王勁松 江蘇省東臺臺東醫(yī)院 224200

成人腹股溝疝的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，＞75歲人群其發(fā)生率約為45～64歲人群的2倍［1］。老年人由于機(jī)體老化，且多合并有增高腹內(nèi)壓的其他疾病，因此，其發(fā)生嵌頓和絞窄的風(fēng)險(xiǎn)增加［2］，而一旦發(fā)生腹股溝疝嵌頓，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著增高，手術(shù)治療是解決腹股溝疝嵌頓的有效手段，而對于疝絞窄是唯一治療手段［3］。本文對我院2006年1月－2010年10月收治的37例老年腹股溝嵌頓疝手術(shù)治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2006年1月－2010年10月收治的老年腹股溝嵌頓疝患者37例，男30例，女7例；平均年齡67.4歲（60～86歲）；嵌頓位置：右側(cè)24例，左側(cè)13例；嵌頓時(shí)間：平均時(shí)間30.6h（3～96h）；臨床表現(xiàn)：腹股溝疼痛性包塊不能回納，繼而出現(xiàn)腸梗阻征象及腹膜炎體征。輔助檢查為腹部透視見階梯狀液氣平面。腹股溝區(qū)包塊B超提示為含氣包塊，血常規(guī)檢查為外周血象升高。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 放置胃腸減壓管，補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)前預(yù)防性使用有效抗生素。

1.3 手術(shù)方法 37例患者全部采取手術(shù)治療，33例行急診手術(shù)，4例經(jīng)手法復(fù)位成功后擇期手術(shù)，14例行無張力修補(bǔ)術(shù)，23例行傳統(tǒng)術(shù)式（McVay或Shouldice手術(shù)）。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)痛；嚴(yán)格控制液體輸入量，以減輕胃腸道水腫；給予常規(guī)化痰、止咳，防止瞬間咳嗽引起的腹壓增加。

2 結(jié)果

37例患者中斜疝和直疝的嵌頓發(fā)生率分別為25.0%和16.0%，股疝則為69.0%；嵌頓性斜疝和直疝發(fā)生絞窄分別為14.3%和0%，股疝達(dá)39.1%；36例患者治愈出院，1例患者死于術(shù)后中毒性休克；手術(shù)時(shí)間平均為60min（50～160min）；術(shù)后抗生素使用時(shí)間為3～4d；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染3例，換藥及營養(yǎng)支持治療后切口均甲級愈合，術(shù)后無尿潴留、陰囊水腫及腹股溝神經(jīng)痛等并發(fā)癥；平均住院時(shí)間為5d（2～12d）；術(shù)后隨診6～36個(gè)月未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 老年腹股溝嵌頓疝臨床特點(diǎn) 由于年齡增大、機(jī)體老化，老年人腹壁薄弱腹肌松弛，且老年人常伴有咳嗽、便秘及前列腺增生等引起腹內(nèi)壓增高的原因，使得老年腹股溝疝發(fā)病率增高［4］，年齡＞60歲老年腹股溝疝發(fā)生嵌頓和絞窄的風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。另外，老年患者病程長，對治療比較消極，一般出現(xiàn)病情加重、影響生活或疼痛難以耐受才會考慮就醫(yī)，故易發(fā)生腹股溝疝嵌頓，甚至絞窄發(fā)生腸壞死，這點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尤其突出，接診醫(yī)生需要引起充分重視。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 對于老年患者機(jī)體狀態(tài)差、伴多種基礎(chǔ)疾病，且嵌頓時(shí)間短，可考慮手法復(fù)位等非手術(shù)治療措施，盡可能復(fù)位成功使其轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，本文中，4例經(jīng)手法復(fù)位成功后擇期手術(shù)，愈合出院，但手法復(fù)位是否真能達(dá)到復(fù)位成功難以把握，若出現(xiàn)假性復(fù)位、腸管破裂、繼發(fā)壞死穿孔，后果嚴(yán)重，因此，除少數(shù)早期病例在嚴(yán)密觀察下施行外，不應(yīng)列為常規(guī)治療措施。而對于老年患者全身情況尚允許，嵌頓時(shí)間較長，應(yīng)果斷采取急診措施，嵌頓時(shí)間超過12h后腸切除的可能性就要增加，因此，對于嵌頓風(fēng)險(xiǎn)增加的老年患者應(yīng)該采用急診手術(shù)治療，以解除梗阻，恢復(fù)腸管的通暢。

3.3 手術(shù)方式選擇 傳統(tǒng)嵌頓性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是將有缺陷的組織進(jìn)行高張力性結(jié)扎修補(bǔ)，現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院仍以傳統(tǒng)術(shù)式為主要手段，本文中，對一般情況良好的23例患者（無明顯組織水腫、無潛在感染或明顯感染）行傳統(tǒng)術(shù)式，取得理想效果，但傳統(tǒng)術(shù)式有諸多不足之處，如結(jié)扎組織血供差，術(shù)后并發(fā)癥較多，且再次發(fā)生嵌頓的概率較高。

無張力修補(bǔ)術(shù)在單純腹股溝疝中應(yīng)用已比較普遍，但在嵌頓疝中行補(bǔ)片修補(bǔ)存在爭議，他們認(rèn)為，諸如疼痛、感染、異物反應(yīng)及手術(shù)區(qū)污染等因素均會導(dǎo)致手術(shù)失敗。然而，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及補(bǔ)片材料的不斷改進(jìn)，補(bǔ)片修補(bǔ)的適應(yīng)證也在不斷放寬，越來越多的研究者認(rèn)為補(bǔ)片修補(bǔ)同樣適用于嵌頓疝。本文中，14例患者行無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均達(dá)到理想手術(shù)效果，且其具有術(shù)式簡單、快捷、有效、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，適用于手術(shù)耐受能力低的老年人，但選擇做嵌頓性斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)也有一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，如術(shù)前患者病情危重，存在嚴(yán)重的中毒癥狀，或者局部感染壞死非常嚴(yán)重，采取此修補(bǔ)手術(shù)就需慎重。

3.4 手術(shù)技巧及體會 筆者得出：（1）肌恥骨孔是腹股溝區(qū)的主要薄弱區(qū)域，是所有腹股溝疝發(fā)生的根本原因，因此，分清解剖層次可以減少創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對于無張力修補(bǔ)術(shù)，不可刻意解剖神經(jīng)，盡量減少補(bǔ)片的縫合或釘合，減少術(shù)后疼痛［6］；（2）當(dāng)腹股溝嵌頓疝出現(xiàn)絞窄時(shí)，對腸管的生機(jī)有高度可疑時(shí)，寧愿切除吻合而不要僥幸放回腹腔而留下后患；（3）嵌頓疝盡管存在已變性壞死的疝內(nèi)容物和疝囊壁，但均可經(jīng)手術(shù)全部清除，手術(shù)時(shí)要將變性壞死的疝囊壁及周圍組織徹底清除，關(guān)閉疝囊后用慶大霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)口。

［1］ Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias〔J〕.Hernia，2010，14（3）：259－264.

［2］ Wysocki A，Kulawil J，Pozniczek M，et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure？〔J〕.World J Surg，2006，30（11）：2065－2070.

［3］ Fitzgibbons RJ，Giobbie－Hurder A，et al.Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men：a randomized clinical trial〔J〕.JAMA，2006，295（3）：285－292.

［4］ 唐健雄，華蕾，張荻，等.成人腹股溝疝患病情況的多中心研究〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2002，7（6）：421－422.

［5］ Woolger J.Preoperative testing and medication management〔J〕.Clin Geriatr Med，2008，24（4）：573－583.

［6］ 張廣鈺，李紅燕，田小林，等.Ⅰ期平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合切口皮下負(fù)壓引流在老年急性絞窄性腹股溝疝的臨床應(yīng)用〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（2）：143－146.