蔡艷，張抗懷，仵文英(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710004)

·藥事管理·

骨科臨床藥師工作的探索與思考

蔡艷，張抗懷，仵文英(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710004)

目的總結(jié)骨科開展臨床藥學(xué)工作的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，探索骨科臨床藥師工作方法。方法結(jié)合骨科特點(diǎn)，由淺入深地推進(jìn)臨床藥學(xué)工作，重點(diǎn)開展藥學(xué)問診、參與圍手術(shù)期抗菌藥物管理、協(xié)助醫(yī)師為術(shù)后感染及開放性傷口患者制訂給藥方案，初步探索疼痛評估及鎮(zhèn)痛方案的制定。結(jié)果臨床藥師通過上述工作，逐步得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，臨床工作對藥師的需求難度增加，為進(jìn)一步提高臨床藥師工作的深度和廣度奠定了基礎(chǔ)。結(jié)論臨床藥師應(yīng)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)及藥學(xué)服務(wù)的不同階段，逐步提高自身工作能力和專業(yè)水平，發(fā)揮藥學(xué)特長以服務(wù)于臨床。

臨床藥師;骨科;藥學(xué)服務(wù)

自2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)“逐步建立臨床藥師制”以來，各醫(yī)院紛紛派專職臨床藥師深入臨床一線開展臨床藥學(xué)工作［1］。筆者所在科室為西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，通過分析骨科專科特點(diǎn)，由淺入深地推進(jìn)臨床藥學(xué)工作，現(xiàn)已逐步形成骨科臨床藥師工作重點(diǎn)，和臨床醫(yī)師、護(hù)士建立了較為和諧的關(guān)系，尤其在抗感染治療方面初步得到了臨床的認(rèn)可。現(xiàn)將骨科臨床藥學(xué)工作與廣大臨床藥師的認(rèn)識探討如下。

1 初入骨科時(shí)開展的臨床藥學(xué)工作

臨床藥師初入臨床的主要工作內(nèi)容包括:參與臨床查房、審核醫(yī)囑、對重點(diǎn)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、開展學(xué)術(shù)講座、參加科室病例討論、進(jìn)行患者用藥教育及不良反應(yīng)監(jiān)測、解答醫(yī)護(hù)人員提出的藥學(xué)問題等［2］。由于初入臨床，難免謹(jǐn)言慎行，上述工作多處于學(xué)習(xí)和自我提升的階段，和臨床醫(yī)師、護(hù)士難有實(shí)質(zhì)性的交流。經(jīng)過一段時(shí)間的觀察后，筆者發(fā)現(xiàn)骨科用藥相對簡單，但骨科醫(yī)師手術(shù)量大、時(shí)間長、工作負(fù)荷較重，醫(yī)師、護(hù)士的主要精力分別集中在術(shù)式研究及術(shù)后護(hù)理上，對藥物使用的關(guān)注度相對較低。因此，筆者制作了《骨科常用藥物用法簡表》(分為醫(yī)師版和護(hù)士版)，其中醫(yī)師版?zhèn)戎厮幬镞m應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，而護(hù)士版則側(cè)重溶媒、滴速、配伍禁忌等，兩份表格受到骨科醫(yī)師和護(hù)士的歡迎，大大方便了他們的日常工作。另外，骨科患者的口服用藥品種并不多，但護(hù)士對患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等工作十分繁重，缺乏對患者用藥的指導(dǎo)。臨床藥師主動(dòng)承擔(dān)用藥教育的任務(wù)，指導(dǎo)患者正確用藥。通過對患者的用藥教育，提高了患者的用藥依從性，保證了治療效果，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，也為臨床藥師融入臨床治療團(tuán)隊(duì)打開了局面。

2 深入骨科開展臨床藥師工作的重點(diǎn)

在將醫(yī)囑審核、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測等工作逐步常態(tài)化后，筆者結(jié)合自己醫(yī)院骨科用藥實(shí)際情況，形成了本科室臨床藥學(xué)工作重點(diǎn)，主要包括以下4個(gè)方面。

2.1 開展藥學(xué)問診外科醫(yī)師工作繁忙，在入院問診時(shí)多側(cè)重疾病發(fā)生、發(fā)展史及手術(shù)史，對用藥史及其過敏史的關(guān)注度相對不足。藥師對每名患者進(jìn)行入院藥學(xué)問診，詳細(xì)了解入院前曾接受的藥物治療、藥品不良反應(yīng)史，尤其是藥物過敏史、伴發(fā)疾病及藥品使用情況，為入院后的藥物治療提供依據(jù)，保證治療的銜接性。住院過程中及時(shí)了解患者用藥后療效及不良反應(yīng)，為調(diào)整治療方案提供參考依據(jù)。

例1:患者，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，醫(yī)師開具塞來昔布。藥師詢問患者得知曾有磺胺類過敏史，表現(xiàn)為面部皮疹、瘙癢。故建議醫(yī)師停用該藥。醫(yī)師采納藥師建議，換用“布洛芬緩釋膠囊”治療，患者未訴不適。

例2:患者，男，67歲，以“左跟骨骨髓炎”入院。患者訴被診斷為“左跟骨骨髓炎”5月余，經(jīng)多種抗炎治療無效。入院時(shí)左踝部腫脹明顯，局部皮膚色澤發(fā)紅，壓痛陽性，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左踝關(guān)節(jié)MRI示:左踝關(guān)節(jié)腔積液;左踝關(guān)節(jié)及左足底軟組織腫脹。血細(xì)胞沉降率50 mm/h，CRP:52 mg/L，風(fēng)濕系列檢查及關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)未見異常。臨床藥師詳細(xì)詢問了患者5個(gè)月以來的藥物治療情況及病情進(jìn)展，整理其門診病歷及外院住院病歷發(fā)現(xiàn)，患者先后使用過的藥物包括青霉素、頭孢唑林、甲硝唑、克林霉素、頭孢地嗪、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、左氧氟沙星、依替米星。上述藥物單用或聯(lián)合使用均在3 d以上，均未見效果，踝部腫脹、疼痛持續(xù)加重?；颊唛L期使用抗菌藥物，多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，根據(jù)患者用藥史及慢性骨髓炎最常見的致病菌金黃色葡萄球菌，考慮耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)可能性大，建議采用萬古霉素1 g，q12h治療。7 d后患者左足腫脹減退，皮紋出現(xiàn)，疼痛較前明顯減輕。

2.2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物管理骨科手術(shù)多為Ⅰ類切口，臨床醫(yī)師的傳統(tǒng)用藥習(xí)慣是術(shù)后使用抗菌藥物，并用至術(shù)后3～5 d。在國家衛(wèi)生部及醫(yī)院“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”的大環(huán)境下，臨床藥師積極參與骨科圍手術(shù)期抗菌藥物管理，主要通過口頭及書面文件和科主任溝通，科內(nèi)開展講座，強(qiáng)調(diào)術(shù)前用藥、大手術(shù)術(shù)中追加及術(shù)后盡早停藥的重要性。同時(shí)，對全科Ⅰ類切口醫(yī)囑進(jìn)行全程重點(diǎn)監(jiān)測，提醒醫(yī)師及時(shí)下達(dá)或停止醫(yī)囑。通過上述工作，骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后感染及開放性傷口的處理骨科感染多為災(zāi)難性的，需多次清創(chuàng)并結(jié)合長期應(yīng)用抗菌藥物，令骨科醫(yī)師十分頭疼［3］。臨床藥師在處理感染性傷口的處理方面發(fā)揮了重要作用。臨床藥師的工作主要包括:①早期發(fā)現(xiàn)感染:通過查看傷口有無脂肪液滴，是否存在紅熱腫痛，區(qū)分脂肪液化與傷口感染，盡早開始抗感染治療，同時(shí)督促醫(yī)師留取標(biāo)本送涂片和細(xì)菌培養(yǎng)等;②對感染傷口，參與傷口換藥，觀察傷口分泌物量、顏色及氣味的變化，初步判定可能的致病菌及現(xiàn)有抗感染方案的效果;③指導(dǎo)醫(yī)師采取合格樣本送細(xì)菌培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中取樣、徹底清創(chuàng)后深部組織取樣以及多次取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)等以確定致病菌;④與醫(yī)師共同制訂抗感染方案:在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果制訂適合的給藥方案。

例3:患者，女，19歲，以“脊柱側(cè)彎術(shù)后;顱內(nèi)感染?”收治入院?；颊呷朐呵?個(gè)月行脊柱側(cè)彎截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)頭孢曲松等治療10余d后無明顯不適出院。入院前1 d起出現(xiàn)體溫升高，最高39℃，頭痛，伴惡心、嘔吐。查體:傷口甲級愈合，腰椎活動(dòng)度明顯降低。頸有抵抗，克氏征陽性。頭顱CT提示炎癥改變。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.4×109/L，中性粒細(xì)胞比例93. 2%。遂行血培養(yǎng)，腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)。近期曾因“腦脊液漏”用頭孢曲松治療有效，醫(yī)師繼續(xù)使用頭孢曲松2 g，q 12 h治療。3 d后患者仍發(fā)熱，最高39.5℃，仍頭痛、惡心、嘔吐(5～6次/d)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。臨床藥師分析，上次術(shù)后出現(xiàn)“腦脊液漏”，考慮已存在顱內(nèi)感染，經(jīng)頭孢曲松治療癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)合病區(qū)術(shù)后常見致病菌，G-菌感染可能性大。本次出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、伴惡心、嘔吐現(xiàn)象，可能病原菌未完全清除，考慮療程不夠或細(xì)菌在抗菌藥物選擇性壓力下產(chǎn)生耐藥，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)可能性大。故建議醫(yī)師直接采用美羅培南2 g，q 8 h。3 d后患者體溫明顯下降，最高38℃，惡心、嘔吐明顯減少。血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào):肺炎克雷白菌，ESBL (+)，對哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、阿米卡星、美羅培南敏感。繼續(xù)治療1周后患者體溫正常，惡心、嘔吐消失。

例4:患者，男，27歲，因車禍致“全身多發(fā)骨折、失血性休克、急性腎功能衰竭，血?dú)庑亍?。多次行骨折?nèi)固定術(shù)及清創(chuàng)植皮術(shù)，多次細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，經(jīng)頭孢曲松、亞胺培南、西司他丁、頭孢他啶、萬古霉素等治療2個(gè)多月后仍間斷發(fā)熱，最高38℃。右髖部傷口引流仍有渾濁液體流出，左足踝部有2 cm×2 cm骨質(zhì)外漏，植皮不成活，可見少量淡黃色液體滲出。右髖部及左足踝部傷口引流液及細(xì)菌培養(yǎng)2次結(jié)果均為全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌陽性。臨床藥師分析，鮑曼不動(dòng)桿菌是皮膚常見定植菌，該患者多處開放性骨折，經(jīng)多次手術(shù)治療，目前仍留置引流管，其皮膚屏障破壞是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要誘因。對兩處傷口各取2次細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為同一細(xì)菌，故鮑曼不動(dòng)桿菌感染不排除。另外，患者使用多種廣譜抗菌藥物2月余，致其對目前常見抗菌藥物(青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)方制劑、喹諾酮類、磺胺類)全部耐藥。因舒巴坦對不動(dòng)桿菌具有較好活性，且患者藥敏報(bào)告中氨芐西林舒巴坦定量MIC為16 mg/L，為所有抗菌藥物中較小者(其余MIC均≥64 mg/L，喹諾酮類除外)。另外，因近年來臨床較少使用四環(huán)素類，也許其對不動(dòng)桿菌有一定抗菌活性。該患者未進(jìn)行米諾環(huán)素敏感性試驗(yàn)，可試驗(yàn)性使用。故建議該患者靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(1∶1)，4 g，q 8 h，同時(shí)口服米諾環(huán)素0.1 g，qd治療。1周后患者體溫正常，引流管分泌物減少，拔除引流管。

2.4 疼痛評估及鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥是骨科主要使用的藥物種類之一，外傷、手術(shù)、脊髓損傷、感染及骨腫瘤等均為疼痛誘發(fā)因素。臨床藥師通過對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分，協(xié)助醫(yī)師合理選用初始鎮(zhèn)痛方案;定時(shí)評估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整藥物。對特殊人群，如老年人、肝腎功能不全患者及小兒，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇藥物并調(diào)整劑量。現(xiàn)舉例如下。

患兒，女，11歲，脊柱側(cè)彎術(shù)后使用患者自控鎮(zhèn)痛裝置(PCA)，3 d后撤除PCA，患兒訴疼痛，間斷哭鬧。根據(jù)改良小兒疼痛面部表情評分為中度疼痛，且屬PCA停用后殘留痛。根據(jù)《小兒術(shù)后疼痛專家共識》，可選擇曲馬多、可待因以及含上述成分的復(fù)方制劑如氯芬待因片、洛芬待因緩釋片、氨酚曲馬多等。但上述產(chǎn)品說明書中“兒童用藥”項(xiàng)下均為“兒童用藥不詳”或“不推薦12歲以下兒童使用”。臨床藥師建議使用“洛芬待因緩釋片”(含布洛芬200mg，可待因13mg)，理由:布洛芬和可待因均有兒童劑型布洛芬混懸液和復(fù)方可待因溶液，分別用于小兒發(fā)熱及咳嗽的治療，前者適用于任何年齡的患兒，10～12歲患兒的劑量為200 mg，間隔4～6 h使用一次;后者適用于2歲以上患兒，6～12歲患兒的劑量為一次4.5 mg，每日不超過18 mg。因此，洛芬待因緩釋片中所含成分及劑量是該患者能耐受的。遂建議醫(yī)師謹(jǐn)慎使用洛芬待因緩釋片，一次1片，1～2次/d，因說明書中“不推薦12歲以下兒童使用”，建議醫(yī)師讓家長簽屬知情同意書。醫(yī)師采納藥師建議，患兒服用洛芬待因緩釋片后疼痛逐漸緩解。

3 對骨科臨床藥師未來工作的思考

筆者的工作取得了一定成績，如將醫(yī)囑審核、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測、藥學(xué)問診等工作常態(tài)化;改善了圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用;參與了病區(qū)幾乎全部感染傷口的處理意見，并初步得到了醫(yī)師的認(rèn)可;在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上為醫(yī)師提供建議。但是和同年資醫(yī)師相比，深感自身能力提升不夠快，在臨床藥物治療方面思路仍較窄。因此，筆者在以后的工作中，一方面要積極補(bǔ)充臨床知識，鞏固藥學(xué)知識，努力跟進(jìn)藥物治療新進(jìn)展;另一方面，更扎實(shí)地干好臨床藥學(xué)工作，多實(shí)踐、多總結(jié)、多思考。在工作內(nèi)容方面，進(jìn)一步將藥學(xué)問診、查房、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥教育等工作常態(tài)化和規(guī)范化［4］;繼續(xù)發(fā)揮臨床藥師在感染傷口處理方面的作用，提高骨科感染治療水平;結(jié)合無痛病房建設(shè)，積極參與骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物管理，促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物合理應(yīng)用;探索抗凝藥物在骨科術(shù)后的合理應(yīng)用等。

［1］史天陸，姜玲，沈愛宗，等.從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度探討我國臨床藥師工作開展?fàn)顩r［J］.中國藥房，2010，21(25):2393-2396.

［2］張盛敏.臨床藥師在骨科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(2):113-114.

［3］楊玉芳，勞山，鐘小彬.臨床藥師參與脊柱外科抗菌藥物應(yīng)用的方法與體會(huì)［J］.中國藥房，2008，19(35):2797-2798.

［4］常瑛，馮娟，趙培西，等.如何做合格的專職臨床藥師［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(23):4598-4600.

Exploration of clinical pharmacists working in the department of orthopedics

Cai Yan，Zhang Kanghuai，Wu Wenying(Second Hospital Affiliated to Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710004，China)

Objective To summarize the experience of clinical pharmacist’swork and explore the workingmethod of pharmaceutical care in the department of orthopedics.MethodsWith the characteristics of the orthopedics department，clinical pharmacists should provide pharmaceutical care in steps.At present，we focus on pharmaceutical inquisition，management of antibiotics use of perioperative patients，and assisting doctors on the treatment of infectious patients and choosing proper analgesics.Results The work was gradually been accepted by doctors and nurses，and their requirement for clinical pharmacistwas increased，which enhanced the basis of depth and breadth of pharmaceutical care in the future.ConclusionClinical pharmacists should grasp the feature of orthopedics department and improve their working capability gradually，thus to supply pharmaceutical care for the clinic with better quality.

clinical pharmacist;department of orthopedics;pharmaceutical care

R969.3 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B ［文章編號］1006-0111(2014)06-0473-03

10.3969/j.issn.1006-0111.2014.06.019

2013-08-08

2013-12-03［本文編輯］李睿旻

蔡艷，碩士，主管藥師.Tel:(029)87679574，E-mail: caiyan029@163.com.