張紹敏,張義錦,高宏宇,魏月娥

誤診誤治分析

腎病綜合征合并肺結(jié)核誤診1例

張紹敏,張義錦,高宏宇,魏月娥

腎病綜合征，肺結(jié)核；誤診

1 梁碧琴.腎病綜合征并發(fā)肺結(jié)核34例誤診分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2001，18(3)：233.

2 趙秀娟,董會敏,周潔.汞中毒致重度腎病綜合征一例[J].臨床誤診誤治,2013,26(6): 106-107.

3 周薇,張俊霞,徐金升,等.惡性腫瘤相關(guān)性腎病綜合征12例臨床及病理分[J].疑難病雜志, 2013,12(2):142-143.

4 易著文，馬祖祥.小兒腎病綜合征合并結(jié)核病31例分析[J].中國實用兒科雜志，2002，17(2):86.

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071000 保定市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科

張紹敏，E-mail:zsm101@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.016

2013-09-11)

患者，男，46歲。主因間斷發(fā)熱、咳嗽2個月，加重1周入院。2個月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咯白色痰，無胸痛、咯血，診斷“肺部感染”，靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉仍間斷發(fā)熱，最高達(dá)38.8℃，多于晨起時發(fā)熱，可自行緩解。1個月前胸部CT示：雙肺炎性反應(yīng)，心包積液。靜脈滴注哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星,體溫仍高達(dá)40℃，1周前出現(xiàn)乏力、納差、盜汗，于當(dāng)?shù)剌斠褐委煟w溫下降后再次升高。既往腎病綜合征病史1年，高血壓病史1年，口服美托洛爾、福辛普利。入院查體：T 38.3℃，R 20次/min,BP 90/60mm Hg。滿月臉，貧血貌，眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血 WBC 4.7×109/L,N 0.80，Hb 56g/L；尿常規(guī)：蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量3.12 g，總蛋白52 g/L,白蛋白30g/L,尿素氮4.8 mmol/L,肌酐104μmol/L。ESR 66mm/h,PPD陰性，ANCA、抗GBM抗體陰性。痰抗酸桿菌涂片及染色陽性，血結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，無核細(xì)胞∶有核細(xì)胞=1000∶100，其中粒系占51%，紅系占40%，粒∶紅=1.28∶1，粒系增生活躍，紅系增生明顯，以中晚幼紅細(xì)胞為主，部分幼紅細(xì)胞巨幼稚變或類巨變，全片巨核細(xì)胞171個，形態(tài)正常。X線胸片示雙肺間質(zhì)性改變；胸部CT示雙肺上部可見密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影。診斷：浸潤型肺結(jié)核，腎病綜合征，腎性高血壓，失血性貧血。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結(jié)核，糾正貧血，控制血壓及補液等治療?；颊呖人园l(fā)熱等癥狀好轉(zhuǎn)。

討論腎病綜合征(NS)并發(fā)結(jié)核病(TB)因缺乏特異的臨床癥狀和靈敏的診斷方法，常延誤診斷，貽誤治療[1～3]。本患者發(fā)病以來，無午后潮熱、夜間盜汗、咯血等表現(xiàn)，PPD陰性，雙肺無濕啰音，胸部X線片、CT無結(jié)核病征象，無肺結(jié)核接觸史，故考慮普通細(xì)菌感染所致肺炎，2個月來連續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，但一直間斷發(fā)熱，時間不定，為弛張熱。結(jié)合患者1年來應(yīng)用激素及免疫抑制劑、輔助檢查等，考慮浸潤性肺結(jié)核，給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物口服，繼續(xù)原劑量激素口服，患者未再發(fā)熱、咳嗽，肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)，腎病綜合征癥狀未加重。NS患者由于免疫功能低下及糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用易并發(fā)各種感染, 結(jié)核感染是其中之一;TB反過來又可能影響NS的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[4，5]。感染可誘發(fā)腎病綜合征加重。在應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療腎病同時，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物，可迅速緩解結(jié)核中毒癥狀，防止感染加重腎病綜合征。長期接受激素及免疫抑制劑治療的腎病綜合征患者，如有不支持普通細(xì)菌感染的證據(jù)，應(yīng)警惕肺結(jié)核，盡快完善結(jié)核病相關(guān)檢查，如ESR、PPD、結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查[6～8]，胸部X線檢查有鈣化灶、硬結(jié)性病變、胸膜增厚或多個肺野陰影者，抗感染治療無效時，應(yīng)盡早抗結(jié)核治療[1]。