武興敏(綜述),梁朝朝(審校)

(1.利辛縣人民醫(yī)院泌尿外科,安徽 利辛 236700； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,合肥 230022)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)于20世紀80年代中期在歐美一些國家開展,是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂、腎盞內(nèi)進行體內(nèi)碎石和取石的一種微創(chuàng)性外科手術(shù),與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等特點,越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視和歡迎。目前已在國內(nèi)多家醫(yī)院常規(guī)開展,逐步成為取代開放手術(shù)、成為治療腎和輸尿管上段結(jié)石的首選方法[1],同時也是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案[2]。但該技術(shù)仍存在一定的風(fēng)險及并發(fā)癥,其中以不同程度的腎出血最為常見,嚴重者病情較兇險,甚至有生命危險[3-4]。該文將經(jīng)皮腎鏡手術(shù)腎出血的原因及最新防治進展綜述如下。

1 PCNL腎出血的病因、分類及特點

PCNL并發(fā)大出血的主要原因是術(shù)中損傷腎血管所致,常見病因有腎假性動脈瘤、腎動-靜脈瘺、腎實質(zhì)血管裂傷、腎盞腎盂撕裂、穿孔等,嚴重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動脈損傷[5],此外,還有少數(shù)肋間血管的出血及誤傷鄰近臟器的出血應(yīng)注意鑒別。根據(jù)血管損傷類型可分為動脈性出血、靜脈性出血和混合型出血；根據(jù)出血先后順序可分為術(shù)中出血和術(shù)后出血。術(shù)后出血為術(shù)后繼發(fā)或遲發(fā)出血,系指手術(shù)結(jié)束至拔出造瘺管后期發(fā)生的出血,多發(fā)生在術(shù)后2～18 d,術(shù)后出血根據(jù)腎出血量的多少和緩急,又可分為Ⅰ型(急促型)約占20%,一次出血量大、持續(xù)性出血,尿色鮮紅,常伴有大量血凝塊,血紅蛋白和血細胞比容下降明顯,不及時處理可引起休克；Ⅱ型(間歇型)約占40%,間歇性活動性出血,尿色鮮紅,出血量一般為200～300 mL；Ⅲ型(緩慢持續(xù)型)約占40%,術(shù)后血尿為持續(xù)性,尿色暗紅色,血紅蛋白和血細胞比容下降緩慢。術(shù)后出血多為并發(fā)假性動脈瘤、動靜脈瘺形成,并且是數(shù)字減影血管造影結(jié)果的兩個主要類型,其發(fā)病率為1%～2%,假性動脈瘤最為常見,而動靜脈瘺次之。假性動脈瘤腎出血多發(fā)生在術(shù)后13 d左右,是由于穿刺擴張通道時損傷動脈壁后形成搏動性血腫,周圍纖維包裹與血管管腔相通,假性動脈瘤數(shù)字減影血管造影的特點表現(xiàn)為破口處造影劑呈噴射狀,瘤腔充滿造影劑后多呈球形或鳥蛋形,也可出現(xiàn)不規(guī)則形,瘤腔內(nèi)常有造影劑滯留,可有血栓形成。而動靜脈瘺腎出血多發(fā)生在術(shù)后6 d左右,是由于術(shù)中同時損傷相鄰動靜脈,動脈血直接進入靜脈所致,數(shù)字減影血管造影則表現(xiàn)為可觀察到動靜脈之間的第一交通支早期腎靜脈顯影、引流靜脈迂回擴張的特點,甚至可呈特征性的囊狀擴張[6-7]。

2 PCNL腎出血的原因及風(fēng)險因素

2.1患者自身因素 如年老、高血壓病、糖尿病等合并動脈粥樣硬化；腎臟異位血管、膿腎、敗血癥、腎功能不全、凝血機制障礙或既往有腎臟開放手術(shù)史的患者容易出現(xiàn)嚴重出血[8]；孤立腎的腎臟血供豐富、分支較多,或腎臟本身存在病理改變(如腎萎縮)等均是腎出血的風(fēng)險因素；貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致的組織修復(fù)功能差、凝血因子及血小板功能降低,從而導(dǎo)致出血傾向[9]；患者結(jié)石大小、結(jié)石類型、結(jié)石面積、上下極結(jié)石、鹿角性結(jié)石、身體體質(zhì)分數(shù)、腎積水程度、腎實質(zhì)厚度等亦是腎出血的重要預(yù)測因素。

2.2手術(shù)因素 臨床上PCNL出血大多與操作失誤有關(guān),主要是穿刺和擴張不規(guī)范、不熟練,反復(fù)多次操作等原因造成[10]?？砂l(fā)生在腎臟穿刺、擴張通道、尋石及碎石操作等術(shù)中任何一個環(huán)節(jié),也可發(fā)生在術(shù)后至取造瘺管時或延遲發(fā)生。出血主要來自損傷的腎臟血管,其原因有以下幾點。①穿刺不當(dāng)：穿刺引起的出血不常見,包括穿刺位置不當(dāng)和深度及方法不當(dāng)。腎臟血供豐富,僅在腎外側(cè)后方1～2 cm處Brodel線附近血供分布明顯減少[11],因此穿刺最佳位置應(yīng)在腎臟外側(cè),沿預(yù)定腎盞的方向推進,進入腎盞漏斗部,若偏離此線,即增加損傷腎動脈前支、后下支或腎動脈主干的可能,是造成術(shù)中、術(shù)后出血的一個重要原因。此外,直接穿刺腎盂或盲目反復(fù)穿刺亦可致嚴重出血。②腎通道擴張不當(dāng)：腎造瘺通道擴張時造成的出血更為嚴重。其原因包括腎通道的擴張若不沿工作導(dǎo)絲方向、操作粗暴、擴張方向不對、擴張器進入后大幅度擺動，損傷腎實質(zhì)及實質(zhì)內(nèi)血管,或擴張得太深損傷對側(cè)腎實質(zhì)、腎盂、腎盞黏膜等。另外通道太大,損傷血管的數(shù)目及損傷較大血管的概率太大。多通道術(shù)后腎出血明顯多于單通道。③碎石過程中操作不當(dāng)：碎石方法不合理,手術(shù)時間過長,尋石、碎石過程中鏡體擺動幅度過大,盲目或強行鉗取碎石塊,可造成腎實質(zhì)或腎盞撕裂,損傷節(jié)段動脈、靜脈,導(dǎo)致大出血。④術(shù)后繼發(fā)或遲發(fā)出血也較為常見：其原因可能有術(shù)后搬運患者，恢復(fù)過程中患者牽拉造瘺管，咳嗽、便秘、感染等造成通道及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或血管損傷，感染腐蝕組織脫落及血管斷端血栓脫落，假性動脈瘤或動靜脈瘺,使用質(zhì)硬而尖端較粗的造瘺管，拔管時可損傷腎實質(zhì)出血[12-13]。

3 PCNL腎出血的預(yù)防

3.1選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機 術(shù)前對患者全身狀態(tài)的綜合評估是手術(shù)成功的前提條件。充分的術(shù)前準備,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機是預(yù)防和減少腎出血的重要環(huán)節(jié)。嚴格控制血壓、血糖；對合并感染的患者,術(shù)前應(yīng)給予有效抗生素抗感染治療,待感染控制后再手術(shù)；對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿者,宜先行腎造瘺引流、抗感染后二期再行碎石手術(shù)；有凝血功能異常的需要排除血液系統(tǒng)疾患，及時治療并復(fù)查凝血功能，正常后進行手術(shù)；術(shù)前因其他疾患使用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)停止使用2周左右，血小板降低者應(yīng)在術(shù)前1 d補充血小板；慢性腎衰竭患者應(yīng)補充紅細胞和凝血因子；對腎功能不全患者應(yīng)排除凝血因子障礙后方可手術(shù),可先考慮透析治療,待腎功能改善后再考慮手術(shù)。

3.2準確的穿刺定位 經(jīng)皮腎鏡是在人工建立皮腎工作通道的基礎(chǔ)上進行的,準確定位是手術(shù)能否順利進行的關(guān)鍵。選擇位于安全的穿刺區(qū)域,能顧及所有腎盞、距離皮膚最近的一直線通道,做到穿刺點的選擇和通道建立堅持到達結(jié)石“最直”和“最短”的原則。所有的穿刺均應(yīng)建立在對腎臟解剖十分熟悉的基礎(chǔ)上進行,要絕對避免盲目穿刺。穿刺應(yīng)盡量避免腎盂前血管區(qū)、從后組中盞進入腎盂。最理想的路徑是經(jīng)“無血管平面”和腎盞的穹窿部或是經(jīng)過腎盂、腎盞交界處，然后進入腎盞后組的中盞,該途徑血管較少、不易傷到腎柱,穿刺時較少影響血管弓或分支。穿刺方向與冠狀面呈30°～60°夾角。腎背側(cè)動脈多在腎上盞漏斗部進入腎實質(zhì),故穿刺部位不是漏斗部。要重視CT、尿路平片及靜脈尿路造影、B超等檢查以全面了解腎內(nèi)結(jié)構(gòu)及結(jié)石、積水分布的相關(guān)信息,為穿刺通道的選擇提供依據(jù),確定最佳穿刺通道。熟練掌握B超定位技術(shù),正確的穿刺擴張方法及合適的深度是減少手術(shù)出血的有效措施[14]。螺旋CT三維重建可準確描繪腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，腎結(jié)石大小、形態(tài)和位置,且能發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石及靜脈尿路造影所不能發(fā)現(xiàn)的直接進入腎大盞的腎小盞，精確提供各盞頸、各盞分支方向、角度及腎臟動靜脈血管走行,便于找到最佳穿刺部位,降低腎內(nèi)血管損傷的可能。對于復(fù)雜病例,術(shù)前螺旋CT三維重建非常必要[15]。經(jīng)逆行輸尿管導(dǎo)管造成“人工腎積水”便于穿刺成功、減少穿刺次數(shù)。劉兆瓊等[16]認為，采用超聲引導(dǎo)沿腎盞長軸方向經(jīng)乳頭穿刺的方法能有效減少大血管的損傷,降低經(jīng)皮腎鏡手術(shù)大出血的風(fēng)險。劉軍雄等[17]采用小切口輔助,通過“手摸心會”將食指定位于腎臟中部的后外側(cè)緣,相當(dāng)于腎臟Brodel氏無血管區(qū),穿刺針緊貼腎實質(zhì)穿刺后中盞的方法,建立工作通道、無大血管損傷,此方法可成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的又一種定位方法。盛明雄等[18]采用改良體位即側(cè)臥斜仰截石位下輸尿管鏡推進腎盂,在輸尿管鏡監(jiān)視下行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎擴張術(shù),先術(shù)中輸尿管鏡監(jiān)視穿刺針、導(dǎo)絲進入腎盂,再將導(dǎo)絲拖入膀胱,后輸尿管鏡再次進入腎盂監(jiān)視整個擴張和工作鞘建立過程,使穿刺過程更加安全；同時可以在腹腔鏡監(jiān)視下進行經(jīng)皮腎穿刺,增加了穿刺的安全性,并可在腎臟出血時進行腹腔鏡下縫合腎臟穿刺口止血。

3.3腎通道的建立及處理 穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,充分切開皮膚真皮層及皮下筋膜,用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擠壓式擴張并推進，每次擴張方向一致、堅持“寧淺勿深”的原則、循序漸進地逐級擴張,并注意保護好斑馬導(dǎo)絲不要脫出。穿刺深度一般7～8 cm,擴張鞘深度大于穿刺深度0.5～1 cm較合適。孟磊等[19]采用兩步法建立腎造瘺通道：首先擴張至腎筋膜囊,然后進鏡低壓沖洗下觀察斑馬導(dǎo)絲進腎的方向；再用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲方向進入腎后盞。避免了擴張時因角度不準造成的擴張失敗及增加腎實質(zhì)出血的風(fēng)險，避免多次的穿刺或集中在某一腎實質(zhì)區(qū)域反復(fù)試穿及腎造瘺通道的反復(fù)擴張。用微創(chuàng)腎鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡。24F以上通道對血管的破壞在數(shù)量和程度上均明顯大于16F通道，故通道的直徑不宜太大,以≤24F為宜[20]?？梢允褂弥寡z對通道進行封閉處理,Mikhail等[21]選擇20例患者使用纖維蛋白凝膠來進行經(jīng)皮腎通道的處理，另外選擇23例未使用這一方法作為對照,結(jié)果使用纖維蛋白凝膠的患者失血量較對照組顯著減少。

3.4掌握正確的碎石方法和操作技巧 經(jīng)皮腎通道順利置入腎鏡后,根據(jù)不同碎石器械有不同的碎石策略?？上妊亟Y(jié)石邊緣將結(jié)石分次擊碎、逐步蠶食,最后將結(jié)石全部粉碎、分次取出,即碎石時,應(yīng)遵循“先周邊后中央”[22]的原則,可防止產(chǎn)生較大的結(jié)石碎塊,相應(yīng)減少結(jié)石碎塊損傷黏膜,造成大出血；碎石過程中應(yīng)盡量減少Peel-Away鞘的擺動幅度,必要時可通過鏡體深淺移動及左右擺動代替Peel-Away鞘的移動,最大限度地減少對腎組織的過度牽拉、降低對腎通道周邊組織及腎臟的損傷；當(dāng)遇到目標盞結(jié)石較大而鏡下角度欠佳時,可采用鏡體或探桿頂住結(jié)石邊緣,通過緩慢上撬的力量使結(jié)石松動、外移、脫出,即采用“撬動法”[23]來避免鏡鞘扭動幅度過大；鹿角型大結(jié)石或多發(fā)散在結(jié)石,必要時可采用雙通道或分期手術(shù)取石；在視野不清的情況下沒有把握或經(jīng)驗不足時應(yīng)停止手術(shù),放置輸尿管內(nèi)支架及腎造瘺管并持續(xù)開放引流,待3～5 d后引流液變清再行手術(shù),避免盲目探查。

3.5術(shù)后腎出血的預(yù)防 保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管的良好固定及通暢,避免早期活動,合理應(yīng)用抗生素防治泌尿系感染。當(dāng)術(shù)中反復(fù)出血時,術(shù)后延遲拔出腎造瘺管,避免劇烈運動。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)嚴重出血時,術(shù)后先置入斑馬導(dǎo)絲,再拔出造瘺管,如出血則及時順斑馬導(dǎo)絲插入腎造瘺管壓迫止血。

4 PCNL腎出血的處理

4.1PCNL術(shù)中腎出血的處理 PCNL術(shù)中腎出血表現(xiàn)為手術(shù)視野模糊不清、沖洗液變紅。當(dāng)出血較多時,最方便迅速的止血方法是向腎通道內(nèi)置入一個大號筋膜擴張器或氣囊導(dǎo)尿管或夾閉peel-away管腔15～20 min,依靠腎造瘺管壓迫、氣囊導(dǎo)尿管壓迫腎實質(zhì)促進血凝或借助于腎盂內(nèi)壓增高壓迫止血,并使用止血劑。一般來說,對于靜脈性出血往往可以止血,有些小動脈可以形成血痂而出血減少。如果視野清晰,可以繼續(xù)手術(shù)；如果出血量大、血塊較多、顏色鮮紅,調(diào)整塑料管位置,放置導(dǎo)尿管壓迫止血、輸血,同時終止手術(shù),5～7 d后二期手術(shù)。若患者體質(zhì)較差、結(jié)石復(fù)雜、術(shù)中反復(fù)出血,不要一味強求一期手術(shù)。Jou等[24]報道了51例患者應(yīng)用鈥激光對腎通道進行燒灼、止血的新技術(shù),認為用鈥激光對腎通道進行止血是一個有效的方法。邱劍光等[25]也進行了等離子電切鏡燒灼腎實質(zhì)通道出血點止血的報道。腎動脈造影并行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,可作為PCNL大出血行保守治療無效者的首選治療方法[5,7]。但開放手術(shù)仍然是極少數(shù)患者的最終選擇。

4.2PCNL術(shù)后腎出血的處理 PCNL術(shù)后腎出血的處理根據(jù)腎出血的類型、出血緩急、出血量的不同處理方式亦不同。動靜脈瘺多數(shù)患者癥狀輕微或緩慢持續(xù)型出血緩慢,可采取臥床休息、夾閉造瘺管、經(jīng)造瘺管的水囊壓迫體外牽引等治療,長期觀察。而假性動脈瘤出血多突發(fā)、持續(xù)性，出血量大，鮮紅色血尿，常伴血凝塊，可伴有休克,應(yīng)立即制動、輸血、抗休克、沖洗膀胱、清理膀胱內(nèi)血凝塊等處理。且因系持久性病變,多需進行手術(shù)干預(yù)處理,但亦有少數(shù)假性動脈瘤自發(fā)性閉塞、而自行痊愈者。廖松柏等[26]研究認為，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血使用經(jīng)皮腎擴張鞘同時夾閉腎造瘺管,擴張鞘使通道壓迫更徹底,不僅可使通道出血被壓迫,而且因通道被壓迫、外滲的機會更少,借助于腎盂內(nèi)壓更容易使非通道壓迫止血,可減少腎出血量、降低腎栓塞和切除概率。急促型患者病程進展快或間歇型活動性出血，出血3次以上，每次出血量≥200 mL,保守治療后造瘺管、導(dǎo)尿管引流液仍鮮紅色、進行性加深，有大量血凝塊堵塞尿管,患者腰部脹痛甚至出現(xiàn)包塊或者腰痛進行性加重,B型超聲和CT提示腎周血腫進行性增大,患者血壓進行性下降，脈搏增快，血壓不穩(wěn)定，有煩躁不安、心慌不適等失血性休克的表現(xiàn)或血紅蛋白和血細胞比容進行性下降且短期內(nèi)下降顯著者均須行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。Tokue等[27]采用導(dǎo)航定位系統(tǒng)行超選擇性腎動脈栓塞術(shù),對腎功能幾乎無影響,取得很好的療效。

5 結(jié) 語

PCNL腎出血是最常見的并發(fā)癥且風(fēng)險大，可以發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后。引起出血的原因有患者自身因素及手術(shù)因素，通過選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，準確的穿刺定位，建立及處理滿意的腎通道，掌握正確的碎石方法和操作技巧，可以預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)及處理腎出血。只要能早期發(fā)現(xiàn)腎出血，合理選擇藥物，保守治療、介入治療、手術(shù)治療等多種方法，可以避免嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致的生命危險，提高PCNL的安全性。

[1] Karami H,Arbab AH,Hosseini SJ,etal.Impacted uperureteral calculi>1 cm:blind access and totally tubeless pereutaneous antegrade removal retrograde approach?[J].Endourol,2006,20(9):616-619.

[2] Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,etal.AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[3] 岳良,嚴景元,李程,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)嚴重出血原因及防治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(17):12-13.

[4] 王小勇,賴炳旺,吳石萍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)癥防治分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(4):743-745.

[5] 曹貴華,邱學(xué)德,李澤惠,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大出血原因分析及對策[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(2):84-87.

[6] 袁劍,王志偉,歐陽唐峰,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血28例原因分析及對策[J].南昌大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,51(12):77-78.

[7] 劉洋,曲樹新,許廣志.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,33(11):834-835.

[8] Vignali C,Lonzi S,Bargellini I,etal.Vascular injuries after percutaneous renal procedures:treatment by tanscatheter embolization[J].Eur Radiol,2004,14(4):723-729.

[9] 武英杰,廖松柏,李學(xué)德,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血原因及防治[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(1):27-29.

[10] 陳儀,王國成,徐小軍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大出血原因分析及處理[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(6):462-465.

[11] 吳鐵球,汪志民,唐志旺,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)嚴重出血的原因分析及處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,12(9):817-819.

[12] Srivastava A,Singh KJ,Suri A,etal.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors?[J].Urology,2005,66(1):38-40.

[13] 陳南輝,張圣杰,戴宇平,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)嚴重出血原因分析及臨床對策[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(4):307-309.

[14] 車春茂,張杰,游云超,等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,7(3):464-466.

[15] 李遜,孟祥軍,曾國華.CT三維重建在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值[J/CD].中華泌尿外科雜志：電子版,2007,28(6):379-381.

[16] 劉兆瓊,鐘林堅,陳麗,等.沿腎盞長軸方向經(jīng)乳頭穿刺在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(6):457-461.

[17] 劉軍雄,鄒立新,張偉俊,等.小切口輔助經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(3):198-200.

[18] 盛明雄,王德娟,黃文濤,等.側(cè)臥斜仰截石位行多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床探討[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(9):691-693.

[19] 孟磊,陳銘,陳潔.雙輸尿管導(dǎo)管在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(8):586-590.

[20] 王宇雄,李遜,謝小平,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不同直徑工作通道對腎血管損傷的研究應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2012,6(6):434-438.

[21] Mikhail AA,Kaptein JS,Bellman GC.Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy[J]Urology,2003,61(5):910-914.

[22] 吳凡宇,黃東紅,梁渠成,等.基層開展經(jīng)皮腎鏡技術(shù)處理腎結(jié)石并積水(附23例報告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003,2(4):240-241.

[23] 張雪培,任選義,魏金星,等.一期標準腎鏡治療鹿角型腎結(jié)石的臨床探討[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(8):583-585.

[24] Jou YC,Cheng MC,Sheen JH,etal.Cauterization of access tract for nephrostomy tube-free percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2004,18(6):547-549.

[25] 邱劍光,張曉陽,王德娟,等.Gy等離子柱狀電極應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡術(shù)穿刺通道主動止血的臨床研究[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(1):13-16.

[26] 廖松柏,李少靜,于管天,等.經(jīng)皮腎擴張鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(7):550-551.

[27] Tokue H,Takeuchi Y,Arai Y,etal.Anchoring syterm-assisted coil tract embolization:a new technique for management of arterial bleeding associated with percutaneous nephrostomy[J].J Vasc Interv Radiol,2011,22(11):1625-1629.