激素受體水平拮抗劑 米非司酮有較強(qiáng)的抗孕激素作用，通過與受體結(jié)合而起到阻斷孕酮的作用，從而抑制卵巢功能，誘發(fā)閉經(jīng)，使病灶萎縮。不良反應(yīng)輕，無雌激素樣影響，亦無骨質(zhì)丟失危險(xiǎn)。有研究表明,米非司酮對子宮內(nèi)膜異位引起的痛經(jīng)、月經(jīng)異常、子宮增大等有較理想的治療效果[6]。動物實(shí)驗(yàn)提示米非司酮有抑制血管生成作用，可顯著阻斷AM的發(fā)病、縮小子宮體積和AM病灶,減輕病變程度[7]。

1.4孕激素

1.4.1甲羥孕酮 通過抑制垂體分泌促性腺激素，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化，形成假孕。不良反應(yīng)有惡心、輕度抑郁、鈉水潴留、體質(zhì)量增加及陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血等。停藥數(shù)月后痛經(jīng)癥狀緩解，月經(jīng)恢復(fù)。

1.4.2左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 通過釋放高效孕激素，直接抑制子宮內(nèi)膜使其萎縮，在避孕、治療月經(jīng)過多和激素補(bǔ)充治療中保護(hù)子宮內(nèi)膜等方面的作用已得到肯定。研究發(fā)現(xiàn)，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在緩解AM相關(guān)痛經(jīng)、減少經(jīng)量、糾正繼發(fā)性貧血等方面具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效[8]。

1.5避孕藥 其能降低LH、FSH水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少。長期連續(xù)服用該藥造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。目前臨床上常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，適用于痛經(jīng)、暫無生育要求的輕度AM患者。但有報(bào)道稱，長期口服避孕藥會導(dǎo)致頭痛[9]。

1.6芳香化酶抑制劑 芳香化酶是細(xì)胞色素P450產(chǎn)物中唯一由單基因CYP19編碼的酶，是雌激素合成過程中最后一步限速酶，催化雄烯二酮和睪酮轉(zhuǎn)化為雌酮和雌二醇[10]。芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor，AIs)是通過抑制該酶的活性來阻斷雌激素的合成。AM患者的在位和異位內(nèi)膜存在芳香化酶P450，而正常子宮內(nèi)膜的芳香化酶P450表達(dá)是陰性或弱陽性，故AIs治療AM有一定理論基礎(chǔ)[11]。目前常用的AIs包括非甾體類AIs(如來曲唑、阿那曲唑)和甾體類AIs(如福美斯坦、依美西坦)兩類。目前AIs治療AM的長遠(yuǎn)療效及不良反應(yīng)仍不明確。相信隨著研究進(jìn)展，AIs在AM治療的應(yīng)用中有較好的前景。

1.7其他 環(huán)加氧酶2 是人體前列腺素合成過程中的重要限速酶。贠艷麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者在位、異位內(nèi)膜均檢測到環(huán)加氧酶2表達(dá)，且異位內(nèi)膜的環(huán)加氧酶2-蛋白水平及信使RNA水平均高于在位內(nèi)膜，說明其表達(dá)在子宮內(nèi)膜異位癥、AM的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，故認(rèn)為其抑制劑可達(dá)到治療AM的效果。AM是一種良性病變，但其侵襲性、血管生成卻與惡性腫瘤高度相似，韓燕華等[13]研究發(fā)現(xiàn)AM患者內(nèi)膜和肌層中血管面積及數(shù)量遠(yuǎn)多于正常子宮，可見AM具有血管增生特性，故抗侵襲及抗血管生成方面的藥物用于AM的治療具有一定的理論依據(jù),有望成為新的治療方法。

1.8中藥 目前常用的藥物有桂枝茯苓丸、田七痛經(jīng)膠囊、紅金消結(jié)膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊等。有動物實(shí)驗(yàn)證明，三菱、莪術(shù)、赤芍等藥物可抑制大鼠異位子宮內(nèi)膜生長，使異位子宮內(nèi)膜萎縮[14]?，F(xiàn)階段尚無統(tǒng)一、公認(rèn)有效的中藥方案，仍需繼續(xù)研究觀察。

2 手術(shù)治療

2.1保守手術(shù)

2.1.1子宮腺肌病病灶切除術(shù) 適用于年輕、要求保留生育功能的AM患者。AM病變多為彌漫性，界限不清，很難徹底切除病灶。單純的AM病灶切除術(shù)后疼痛緩解效果不佳，且易復(fù)發(fā)。

2.1.2子宮內(nèi)膜切除術(shù) 緩解痛經(jīng)的機(jī)制尚不明確，一方面可能因?yàn)榍谐訉m內(nèi)膜后，月經(jīng)期內(nèi)膜來源的前列腺素釋放減少；另一方面，內(nèi)膜的切除還可能同時切除浸入淺肌層的病灶而使痛經(jīng)緩解。切除厚度應(yīng)包括內(nèi)膜全層及內(nèi)膜下2～3 mm肌層，對于侵入肌層較深的病灶，單純行內(nèi)膜切除效果較差。

2.1.3子宮病灶電凝術(shù) 子宮肌層內(nèi)病灶電凝術(shù)可以使肌層內(nèi)病灶壞死而發(fā)揮治療作用。但冷金花等[15]認(rèn)為，病灶電凝手術(shù)無法判斷電凝效果，因此手術(shù)切除比電凝術(shù)明確。

2.1.4盆腔去神經(jīng)支配療法 國外有學(xué)者采用開腹或腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)及子宮神經(jīng)切除術(shù)治療原發(fā)或繼發(fā)性痛經(jīng)，取得了較好療效，對中線部位疼痛的近期有效率在80%以上[16]。子宮神經(jīng)切除術(shù)手術(shù)操作較為簡單，而骶前神經(jīng)切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)技術(shù)方面需要更高要求。國內(nèi)尚無大量文獻(xiàn)報(bào)道該方法在臨床的應(yīng)用。

2.2根治手術(shù) 根治手術(shù)即全子宮切除術(shù)，如果患者無生育要求，且病變嚴(yán)重，保守治療無效，同時存在子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜癌的高危因素(家族史、糖尿病、多囊卵巢綜合征等)建議行根治術(shù)。根治術(shù)可選擇陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)及開腹手術(shù)。研究表明,陰式子宮切除比腹腔鏡子宮切除用時更短，費(fèi)用更低，且術(shù)后效果也很好[17]。但陰式手術(shù)要求術(shù)者技術(shù)嫻熟，以減少出血及術(shù)后發(fā)熱的可能，缺點(diǎn)是盆腔情況不可見，不能有效處理其他異位病灶及附件病變，若子宮體積大也較難處理。而腹腔鏡下子宮切除術(shù)既可全面探查盆腔狀況又可處理其他病灶。若子宮體積大、活動度差宜行開腹子宮切除術(shù)。

3 介入治療

3.1子宮動脈栓塞術(shù) 其是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備指導(dǎo)下，根據(jù)子宮動脈的直徑大小及病灶血供分布情況，將適量栓塞劑通過導(dǎo)管器材注入雙側(cè)子宮動脈，直接阻斷子宮及病灶血供，使異位內(nèi)膜及病灶呈缺血、缺氧性改變，使肌層病灶縮小乃至消失，最終臨床癥狀得到緩解或消失。據(jù)研究，子宮動脈栓塞術(shù)治療AM微創(chuàng)、安全有效，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解迅速、復(fù)發(fā)率低、不需開腹、無腹腔粘連及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別是保留了子宮和生育能力，對卵巢功能無顯著影響，近期療效滿意，顯著改善患者的生活質(zhì)量，值得推廣[18]。

3.2超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺微波凝固治療 該法屬于微創(chuàng)治療方法，具有熱效率高、凝固范圍可靠、療效確切、安全、無嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)[19]。

3.3聚焦超聲 其是通過各種聚焦裝置匯聚組織外低強(qiáng)度的超聲波于深部組織內(nèi)，形成強(qiáng)度高的區(qū)域(靶點(diǎn))，將能量積聚于聚焦部位，靶點(diǎn)區(qū)域組織內(nèi)的溫度瞬間升高至65 ℃或以上，使蛋白變性及組織細(xì)胞凝固性壞死，實(shí)現(xiàn)靶向治療的目的，而靶點(diǎn)以外組織則無損傷[20-21]。由于聚焦超聲輻照部位病灶組織發(fā)生凝固性壞死，進(jìn)一步被機(jī)體所吸收，因而使得AM相關(guān)癥狀緩解、病變體積縮小及CA125下降等。但由于AM病灶不規(guī)則、沒有明確邊界，超聲監(jiān)控下的輻照范圍不可能完全覆蓋病灶，而存在未輻照區(qū)；且AM可能不是單一病灶，還可能存在其他部位細(xì)小病灶，超聲難以發(fā)現(xiàn)，如宮底韌帶、子宮后壁以及盆腔腹膜的病灶，而這些因素均會影響聚焦超聲的療效，其遠(yuǎn)期效果還有待觀察。

3.4射頻消融 射頻是一種高頻電磁波，其基本原理是通過治療電極使高頻率交流電磁波導(dǎo)入組織，產(chǎn)生生物熱，當(dāng)局部溫度達(dá)45～50 ℃或以上時，使組織蛋白凝固變性，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變性壞死，以發(fā)揮治療作用。有相關(guān)研究表明，AM患者經(jīng)射頻消融治療后，臨床癥狀大多顯著緩解，隨訪6個月時痛經(jīng)、月經(jīng)量多癥狀均得到顯著改善，子宮恢復(fù)良好，總體治療效果良好，均無不良并發(fā)癥[22]。射頻消融術(shù)已經(jīng)開始嘗試應(yīng)用于治療AM，該療法創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、不良反應(yīng)少，不失為一種治療AM可選擇的微創(chuàng)技術(shù)，但其遠(yuǎn)期治療效果尚需研究觀察。

4 小 結(jié)

子宮切除術(shù)仍是目前根治性治療AM的唯一方法，適用于病變嚴(yán)重、無生育要求的患者。近年來藥物治療、微創(chuàng)治療等方面取得的可喜進(jìn)展為該病的治療提供了更多的選擇，為病變較輕或有生育要求的患者提供更多選擇。但由于AM治療的復(fù)雜性，目前的治療效果并不能使每例患者都滿意，特別是對于年輕患者的治療，仍是臨床面臨的難題。只有將個體化的多種手段聯(lián)合的治療策略應(yīng)用于不同情況和要求的患者，才可能獲得滿意的效果。仍需要更進(jìn)一步的研究和探索，去尋求更加安全有效的診療技術(shù)。

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