林立功，張 瀾(綜述)，豐 波(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 包頭 014014)

肌腱屬致密結(jié)締組織，由膠原纖維及梭形腱細胞構(gòu)成，被動的負責(zé)肌肉收縮產(chǎn)生的力量，當(dāng)高負載或外傷時容易受到傷害；而在其修復(fù)過程中粘連難以避免，并造成機體功能的缺失。預(yù)防肌腱粘連一直是從業(yè)者研究的熱點也是亟待解決的難題。肌腱修復(fù)過程中存在內(nèi)源性、外源性愈合兩種機制，外源性愈合伴隨粘連，因此促進內(nèi)源性愈合、抑制外源性愈合是防止粘連的關(guān)鍵。隨后學(xué)著以此為指導(dǎo)進行了大量的臨床及實驗研究，探索了諸多預(yù)防肌腱粘連的方法，該文對預(yù)防肌腱粘連的各種生物膜及其防粘連效果進行綜述。

1 自體生物膜預(yù)防肌腱粘連

1.1血管 自體血管可作為阻隔屏障降低外源性愈合，且無排異反應(yīng)。閻道海等[1]將自體大隱靜脈移植重建腱鞘手術(shù)17例，重建腱鞘缺損長度為2～5 cm，術(shù)后配合早期功能鍛煉，經(jīng)10個月至4年隨訪，按主動活動度法評定療效全部達優(yōu)。本研究的不足之處在于機體缺失了一條主要血管，如果是多根肌腱損傷則對機體創(chuàng)傷更大，難以應(yīng)用。但在后期的隨訪中未發(fā)現(xiàn)有下肢腫脹、疼痛等不良后果，原因可能是樣本少。Strauch等[2]比較肌腱移植時腱鞘切開后原位縫合和靜脈移植覆蓋腱鞘缺損時的肌腱滑動功能，發(fā)現(xiàn)腱鞘原位縫合和靜脈移植后的模擬屈曲活動顯著大于腱鞘切除組，腱周粘連少。

1.2脂肪組織 自體脂肪組織生物相容性好且來源廣泛，制備簡單，具有低免疫原性、可吸收性，早期起阻隔作用，后期起潤滑作用，故在預(yù)防肌腱粘連中應(yīng)用廣泛。盧全中等[3]將兔自體脂肪組織移植于趾屈肌腱損傷模型腱鞘中行同體后肢對照實驗，分別于1、2、3、4、6周進行大體及粘連性狀觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組粘連程度高于實驗組。韓文冬等[4]用2年時間對符合研究條件的70例82條指屈肌腱斷裂傷患者分別采用單純縫合術(shù)(36條)和縫合后自體脂肪顆粒純化移植(46條)兩種方法治療行對照研究，隨訪2～16個月，用主動活動度法系統(tǒng)評定肌腱功能恢復(fù)情況，自體脂肪顆粒純化移植治療46條肌腱優(yōu)良率為86.96%；單純肌腱縫合治療36條肌腱優(yōu)良率為55.56%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在自體脂肪組織移植預(yù)防肌腱粘連中采用顆粒狀脂肪容易成活，因為脂肪顆粒間隙可以使之在血運建立前通過周圍組織液、血漿的滲透作用保持活力。孫慶仲等[5]在預(yù)防瘢痕粘連研究中對移植的脂肪顆粒大小進行篩選，經(jīng)光鏡、電鏡觀察發(fā)現(xiàn)直徑2～4 mm的脂肪顆粒在受體內(nèi)成活率最高、液化率最低，被阻隔組織粘連程度最輕，因此在此類實驗及臨床應(yīng)用中脂肪顆粒的選取是關(guān)鍵。

1.3腱旁組織 主要是腱鞘的保護和修復(fù)，腱鞘作為理想的阻隔屏障，能抑制外源性愈合，腱鞘產(chǎn)生的滑液對肌腱有營養(yǎng)作用。然而，Saldana等[6]對臨床上屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，腱鞘修復(fù)(42例)與否(48例)術(shù)后手指功能無明顯差別，原因可能在于術(shù)后及時、系統(tǒng)的康復(fù)治療。Peterson等[7]在建立雞屈肌腱損傷模型隨機分組實驗中，一組將雞屈肌腱腱鞘切除、第二組將雞屈肌腱鞘切開、第三組將雞屈肌腱鞘切開/閉合的，術(shù)后行兩組間生物力學(xué)評價，結(jié)果切開/閉合組肌鍵滑動距離和消耗功基本相同。顧宇彤等[8]臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對于無人區(qū)單純切割傷的雙腱修復(fù)，腱鞘修復(fù)與否肌腱粘連情況無明顯差別，而對于無人區(qū)嚴重挫傷修復(fù)后，腱鞘切除組肌腱滑動功能顯著優(yōu)于腱鞘關(guān)閉組。Bunata等[9]證實，通過擴大和重建腱鞘可顯著提高肌腱損傷術(shù)后滑動功能，其原因可能在于修復(fù)后腱鞘過于狹窄，肌腱滑動受影響；肌腱損傷后必然會有炎性反應(yīng)、水腫，腫脹的肌腱受壓引起腱鞘缺血、營養(yǎng)不足等變化，導(dǎo)致腱鞘破壞不能有效改善術(shù)后肌腱功能。關(guān)于腱鞘是否應(yīng)該修復(fù)仍存在爭論，但是腱鞘抑制外源性愈合的功能為臨床上肌腱粘連提供了啟示，諸多學(xué)者通過使用各種材料重建腱鞘，既可以肉芽降低組織長入引起的肌腱粘連，又可避免因腱鞘狹窄導(dǎo)致的肌鍵粘連加重。

1.4筋膜 筋膜具有較大的可拉伸性且表面光滑，1986年Kessler等[10]在雞對照實驗中，切斷雞第三趾屈肌腱并切除一段腱鞘，縫合后用其大腿闊筋膜重建腱鞘(實驗組)，對照組切斷并切除一段腱鞘后縫合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組肌腱縫合部位粘連較對照組輕，且增生纖維排列較規(guī)則。鮑衛(wèi)漢等[11]移植兔和犬筋膜預(yù)防自體跟腱撕脫傷模型發(fā)現(xiàn)，自體筋膜移植在無張力、有張力或持續(xù)彈力牽引下均能成活，且可有效降低肌腱粘連。陳青等[12]用游離筋膜移植包繞肌腱縫合處防止肌腱與周圍組織的粘連，臨床修復(fù)12根肌腱效果均滿意。采用自體脂肪組織移植、自體血管筋膜腱鞘再造等方法雖然能在一定程度上預(yù)防肌腱粘連的發(fā)生，但因其操作復(fù)雜，且對機體其余部位的損傷較大，近年來臨床上已很少采用。

2 異體生物膜預(yù)防肌腱粘連

2.1幾丁糖膜 幾丁糖是一種廣泛存在的天然高分子化合物，無毒性、無刺激性、無抗原性、無熱源性，組織相容性好，可吸收降解。幾丁糖膜的止血、生物屏障、抑制細胞增殖功能是防粘連的重要機制。目前單純膜、復(fù)合膜的制作技術(shù)已成熟，在動物實驗、臨床試驗中應(yīng)用廣泛。劉文等[13]進行殼聚糖基復(fù)合膜預(yù)防雞趾屈肌腱粘連實驗，采用粘連分度法評估大體標本，結(jié)果表明實驗組分值顯著低于對照組；實驗組肌腱滑移距離、關(guān)節(jié)屈曲角度、肌腱載荷測定顯著優(yōu)于對照組；術(shù)后2、4、6周取材組織學(xué)觀察：實驗組腱內(nèi)成纖維細胞含量逐漸增多，并逐步轉(zhuǎn)化為腱細胞，之后成纖維細胞數(shù)量減少，腱細胞數(shù)量相對豐富，且排列規(guī)則；膠原纖維排列不斷趨向規(guī)則，部分膠原纖維不斷演化為腱束。對照組腱內(nèi)、腱周成纖維細胞、膠原纖維向腱細胞、腱束轉(zhuǎn)化，但肌腱纖維束排列很不規(guī)則，歷時較長。腱周肉芽組織不斷增生，排列不規(guī)則。劉宇洲等[14]認為幾丁糖膜缺點在于膜與機體黏附性較差，術(shù)中難以固定，縫合強度不足，有輕度的炎性反應(yīng)和異物反映。

2.2聚乳酸膜 具有良好的生物相容性，無毒、可降解，不影響肌鍵正常的愈合，在體內(nèi)可降解為乳酸，經(jīng)三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為水和二氧化碳，機體吸收后排出體外。徐海棟等[15]將60例患者(95根肌腱)隨機分為試驗組(聚乳酸膜包裹吻合口)和對照組(聚乳酸膜不包裹吻合口)各30例，行改良Kessler法縫合，術(shù)后石膏托固定4周，并指導(dǎo)早期功能活動。隨訪6個月后采用主動活動度法評定屈肌腱功能，Miller法評定伸肌腱功能，結(jié)果顯示試驗組綜合優(yōu)良率為90%，對照組為67%，提示聚乳酸膜臨床應(yīng)用便捷，降粘連效果明顯，臨床療效肯定。常文凱等[16]設(shè)計兔后肢2、3趾屈肌腱斷裂模型，A1組單純縫合，A2組縫合后包裹聚乳酸膜，B1組包繞幾丁糖膜，B2組包繞聚乳酸膜+幾丁糖膜；術(shù)后6、12周顯示粘連程度為B2A2組>B1組>A1組，說明聚乳酸膜預(yù)防肌腱粘連的物理屏障較強。費起禮等[17]用聚乳酸薄膜在動物實驗中取得良好效果，之后的臨床應(yīng)用中損傷肌腱功能得以較好恢復(fù)，認為指屈肌鍵斷裂須行修復(fù)的患者均可作為手術(shù)適應(yīng)證，并提出膜的長度以1.5～2.0 cm為宜。郭效朋等[18]在兔跟腱對照實驗中研究聚-DL-乳酸可吸收膜厚度對肌腱愈合的影響，實驗依據(jù)肉眼觀察膜完整性、病理切片、肌腱滑移距離及抗張強度評估肌腱愈合效果，證實雙層膜優(yōu)于單層膜。

2.3透明質(zhì)酸鈉膜 透明質(zhì)酸鈉為高分子的氨基多糖，高濃度的透明質(zhì)酸鈉具有優(yōu)良的生物相容性，無毒、無抗原性，無致畸、致癌性，1周后可完全降解，屏障作用形成假鞘降低外源性粘連的形成。Tuncay等[19]將透明質(zhì)酸膜包裹于橫行切斷縫合后的鼠肌腱作為實驗組，對照組單純縫合肌腱，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肌腱粘連程度較對照組顯著減輕。王呈等[20]選取兔雙下肢比目魚肌腱外側(cè)頭為實驗?zāi)Ｐ停瑢嶒灲M透明質(zhì)酸鈉膜包裹肌腱，對照組注射等量生理鹽水1 mL。結(jié)果顯示,實驗組肌腱與周圍組織易分離，滑動順利。對照側(cè)肌腱與周圍粘連廣泛，滑動受限。透明質(zhì)酸鈉降解快，在體內(nèi)存留時間較短，往往在肌腱愈合之前已降解，防粘連效果不理想。

2.4人胎羊膜 羊膜來源廣泛，在預(yù)防粘連、降低瘢痕形成領(lǐng)域研究應(yīng)用較多，在燒傷、整形科已經(jīng)應(yīng)用多年。制備的羊膜也很多，如單純羊膜、膠聯(lián)羊膜、脫細胞羊膜等。高鳴等[21]設(shè)計雞雙足第3趾肌腱、腱鞘損傷模型同體實驗，相同方式縫合后右足羊膜包裹缺損腱鞘(A組)，左足單純縫合(B組)，術(shù)后1、2、4、6周取材從肉眼及組織學(xué)觀察、生物力學(xué)方面評價肌腱愈合情況。肉眼及組織學(xué)觀察顯示，隨時間延續(xù)兩組均有假鞘形成，且A組假鞘較B組成熟、光滑；肌腱滑移度前兩周兩組間差別細微，4、6周時A組肌腱滑移度均較B組長；1、2、4、6周B組總屈趾角度均大于A組，說明人羊膜修復(fù)雞腱鞘缺損并可有效預(yù)防肌腱粘連。郝鵬等[22]建立雞第2、3、4屈趾深肌腱Ⅱ區(qū)1 cm缺損模型隨機分為3組，分別用生物衍生肌腱、生物衍生肌腱+脫細胞羊膜、自體肌腱，改良Kessler縫合修復(fù)缺損。術(shù)后肉眼、組織學(xué)檢查顯示，生物衍生肌腱+脫細胞羊膜組粘連程度低于另外兩組，修復(fù)處炎性反應(yīng)自體肌腱組<生物衍生肌腱組<生物衍生肌腱+脫細胞羊膜組，證實脫細胞羊膜的屏障作用抑制外源性愈合，有效預(yù)防肌腱粘連。

2.5高分子纖維素 高分子纖維素是派生于纖維素的水溶性高分子物質(zhì)，作為一種防粘連劑應(yīng)用于臨床。張衛(wèi)國等[23]將高分子纖維素用于雞肌腱粘連預(yù)防的動物實驗，發(fā)現(xiàn)肌腱周圍包裹高分子纖維素，術(shù)后3周肌腱內(nèi)外膜細胞增生明顯并充填于肌腱斷端,肌腱形成完整鞘膜，肌腱與周圍組織只有少許纖維條索相連；術(shù)后6周膠原成分增多，肌腱與腱鞘光鏡下結(jié)構(gòu)與正常肌腱結(jié)構(gòu)類似。證明局部應(yīng)用高分子纖維素后肌腱愈合良好，表面光滑,與周圍很少粘連。Temiz等[24]應(yīng)用氧化再生纖維素膜兔后肢肌腱同體對照實驗28 d后宏觀和組織學(xué)檢查顯示,包裹膜的實驗組肌腱粘連程度低于對照組。

2.6復(fù)合載藥可降解生物膜 此種膜是將以往在預(yù)防肌腱粘連中顯現(xiàn)出優(yōu)良特性的各種生物膜，改變其性能或?qū)⑵鋸?fù)合，同時負載能促進肌腱愈合的細胞因子，并能夠緩慢釋放所富含的生長因子。

Oryan等[25]將負載外源性重組堿性成纖維細胞生長因子膜包裹兔跟腱同體對照實驗中，從膠原纖維形成、膠原纖維的直徑、纖維密度來討論，表明此膜有效地保持了損傷肌腱的形態(tài)，提高了損傷肌腱的生物學(xué)特性。王繼宏等[26]將Leghorn雞第三趾屈肌腱擠壓撕脫后隨機分組：A組縫合后用表皮生長因子復(fù)合膠原膜包裹，B組用膠原膜包裹，C組單純縫合；4周后取材肉眼觀察結(jié)果顯示，A、B組肌腱粘連輕或無粘連，C組粘連致密且鈍性分離難；生物力學(xué)測定：A、B兩組肌腱可滑動距離、肌腱總屈曲角度均高于C組，A、B組與C組間關(guān)節(jié)總屈曲角度及肌腱滑動距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組與B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。電鏡觀察：A組成纖維細胞少，接近于成熟的腱細胞；B組成纖維細胞多，腱周組織未長入肌腱內(nèi)部；C組成纖維細胞數(shù)量明顯多于A、B兩組，腱周的成纖維細胞長入肌腱內(nèi)部。免疫組織化學(xué)染色后電鏡觀察見A組Ⅰ型膠原居多，說明肌腱愈合質(zhì)量佳；C組的Ⅰ型膠原含量也較多，但排列雜亂；B組Ⅲ型膠原為主。實驗表明生長因子可進肌腱內(nèi)源性愈合，可降解膠原膜修復(fù)腱鞘可抑制肌腱外源性愈合，達到了預(yù)防肌腱粘連的目的。

3 結(jié)語和展望

預(yù)防肌腱粘連的關(guān)鍵在于促進內(nèi)源性愈合，抑制外源性愈合。生物膜的屏障作用阻止了營養(yǎng)物質(zhì)的滲透，影響了內(nèi)源性愈合。理想的生物膜應(yīng)具備以下特點：生物相容性好，無毒性，富有一定的抗拉力性；特有的微孔結(jié)構(gòu)利于營養(yǎng)物質(zhì)的滲透；可形成假鞘樣結(jié)構(gòu)；負載并緩慢釋放促進肌腱愈合的藥物，且釋藥曲線與肌腱愈合過程一致。

目前肌腱愈合機制已明確，因此在肌腱損傷修復(fù)中采用無創(chuàng)非絞窄性縫合、良好的生物膜包裹肌腱斷端、系統(tǒng)康復(fù)的綜合治療可明顯預(yù)防粘連，最大限度地恢復(fù)肌腱的滑動功能，降低患者功能的喪失。隨著肌腱愈合機制研究的不斷深入，材料科學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，生物膜在預(yù)防肌腱粘連中的缺點必將被克服，預(yù)防粘連更加有效。各種復(fù)合膜及其所含促進肌腱愈合的因子，如皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、胰島素樣生長因子、血小板源性生長因子、堿性成纖維細胞生長因子等應(yīng)用前景廣闊，良好的臨床療效亦會不斷顯現(xiàn)[27-28]。

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