許篤亮(綜述)，黃 健(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010059)

目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變的最有效手術(shù)方法，但手術(shù)可造成血管壁內(nèi)皮損傷、靜脈血流停滯、血液高凝狀態(tài)，這與靜脈血栓的形成有密切關(guān)系。有文獻(xiàn)顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后40%～60%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，且其中50%～80%可無(wú)臨床表現(xiàn)，但由于栓子脫落可并發(fā)肺栓塞，危害極大[1]。近幾年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血栓發(fā)生的高危性以及如何預(yù)防已經(jīng)越來(lái)越受到人們的重視,及早選擇有效的方法預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成十分重要。

1 血栓形成影響因素

1.1個(gè)體自身因素

1.1.1年齡因素 深靜脈血栓的發(fā)生率隨年齡的增大而升高。國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，人群中深靜脈血栓年發(fā)生率在年齡<15歲的人群中僅為5/10萬(wàn)以下,而在年齡>80歲的老年人中則高達(dá)450～600/10萬(wàn)[2]。這可能與老年人活動(dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高等因素有關(guān)，加之老年人常合并多系統(tǒng)器官的器質(zhì)性病變或生理性退變，使血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢，易導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

1.1.2解剖因素 左髂靜脈走行于L5椎體和左髂總動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈之間，其長(zhǎng)期受壓，引起靜脈壁的慢性炎癥反應(yīng)，形成血栓，稱為Cockert綜合征，也是髂股靜脈血栓形成多發(fā)于左側(cè)的原因[3]。

1.1.3肥胖 Venturi等[4]將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肥胖對(duì)深靜脈血栓形成影響的分析指出，肥胖是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素；第六和第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)將肥胖列入在圍術(shù)期導(dǎo)致深靜脈血栓的繼發(fā)危險(xiǎn)因素中，并得到認(rèn)同[5],其原因可能是：肥胖者活動(dòng)量少、血流速度緩慢，易導(dǎo)致血流滯緩，形成血栓。

1.1.4基礎(chǔ)疾病 下肢深靜脈血栓形成的原因還與患者本身的身體狀況和相關(guān)合并疾病的情況有極為密切的關(guān)系，如糖尿病患者，高血糖狀態(tài)下的代謝紊亂，可使微血管前阻力下降、后阻力升高，使微循環(huán)灌注增加，微循環(huán)淤滯，血黏稠度增加，纖溶系統(tǒng)異常，血小板功能異常，內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致高凝和血淤傾向，易于發(fā)生血栓形成。髖部骨折、晚期惡性腫瘤、放化療史、臥床及下肢制動(dòng)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)≥3級(jí)、深靜脈血栓史、下肢水腫、靜脈曲張等也為關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓形成的高危因素[4]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的深靜脈血栓的發(fā)病率分別為1.64%和0.86%，可見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[6]。另外，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者和抗心磷脂抗體陽(yáng)性患者的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率分別為25.6%和47.57%[7]。Matta等[8]就人類免疫缺陷病毒對(duì)靜脈血栓栓塞癥影響關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，在年齡>18歲的2 429 000例人類免疫缺陷病毒患者中，肺栓塞發(fā)生率為0.4%，深靜脈血栓發(fā)生率為1.4%，均高于無(wú)人類免疫缺陷病毒感染患者。

1.2外在因素

1.2.1手術(shù)的影響 下肢深靜脈血栓形成的因素主要有靜脈血回流速度減慢、血液處于高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮受到損傷[9]，關(guān)節(jié)置換手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷可引起肢體的靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活了凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血液凝固；機(jī)體大量失血，血容量驟降，血液流速減慢，使血小板聚集、附壁；其所致炎性反應(yīng)及炎性因子的釋放，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。臨床上大量統(tǒng)計(jì)資料表明，進(jìn)行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未進(jìn)行抗凝治療的患者，發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)性極大[10]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，髖、膝關(guān)節(jié)置換或髖部手術(shù)下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率為60%～80%[11]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的高發(fā)原因有以下兩點(diǎn)：術(shù)中大量出血，加之創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部水腫壓迫靜脈，使血液回流受阻；術(shù)中牽拉導(dǎo)致靜脈內(nèi)壁損傷，促進(jìn)血栓形成。

1.2.2手術(shù)時(shí)間 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于手術(shù)時(shí)間在<30 min、30～60 min、>60 min三個(gè)階段對(duì)深靜脈血栓形成影響的研究中發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓發(fā)生率分別為2.13%、29.79%、68.08%，其原因?yàn)?創(chuàng)面暴露時(shí)間越長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，深靜脈血栓的發(fā)生率越高[12]。

1.2.3麻醉方式 Louden等[13]首先觀察到全麻高于硬膜外麻醉深靜脈血栓的發(fā)生率。Mauermann等[14]的研究表明,接受硬膜外麻醉的患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于全麻組,可見(jiàn)麻醉方式的選擇對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生尤為重要。

硬膜外麻醉與全麻對(duì)深靜脈血栓的影響：硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，使下肢動(dòng)脈血流增加，靜脈排空率也增加，利于血栓形成的預(yù)防，而全麻則相反，利于深靜脈血栓的形成；硬膜外麻醉可使血液黏滯性降低，增加紅細(xì)胞變形性，有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，而全麻相反；硬膜外麻醉與全麻相比，抑制纖溶和因子Ⅷ的激活作用明顯較低，使血液的高凝狀態(tài)降低[15]。

1.2.4止血帶 術(shù)中使用止血帶能阻斷肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，但其所致的靜脈內(nèi)血流淤滯，可促進(jìn)血栓的形成。Tai等[16]的Meta分析顯示，使用止血帶會(huì)增高血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。Matziolis等[17]的研究顯示，止血帶綁扎會(huì)增加組織的凝血功能和血小板活性，增加血液凝固性。

1.2.5骨水泥 聚甲基丙烯酸甲酯是骨水泥的有效成分，局部血管可將其單體吸收入血，高濃度的骨水泥單體可破壞血液中的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，引起單核細(xì)胞釋放組織因子，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，此過(guò)程使纖維蛋白原覆蓋于本無(wú)血栓形成的內(nèi)皮表面，激活外源性凝血過(guò)程，從而導(dǎo)致血液高凝；骨水泥單體還可以作用于血管平滑肌鈣離子通道，導(dǎo)致血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，血壓下降，血液流速變慢，引起血液瘀滯[18]。骨水泥致局部血液凝固性增加的影響已基本達(dá)成共識(shí)，Clarke等[19]認(rèn)為，骨水泥型全髖置換與非骨水泥型相比，導(dǎo)致深靜脈血栓形成的概率更大。王曉斌[20]將80例擇期全麻下行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為非骨水泥固定組和骨水泥固定組，分別采集兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束前、術(shù)后 24 h、術(shù)后48 h的血液，用于檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，骨水泥固定組與非骨水泥固定組血液流變學(xué)指標(biāo)相比顯著增高，提示骨水泥是引起血液流變學(xué)改變的一個(gè)重要因素。

1.2.6長(zhǎng)期制動(dòng) West等[21]研究表明，長(zhǎng)期制動(dòng)人群與靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的相關(guān)系數(shù)是1.8，制動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率越高，每延長(zhǎng)1 h，其發(fā)生率增加10%，當(dāng)制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)到一定的程度，每增加1 h，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率將增加20%。其可能的原因是長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)，肌肉收縮作用減弱，使靜脈血回流失去了肌肉的收縮泵作用，局部血液瘀滯，堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。

2 血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)

下肢深靜脈血栓發(fā)生后患者常常表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，遠(yuǎn)心端皮膚溫度相對(duì)較低，患肢足背和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱。血液中D-二聚體的檢測(cè)只作為一種輔助診斷方式，臨床研究顯示，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液中D-二聚體的水平均高于正常值，故其對(duì)下肢深靜脈栓塞是否發(fā)生的診斷臨床意義不大[22]。深靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是深靜脈造影，但因其為有創(chuàng)性操作，且費(fèi)用較高，臨床上應(yīng)用較少[23]。臨床上應(yīng)用較多的診斷方法是多普勒彩色超聲[24]，彩色多普勒血管超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血管病變，評(píng)估靜脈可壓縮性和血流變化特征，對(duì)深靜脈血栓診斷的靈敏度和特異度分別為97%和94%[25]。

3 術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防措施

3.1抗凝藥物預(yù)防

3.1.1普通肝素 20世紀(jì)初，普通肝素作為多靶點(diǎn)抗凝劑被應(yīng)用于臨床，其抗凝機(jī)制：肝素與抗凝血酶結(jié)合后，可使其活性增強(qiáng)，使部分凝血因子和凝血酶失活，阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。肝素還可防止血小板的聚集和黏附。普通肝素可降低深靜脈血栓的發(fā)生率，但存在以下問(wèn)題：①肝素會(huì)使活化部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，增加出血的危險(xiǎn)；②需要監(jiān)測(cè)以調(diào)整劑量；③肝素會(huì)引起血小板計(jì)數(shù)減少，甚至?xí)?dǎo)致血小板減少癥；④長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3.1.2維生素K拮抗劑 20世紀(jì)40年代，維生素K拮抗劑作為當(dāng)時(shí)首個(gè)口服多靶點(diǎn)抑制劑應(yīng)用于臨床[26]，其代表藥物為華法林。華法林阻礙凝血過(guò)程是通過(guò)抑制維生素K的轉(zhuǎn)化而影響維生素K依賴性凝血因子的活化實(shí)現(xiàn)的。華法林的應(yīng)用容易受到外在因素影響：如載脂蛋白E基因多態(tài)性可引起其個(gè)體代謝差異；富含維生素K的食物也會(huì)影響其效果[27]；非甾體類消炎藥可增加華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)[28]。由于華法林的抗凝作用易受多種因素干擾,治療窗口窄小,且應(yīng)用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值，使其應(yīng)用受到了一定程度的限制。

3.1.3低分子肝素 20世紀(jì)80年代低分子肝素被應(yīng)用于臨床，低分子肝素系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，其作用起效快，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，抗因子Ⅹa作用比抗凝血酶作用強(qiáng)，使關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓發(fā)生率大大降低，較安全[29]。雖然低分子肝素療效確切，但該藥為皮下注射，患者痛苦大，操作復(fù)雜，不利于院外繼續(xù)應(yīng)用，患者依從性差；易受患者種族、性別、年齡、體質(zhì)量等因素的影響，個(gè)體差異大；特別是對(duì)肝、腎功能不全的老年患者，易加重出血傾向。

3.1.4Ⅹa因子抑制劑 繼低分子肝素后直接凝血酶抑制和雙靶點(diǎn)注射藥間接Ⅹ因子抑制劑相繼進(jìn)入臨床，但由于傳統(tǒng)預(yù)防深靜脈血栓的藥物起效遲緩、治療窗窄、藥物代謝的個(gè)體差異大、食物藥物間相互作用多等諸多缺點(diǎn),多年來(lái)臨床一直在尋找一種安全有效、方便使用的抗凝藥物,由此加速了新型抗凝藥研發(fā)的步伐。

選擇性Ⅹa因子抑制劑利伐沙班是一種新型抗凝藥，國(guó)內(nèi)于2009年6月18日被批準(zhǔn)上市[30]。作為口服的Ⅹa因子直接抑制劑,利伐沙班對(duì)游離和結(jié)合的Ⅹa因子均具有高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性的抑制作用,同時(shí)無(wú)需抗凝血酶原Ⅲ介導(dǎo)。美國(guó)食品藥品管理局于2011年7月正式批準(zhǔn)利伐沙班用于膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少血栓、深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[31]。但其在中國(guó)人群中使用的有效性及安全型還有待更多的臨床驗(yàn)證。

3.2促進(jìn)靜脈回流的措施 下肢靜脈的向心回流有賴于正常的靜脈瓣功能、骨骼肌的收縮及胸腔的負(fù)壓吸引，下肢的肌肉存在許多靜脈竇，靜脈內(nèi)的血液回流幾乎完全依靠肌肉的收縮作用完成，臥位時(shí)更為明顯，所以積極早期活動(dòng)可預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。麻醉作用消失后即指導(dǎo)患者主動(dòng)行股四頭肌主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)、行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)及腓腸肌等長(zhǎng)收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，定時(shí)翻身等，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng),術(shù)后5～7 d指導(dǎo)患者扶拐下床鍛煉，但避免長(zhǎng)時(shí)間站立不動(dòng)，休息時(shí)抬高患肢，利用重力促進(jìn)靜脈血回流。

3.2.1間歇充氣加壓裝置 間歇充氣壓力泵能夠間斷充氣，對(duì)下肢產(chǎn)生一定壓力，使下肢血流速度增加，利于血液回流，預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，防止下肢血液瘀滯而引起的深靜脈血栓[32]。

3.2.2關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器 拔出引流管后，患肢可用關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器使患肢借助外力早期被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，減少血液淤滯，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，有效減少下肢靜脈血栓的發(fā)病率，而且可使術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍迅速增加，防止粘連。

3.2.3下肢彈力襪 壓力梯度長(zhǎng)襪，其具有最適合人體血流動(dòng)力學(xué)的壓力模式，壓力由遠(yuǎn)心端向近心端遞減，從遠(yuǎn)心端向近心端產(chǎn)生循環(huán)遞減的壓力，能有效改善患肢血液流動(dòng)，減少靜脈瘀滯，增加回流，減少靜脈血栓的發(fā)生[33]。

4 展 望

目前，如何早期普及關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防性治療已成為一個(gè)重要的問(wèn)題。分子生物學(xué)的發(fā)展對(duì)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和掌握會(huì)進(jìn)一步提高，為臨床治療提供指導(dǎo)。加之骨科醫(yī)師對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間的縮短，對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成的逐步重視，基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防的聯(lián)合應(yīng)用，新型抗凝藥物的研發(fā)，以及微創(chuàng)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，相信人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成將會(huì)得到有效預(yù)防。

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