劉 飛 綜述;郭青玉 審校

(西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院兒童牙病科，陜西西安 710004)

準(zhǔn)確判斷牙髓的生活狀況對(duì)于牙髓病及根尖周病的診斷和治療至關(guān)重要。目前臨床上廣泛采用的牙髓診斷試驗(yàn)有冷、熱溫度刺激試驗(yàn)以及牙髓電活力試驗(yàn)等。但這些方法均需給予患牙一定的刺激，易引起患者不適感甚至疼痛;而且試驗(yàn)結(jié)果主要依賴(lài)于患者主觀感受所反饋的信息，由于其基礎(chǔ)痛閾存在個(gè)體差異，并不能確切反應(yīng)牙髓的真實(shí)狀態(tài)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果。

激光多普勒血流監(jiān)測(cè)儀(laser Doppler flowmetry，LDF)作為一種客觀、有效，且不會(huì)給患者增加額外痛苦的判斷牙髓活力的方法，逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者和口腔臨床工作者的關(guān)注。本文就LDF的工作原理、臨床應(yīng)用以及可能影響其結(jié)果的相關(guān)因素等作一綜述。

1 傳統(tǒng)牙髓診斷試驗(yàn)存在的問(wèn)題及LDF的提出

牙髓豐富的神經(jīng)分布是其行使感覺(jué)功能的基礎(chǔ)，由于牙髓內(nèi)僅有疼痛感受器，當(dāng)外界各種刺激(如機(jī)械刺激、溫度或者化學(xué)刺激)傳導(dǎo)至中樞時(shí)，均表現(xiàn)為痛覺(jué)反應(yīng)。這就是傳統(tǒng)牙髓診斷試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)。

牙髓中的感覺(jué)神經(jīng)纖維大致分為A δ纖維和C纖維:A δ纖維為有髓鞘神經(jīng)纖維，其末梢主要分布在牙髓牙本質(zhì)交界處，可在較低刺激時(shí)就引起尖銳性刺痛;C纖維無(wú)髓鞘，其末梢遍布整個(gè)牙髓，刺激閾值較高，當(dāng)受到外界刺激時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛［1-2］。因此，當(dāng)作用于牙體硬組織的刺激(無(wú)論是溫度或是電流)傳遞到上述這些神經(jīng)末梢時(shí)，患者對(duì)刺激的反應(yīng)只能代表其感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能，而且這種主觀判斷常有較高的假陽(yáng)性或假陰性發(fā)生率。如在神經(jīng)發(fā)育尚未完成的新萌牙、根管內(nèi)過(guò)度鈣化的牙或患者在檢查前使用了止痛藥等均易出現(xiàn)假陰性;當(dāng)患者在緊張、焦慮狀態(tài)下或有牙科恐懼癥時(shí)，則易出現(xiàn)假陽(yáng)性。另外，C神經(jīng)纖維對(duì)壞死有一定的抵抗能力，在其周?chē)M織變性后的一段時(shí)間內(nèi)仍可對(duì)溫度刺激及電刺激產(chǎn)生假陽(yáng)性反應(yīng)［3］。

有學(xué)者認(rèn)為，牙髓組織的血運(yùn)狀態(tài)可反應(yīng)其活性，而且這種檢查方式不受被檢者主觀因素的影響;并指出能準(zhǔn)確測(cè)量或估計(jì)牙髓組織血運(yùn)狀況的測(cè)試才是判斷牙髓活力最客觀的方法［3］。例如，當(dāng)牙齒在局麻或受到外傷時(shí)，其感覺(jué)神經(jīng)會(huì)暫時(shí)喪失功能，雖對(duì)傳統(tǒng)的活力測(cè)試不做出反應(yīng)，但若牙髓中仍有正常的血液循環(huán)則代表明其活性并無(wú)異常。有鑒于此，1986年Gazelius［4］首次使用激光多普勒血流監(jiān)測(cè)儀(laser Doppler flowmetry，LDF)測(cè)定牙髓組織的血流量(pulpal blood flow，PBF)，并以此判斷牙髓的生活狀態(tài)。此后逐漸被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可，并認(rèn)為采用LDF檢測(cè)方法判斷牙髓活性的可靠程度明顯高于傳統(tǒng)的牙髓診斷試驗(yàn)［5-7］。近年來(lái)，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道了LDF在口腔醫(yī)學(xué)各學(xué)科如:兒童口腔醫(yī)學(xué)［8-9］、牙周病學(xué)［10］以及正頜外科［11］中的臨床應(yīng)用情況。

2 LDF的工作原理

1842年，奧地利物理學(xué)家克里斯琴·約翰·多普勒指出，發(fā)聲物體發(fā)出的聲波波長(zhǎng)會(huì)隨發(fā)聲體和觀測(cè)者的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生變化，稱(chēng)為頻率漂移，表現(xiàn)為音調(diào)的變化。例如，當(dāng)聲源趨近觀察者時(shí)，音調(diào)變高(對(duì)應(yīng)于聲波的短波和高頻率);而當(dāng)聲源離觀測(cè)者遠(yuǎn)去時(shí)，聲波的波長(zhǎng)增加，音調(diào)變得低沉。音調(diào)的變化同聲源與觀測(cè)者間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)速度和聲速的比值有關(guān)，比值越大，改變就越顯著，后人將其稱(chēng)為“多普勒效應(yīng)”。該效應(yīng)存在于各種類(lèi)型的波，包括光波和射電波。LDF的工作原理即源于多普勒效應(yīng)。儀器的探頭由數(shù)根光導(dǎo)纖維組成，其中一根纖維發(fā)射激光，并定向傳導(dǎo)到組織表面，散射到靜止組織(如血管壁)的激光其反射波長(zhǎng)不變;而撞擊到運(yùn)動(dòng)物質(zhì)(如組織中流動(dòng)的血液)的激光其反射波長(zhǎng)則發(fā)生改變，即產(chǎn)生多普勒效應(yīng)。但是激光與體積過(guò)小的血小板碰撞后，由于反射光的量過(guò)小，不能被儀器捕捉;體積較大的白細(xì)胞又因其運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性較差，而使反射光不能連續(xù)的傳導(dǎo);只有血管中的紅細(xì)胞體積較合適，能滿足測(cè)量需要［12］。反射光波長(zhǎng)的變化程度及頻率分布受紅細(xì)胞數(shù)量和運(yùn)動(dòng)速度影響，而與紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)方向無(wú)關(guān)，這些相關(guān)信息被探頭中的回收光纖接收后，再經(jīng)計(jì)算機(jī)處理即可得到直觀的測(cè)試結(jié)果。

LDF可測(cè)定的血流參數(shù)有血液灌注量(perfusion unit，PU)、運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞密度、總回光量以及紅細(xì)胞流動(dòng)速度等，其中PU使用最為廣泛，其本質(zhì)是測(cè)量單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞密度和血細(xì)胞平均運(yùn)動(dòng)速度的乘積［13］。但并不是所有場(chǎng)合都使用PU值，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的測(cè)量參數(shù)。Roy等［14］指出，在完全脫位牙再植后的觀察中，血細(xì)胞流動(dòng)速度(moving blood cell velocity，MBCV)較PU更能準(zhǔn)確的判斷牙髓的真實(shí)活性狀態(tài);作者使用LDF分別對(duì)活髓牙、根管治療后的牙以及完全脫位后再植牙的PBF和MBCV進(jìn)行測(cè)量時(shí)發(fā)現(xiàn):活髓牙和根管治療后牙齒的PBF值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩者的MBCV卻存在顯著的差別;將 MBCV值與溫度測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，溫度測(cè)試為陰性的脫位后再植牙的MBCV卻表現(xiàn)出活髓牙的特征。

LDF的測(cè)量結(jié)果與其測(cè)量深度密切相關(guān)。所謂測(cè)量深度是指組織表面到穿透并能返回2/3光量處的距離，與待測(cè)的組織特性、所用激光波長(zhǎng)和探頭中光纖的間距有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常牙齒相比，充填后牙齒的PBF值明顯下降，其下降程度與充填物的面積成正相關(guān)關(guān)系［15］。提示，牙齒的形態(tài)、牙體硬組織的厚度不同，均會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果造成一定的影響［12］。另外，使用的激光波長(zhǎng)越大，測(cè)量深度越大。當(dāng)測(cè)量深度較大時(shí)，LDF反映的不單單是牙髓的血運(yùn)情況，同時(shí)還會(huì)檢測(cè)到牙周組織血管所反應(yīng)的信號(hào)。因此，當(dāng)測(cè)量深度越深，受到牙周組織血管的干擾可能會(huì)更大。

3 LDF的臨床應(yīng)用

早在1988年，Gazelius等［16］就曾使用 LDF對(duì)一位11歲男孩的4個(gè)外傷脫位的下頜前牙進(jìn)行牙髓活力監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示:脫位牙齒再植1周后無(wú)血流波峰，6周后牙髓血流部分恢復(fù)，9個(gè)月后顯示血流正常;而使用電活力測(cè)試發(fā)現(xiàn)，最早在傷后9個(gè)月時(shí)患牙才能對(duì)電活力測(cè)試做出反應(yīng)。在正頜手術(shù)后，位于截骨部位的牙齒常常出現(xiàn)明顯的牙髓活力降低。Harada等［17］使用LDF對(duì)上頜骨次全切或Le Fort I型截骨術(shù)后患者牙齒的牙髓狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后首日PBF值顯著降低，但3個(gè)月時(shí)即恢復(fù)至術(shù)前值的50%左右，而且未發(fā)現(xiàn)任何1個(gè)牙PBF降至0%;而用電活力測(cè)試則顯示，術(shù)后14 d內(nèi)所有被測(cè)牙均無(wú)反應(yīng)，3個(gè)月時(shí)也僅有半數(shù)牙齒呈陽(yáng)性反應(yīng)。Strobl等［18］對(duì)7～10歲兒童的外傷脫位牙進(jìn)行再植及夾板固定后，分別于夾板拆除的當(dāng)天以及傷后12、24、36周使用LDF、溫度測(cè)試判斷其牙髓狀態(tài)(以活髓牙作陽(yáng)性對(duì)照，根管治療后的牙作為陰性對(duì)照);結(jié)果顯示:受傷后24～36周時(shí)LDF檢測(cè)PBF降低的牙齒日后發(fā)展為死髓牙的概率明顯增加，用LDF判斷牙髓狀態(tài)的準(zhǔn)確率達(dá)88.2%。由此可見(jiàn)LDF在早期判斷牙齒的血運(yùn)重建情況具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

LDF還可用于對(duì)外傷牙預(yù)后的判斷。Emshoff等［19］對(duì)94個(gè)完全脫位2 h內(nèi)的上頜恒切牙進(jìn)行復(fù)位并使用LDF測(cè)量其PBF值;固定36周后臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，PBF值與其不良預(yù)后有明顯的相關(guān)關(guān)系，當(dāng)PBF＜3 PU時(shí)出現(xiàn)牙冠變色、根尖暗影等不良預(yù)后的可行性大大增高，代表兩者關(guān)聯(lián)性的比值比(Odds ratio，OR)高達(dá)119。此后作者又用相同方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠折牙的PBF進(jìn)行檢測(cè)，也得到了相似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果［20］。

另外，PBF的波動(dòng)對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。Karayilmaz等［9］用 LDF對(duì)7～11歲兒童乳磨牙的PBF進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，替牙期乳牙的PBF隨著其牙根的生理性吸收而呈高的趨勢(shì);推測(cè)其原因可能是:在替牙過(guò)程中由于乳牙根的吸收和根尖孔擴(kuò)大，使得有更多的血管生成以便將代謝產(chǎn)物排出。而在恒牙列，PBF值則隨著年齡的增長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)，這可能由于繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成以及牙髓血管的退行性改變所造成［21］。Babacan 等［22］發(fā)現(xiàn)，在正畸治療過(guò)程中，上頜支抗牙的PBF值隨上頜擴(kuò)弓的速率而表現(xiàn)出先升后降，最終趨于穩(wěn)定的規(guī)律。Polat等［23］報(bào)道，根充后牙齒的PBF值顯著低于牙髓活性正常的牙齒。

除此之外，LDF還可用于疾病的鑒別診斷和局部或全身用藥后PBF變化的監(jiān)測(cè)。Chandler等［24］曾報(bào)道1例使用LDF確診為牙骨質(zhì)瘤而非慢性根尖周炎的病例:該患者下頜前牙牙冠顏色正常、無(wú)齲，電活力及溫度測(cè)試均為陽(yáng)性，并且無(wú)外傷史;但X線片示雙側(cè)下頜中切牙根尖有明顯透射影，使用LDF最終證實(shí)患牙為活髓，牙髓血運(yùn)正常，從而避免了因誤診而對(duì)其進(jìn)行根管治療。Terakawa等［25］報(bào)道，用加有腎上腺素的利多卡因進(jìn)行局部麻醉時(shí)，PBF值的降低幅度大于牙齦組織血流信號(hào)的減少;提示該方法可監(jiān)測(cè)出血并適用于開(kāi)髓等治療。

4 LDF的局限性及影響其結(jié)果的因素

盡管LDF在測(cè)量PBF時(shí)有很多優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的缺陷，其中爭(zhēng)議最多的是非牙髓組織的血流信號(hào)對(duì)實(shí)際測(cè)量結(jié)果的干擾。理論上講，死髓牙由于沒(méi)有血液循環(huán)，應(yīng)呈現(xiàn)出較低的PBF值。但是在實(shí)際檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，死髓牙的PBF值并不等于零，由于受鄰近軟組織如唇、舌、牙周膜及牙齦組織中血管的影響，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)健康牙與死髓牙的PBF值無(wú)差異的現(xiàn)象［14］。雖然有學(xué)者提出，在測(cè)量PBF時(shí)最好用不透光橡皮障隔離待測(cè)牙，來(lái)阻止鄰近組織來(lái)源的血流信號(hào)(其效果可高達(dá)50%～80%)，以期得到更為真實(shí)的數(shù)據(jù)［26-27］;但是，這種保護(hù)措施并不能完全消除牙周組織血運(yùn)的影響。而且目前所有LDF給出的PU值只是其相對(duì)數(shù)值，而非以mL/min為單位的絕對(duì)數(shù)值，故不同型號(hào)儀器得出的PU值無(wú)法比較;甚至同一臺(tái)LDF儀在不同時(shí)間點(diǎn)所測(cè)量的數(shù)值也會(huì)發(fā)生變化，因此需要使用標(biāo)準(zhǔn)校正液經(jīng)常對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)［13］。

操作者對(duì)探頭的不同使用方法也可對(duì)結(jié)果造成影響。在不采取隔離牙齒措施的情況下，探頭的位置越靠近齦緣，得到的PBF值越大，距真實(shí)值的偏差也越遠(yuǎn)。目前關(guān)于探頭與牙齒表面角度的大小對(duì)結(jié)果影響的研究較少，但有文獻(xiàn)報(bào)道探頭與牙齒表面接觸與否并不影響測(cè)量深度［28］。大多學(xué)者推薦使用的方式為:將探頭垂直置于牙齒唇頰面中線頸1/3處，距齦緣約2～3 mm;若對(duì)同一患牙進(jìn)行多次測(cè)量時(shí)，最好使用帶孔的膠夾板，以保證測(cè)量位置的穩(wěn)定［8，26-27］。

在進(jìn)行PBF測(cè)量時(shí)，要想獲得穩(wěn)定數(shù)據(jù)，不僅要求患者應(yīng)具有相似的基礎(chǔ)狀態(tài)(如相同的體位及穩(wěn)定的心率等)，還應(yīng)排除藥物對(duì)PBF的影響。雖然有研究認(rèn)為，受測(cè)牙齒使用局麻藥物與否并不會(huì)影響其PBF的測(cè)量結(jié)果［26-27］;但是治療心血管系統(tǒng)疾病的藥物(如降壓藥等)有可能會(huì)影響牙髓的血流供應(yīng)，使之得出非真實(shí)的PBF結(jié)果［29］。

雖然學(xué)術(shù)界一直對(duì)LDF測(cè)量結(jié)果的可信性存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者仍對(duì)其持肯定態(tài)度，認(rèn)為L(zhǎng)DF判斷牙髓活力上的可靠性＞80% ～90%［30-31］。有些測(cè)量結(jié)果不穩(wěn)定或不準(zhǔn)確，可能是由于存在潛在的混雜因素，如牙周組織血流信號(hào)的干擾等［31］。

5 總結(jié)

牙髓病、根尖周病的診斷除了依據(jù)患者的主訴、病史和一般口腔檢查外，還需應(yīng)用影像學(xué)檢查以及牙髓診斷試驗(yàn)等輔助檢查以提高其診斷的準(zhǔn)確率。LDF作為一種客觀、無(wú)創(chuàng)、有效的判斷牙髓活力的方法，已逐漸為臨床工作者和患者所接受。大量體外實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，LDF在對(duì)創(chuàng)傷牙、再植牙、外科手術(shù)涉及范圍內(nèi)牙齒的牙髓活力評(píng)估方面，都充分體現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值，與傳統(tǒng)牙髓診斷試驗(yàn)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。雖然在臨床實(shí)際應(yīng)用中LDF還存在局限性和不足，但通過(guò)規(guī)范化操作則可將混雜因素對(duì)真實(shí)結(jié)果的影響降到最低。而且，相關(guān)研究人員也在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改善儀器的設(shè)計(jì)，以期進(jìn)一步提高其判斷牙髓活性的準(zhǔn)確性和敏感性。相信不久的將來(lái)，LDF會(huì)在臨床中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并成為牙髓活力診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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