陳海霞(綜述),崔振澤,黃 燕(審校)

(大連市兒童醫(yī)院呼吸科，遼寧 大連 116012)

肺炎是兒童的常見(jiàn)病與多發(fā)病，隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，人們的生活條件逐漸改善，但是環(huán)境污染，城市人口密度大，肺炎的發(fā)病率并沒(méi)有明顯下降；隨著抗生素的問(wèn)世及不斷更新?lián)Q代，肺炎的治療曾取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，但其病死率在10年內(nèi)并沒(méi)有明顯下降；在世界范圍內(nèi)，肺炎仍是威脅兒童生命的主要疾病，每年我國(guó)患肺炎的兒童約2100萬(wàn)，其中重癥病例占7%～13%[1-2]。將肺炎劃分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎，不只是區(qū)別了肺炎所發(fā)生的地點(diǎn)，深層次上看還包含了病原學(xué)特點(diǎn)、抗生素選擇及病情輕重程度等多項(xiàng)內(nèi)容。嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)、禽流感、超級(jí)細(xì)菌[3]等病原變異的相繼出現(xiàn)使臨床醫(yī)師面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也給公眾帶來(lái)恐慌。臨床上分析兒童CAP的病原，首先要考慮年齡因素，其次考慮不同地區(qū)、季節(jié)的特點(diǎn)，綜合分析、準(zhǔn)確判斷對(duì)于早期指導(dǎo)臨床治療、改善愈后有著深遠(yuǎn)的意義。該文就兒童CAP常見(jiàn)病原體變化、臨床新特點(diǎn)以及診治新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CAP的定義

兒童CAP：無(wú)明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)(包含肺間質(zhì))炎癥，即未使用過(guò)抗生素、在醫(yī)院外獲得的肺炎[4]。CAP是相對(duì)于院內(nèi)獲得性肺炎而言的。不包括吸入性、過(guò)敏性等非感染性肺炎，且有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評(píng)估應(yīng)參照院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)。CAP的診斷主要依據(jù)病史、胸部X線下肺部的滲出陰影、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，以及病原微生物檢測(cè)。臨床上以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，嚴(yán)重病例可有感染中毒及缺氧癥狀，出現(xiàn)呼吸增快、呼吸費(fèi)力，體格檢查可見(jiàn)胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音、呼吸音減弱以及管狀呼吸音等呼吸道征象。胸部X線指標(biāo)的靈敏度和特異度并不是100%，有些CAP病例早期被胸部影像漏診，但是目前還沒(méi)有可以替代影像學(xué)檢查的技術(shù)[5]。

2 兒童呼吸系統(tǒng)及炎性反應(yīng)的特點(diǎn)

兒童氣管、支氣管的管腔相對(duì)狹窄，彈力組織發(fā)育較差，黏膜血管豐富，黏液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，不能有效地排除微生物，較易導(dǎo)致感染。當(dāng)病原微生物侵犯肺部后，局部產(chǎn)生免疫應(yīng)答，支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物增多，病原微生物及炎性產(chǎn)物排除受阻，容易引起氣道阻塞[6]。小兒肺臟本身就血多氣少，氣體交換面積小，間質(zhì)發(fā)育旺盛。感染時(shí)氣體交換面積進(jìn)一步減少，易使血氧下降，可致多臟器受累發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、消化道功能紊亂、腸麻痹及中毒性腦病等。

3 兒童CAP的病原檢測(cè)方法

3.1病原體的培養(yǎng)分離 病原體的培養(yǎng)分離是金標(biāo)準(zhǔn)，因可能摻雜呼吸道雜菌，須采集合格的標(biāo)本，最好為支氣管鏡下采集[7]。病原培養(yǎng)生長(zhǎng)周期長(zhǎng)，培養(yǎng)條件要求高。

3.2免疫學(xué)方法 免疫學(xué)方法被臨床上廣泛采用，抗體水平受病程及機(jī)體免疫功能狀態(tài)影響，主要包括檢測(cè)特異性IgM抗體，免疫熒光試驗(yàn)可測(cè)定脫落細(xì)胞病毒抗原，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，臨床多有報(bào)道[8]。

3.3分子生物學(xué)診斷方法 分子生物學(xué)診斷方法是對(duì)病原特異性基因片段進(jìn)行檢測(cè)，是快速病原學(xué)診斷方法，實(shí)驗(yàn)技術(shù)及條件要求高。以往聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)主要用于實(shí)驗(yàn)室，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床。

4 兒童CAP的病原及臨床新特點(diǎn)

兒童CAP病因復(fù)雜，病原體大致可分為病毒性病原、細(xì)菌性病原以及其他非典型病原體等，近年來(lái)出現(xiàn)病原體變異及耐藥現(xiàn)象。

4.1病毒性CAP

4.1.1季節(jié)及年齡特點(diǎn) 冬春季為病毒感染的高發(fā)季節(jié)，是嬰幼兒CAP初始階段的重要病原。單純病毒感染占兒童CAP病原的14%～35%，呼吸道合胞病毒是兒童重癥肺炎的主要病原[4,9]。隨著年齡增長(zhǎng)，病毒性CAP發(fā)病率下降，這與小兒免疫力逐漸增強(qiáng)有關(guān)，尤其到了學(xué)齡期，兒童免疫力已基本成熟穩(wěn)定,對(duì)病毒感染的抗病能力明顯增強(qiáng)[10]。最近一些新近發(fā)現(xiàn)病毒及病毒的變異對(duì)年長(zhǎng)兒童同樣造成威脅，如人類偏肺病毒、人博卡病毒、冠狀病毒、SARS病毒、人禽流感病毒等，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于兒童的感染情況有相關(guān)報(bào)道[11-12]。

4.1.2病變特點(diǎn) 單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，可波及肺間質(zhì)與肺泡。肺泡水腫時(shí)，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn),氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，導(dǎo)致彌散障礙。此外，炎性介質(zhì)釋出可直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為氣道反應(yīng)性增高，嚴(yán)重的可引起閉塞性細(xì)支氣管炎[13]。影像學(xué)多表現(xiàn)為局灶性或彌漫性滲出，偶爾呈實(shí)變，病變吸收后可留有肺纖維化。

4.1.3病原變異 病原體發(fā)生變異后其毒力明顯增強(qiáng)。2003年，作為一種嚴(yán)重的CAP，SARS在亞洲流行，流行病學(xué)己經(jīng)證實(shí)其主要致病原是冠狀病毒變異株。禽流感病毒屬甲型流感病毒亞型，以禽類感染為主。近些年，由于病毒基因發(fā)生變異，可以傳染給人，導(dǎo)致CAP。1997年和2003年香港曾先后發(fā)生兩次人類感染高致病性禽流感病毒(H5N1型)，今年2月我國(guó)發(fā)現(xiàn)了H7N9型禽流感病毒引起人類肺部感染現(xiàn)象。

4.2細(xì)菌性CAP

4.2.1地域及臨床新特點(diǎn) 總體來(lái)看，細(xì)菌感染農(nóng)村高于城市，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家，一方面發(fā)展中國(guó)家生活居住條件差；另一方面也和醫(yī)療環(huán)境有關(guān)。目前臨床上發(fā)現(xiàn)病原譜變遷，細(xì)菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見(jiàn)不鮮，在兒童中病死率極高。

4.2.2肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌是兒童CAP的主要細(xì)菌性病原，可引起支氣管肺炎和大葉性肺炎，典型的發(fā)病過(guò)程為病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。近年重癥病例呈增多趨勢(shì)，可引起壞死性肺炎和膿胸[14]；也可以侵入血液循環(huán)，引起膿胸、敗血癥、化膿性腦膜炎等所謂“侵襲性肺炎鏈球菌疾病”，多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒[15-16]。

4.2.3金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種毒素和酶，耐藥性多，致病力強(qiáng)，感染后除了引起炎癥滲出，酶的釋放會(huì)導(dǎo)致肺組織的壞死和膿腫，病變侵及并穿破胸膜可形成膿胸膿氣胸，病變消散時(shí)可導(dǎo)致肺氣囊形成。X線以多發(fā)性肺膿腫及大面積炎性病灶或伴胸腔積液為主要表現(xiàn)。隨著抗生素的普遍使用，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染亦逐年上升，成為兒童CAP重要病原之一[17]。

4.2.4革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌引起的兒童CAP病灶多為雙側(cè)，以小葉性肺炎為主，可伴多發(fā)壞死性空洞及膿腫，甚至發(fā)生膿胸。恢復(fù)期病變消散常不完全，可有纖維化、殘余化膿灶以及支氣管擴(kuò)張。流感嗜血桿菌為常見(jiàn)的致病菌[18]。嬰幼兒免疫力低，一些革蘭陰性條件致病菌也成為主要致病菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬及銅綠假單胞菌為主，多項(xiàng)研究顯示，革蘭陰性桿菌的重要性日趨顯著[19-20]。

4.2.5結(jié)核分枝桿菌感染 結(jié)核分枝桿菌感染是兒童CAP的病原之一，至今仍是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，由于卡介苗的普遍接種，原發(fā)型肺結(jié)核很少見(jiàn)。兒童結(jié)核典型癥狀較少，感染后結(jié)核菌體成分及其代謝產(chǎn)物易引起變態(tài)反應(yīng)，肺部原發(fā)病灶周圍可出現(xiàn)病灶周圍炎，在X線胸片可表現(xiàn)為大片模糊陰影，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)于病程長(zhǎng)、治療效果欠佳的病例要尤為重視。肉芽和干酪樣物易阻塞支氣管形成肺不張，由于病原體耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，使結(jié)核病發(fā)病率顯著上升[21]。

4.3非典型病原體 非典型病原體常表現(xiàn)為隱匿性起病，干性咳嗽，伴有乏力、肌肉酸痛、腹瀉等肺外癥狀，肺部聽(tīng)診少有陽(yáng)性體征。影像學(xué)表現(xiàn)主要為間質(zhì)性浸潤(rùn)。主要是指肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌。

4.3.1肺炎支原體 肺炎支原體是兒童CAP的重要病原，10%～30%的兒童CAP由肺炎支原體感染所致[22]。多發(fā)生在有免疫活性及流動(dòng)的人群中，且多數(shù)為輕型或非住院病例(可達(dá)17%)，充分的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)這類病原有效[23]。肺炎支原體是5～15歲兒童CAP常見(jiàn)病原，其中3～7歲學(xué)齡前兒童中發(fā)生率最高。輕型者病程具有自限性，重癥者肺部受累，可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺不張等，部分可導(dǎo)致壞死性肺炎及閉塞性支氣管炎，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭或全身炎癥反應(yīng)綜合征。影像學(xué)表現(xiàn)主要為肺部浸潤(rùn)及胸膜炎改變，并可導(dǎo)致肺葉、肺段實(shí)變，血液生化檢查可伴丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，臨床表現(xiàn)多種多樣[24]。肺外并發(fā)癥常見(jiàn)，包括血液系統(tǒng)、皮膚、胃腸道、骨及關(guān)節(jié)肌肉、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及自身免疫系統(tǒng)的紊亂。近些年其臨床特征呈現(xiàn)了新的變化趨勢(shì)，3歲以下兒童感染屢見(jiàn)報(bào)道，難治或重癥病例明顯增多[25-26]。

4.3.2衣原體感染 衣原體感染主要表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、咳嗽，尤其是咽痛明顯。病情較輕，有自限性，免疫功能受損者可引起重癥疾病。嗜肺軍團(tuán)菌也是引起CAP的重要病原，主要發(fā)生于飲用水被軍團(tuán)菌污染的地區(qū)，感染后可引起無(wú)癥狀的血清轉(zhuǎn)化，單純的發(fā)熱表現(xiàn)或者軍團(tuán)菌肺炎[23]。

5 混合感染情況

兒童CAP中不同病原體混合感染的情況比較常見(jiàn)，占8%～40%。最常見(jiàn)的混合感染為細(xì)菌和非典型病原或細(xì)菌和病毒。呼吸道病毒感染后造成的氣道黏膜損傷，氣道防御功能降低，易招致細(xì)菌感染。肺炎支原體感染后，損害黏液-纖毛系統(tǒng)，機(jī)體免疫力下降，容易與其他病原體混合感染，肺炎支原體混合肺炎鏈球菌感染率可達(dá)10%[27]。

6 病原體耐藥情況

作為兒童細(xì)菌性CAP重要病原的肺炎鏈球菌，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，不僅對(duì)青霉素類和其他β內(nèi)酰胺類藥物，也對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類等多重耐藥，成為全球性難題[28]。流感嗜血桿菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，最近碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌肆虐巴西更使人們恐慌。肺炎支原體等非特異性致病原對(duì)原本敏感的大環(huán)內(nèi)酯類藥物也有耐藥現(xiàn)象的報(bào)道。特別是一些難治性肺炎，使藥物治療失去了療效，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)成為治療的必要手段。

7 治療新進(jìn)展

由于兒童呼吸道解剖特點(diǎn)，病原體感染后，容易泛化，易產(chǎn)生并發(fā)癥，如膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、顱內(nèi)感染、中毒性腦病，更易引起肺不張、呼吸衰竭、心力衰竭，治療上主要包括抗病原微生物、對(duì)癥支持治療及防治并發(fā)癥。

7.1基礎(chǔ)治療 兒童CAP的治療最基礎(chǔ)的為早期、足療程抗病原微生物治療，之后應(yīng)保持呼吸道通暢，霧化治療可促進(jìn)痰液排出，改善肺部通氣及換氣功能。非典型病原體混合感染發(fā)生率高，如同時(shí)具有細(xì)菌感染的相應(yīng)臨床表現(xiàn)(或不能用非典型病原體感染完全解釋、又有類似細(xì)菌感染的表現(xiàn))，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)涵蓋常見(jiàn)細(xì)菌病原。細(xì)菌耐藥給細(xì)菌性肺炎的治療帶來(lái)了極大的困難。

7.2對(duì)癥治療 病毒性CAP易影響肺功能，產(chǎn)生氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致喘憋、反復(fù)喘息，需要進(jìn)行呼吸道管理，改善低氧血癥及抗炎性介質(zhì)治療。肺炎支原體感染后對(duì)肺功能影響時(shí)間長(zhǎng)，Marc等[29]報(bào)道起病后6個(gè)月肺功能仍存在肺彌散能力降低。對(duì)于重癥CAP病例，可采用口服阿奇霉素序貫療法[30]。對(duì)于中毒癥狀明顯、出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征的CAP，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白支持治療。有報(bào)道顯示，對(duì)于重癥肺炎支原體肺炎，早期使用小劑量激素，可以縮短病程，改善預(yù)后[31]。

7.3介入治療 支氣管鏡近年來(lái)應(yīng)用到兒科難治性肺炎的診治中，特別是對(duì)于肺不張的治療，有著常規(guī)治療所達(dá)不到的臨床療效[32-33]。纖維支氣管鏡可以直接到達(dá)病變部位，清理膿苔、肉芽，吸引或取出痰栓、膿痂等內(nèi)生性異物，使支氣管恢復(fù)通暢，局部注藥增加病變部位抗生素的濃度，直接清除殘余的病原微生物及炎性介質(zhì)[34]。尤其是結(jié)核性肺不張很難復(fù)張，并且容易復(fù)發(fā)，系統(tǒng)的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上應(yīng)用支氣管鏡治療至關(guān)重要。

8 小 結(jié)

兒童CAP是臨床常見(jiàn)病，由于病原變異、新病原體以及病原耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。不同的病原體引起的病理變化不同，可侵犯肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)，有些病原感染甚至引起肺部壞死性炎癥改變，引起患兒長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、喘息，臨床上重癥病例、難治性病例呈上升趨勢(shì)。盡早明確病原，合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌出現(xiàn)以及改善支持治療、減少并發(fā)癥是肺炎治療方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問(wèn)題。對(duì)于常規(guī)治療效果欠佳病例以及合并肺不張、間質(zhì)性肺炎者，纖維支氣管鏡成為重要的治療手段，對(duì)于急性期控制癥狀及改善預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。

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