金佳佳（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430070）

卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴惡性腹腔積液1例

金佳佳（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430070）

卵巢腫瘤/外科學(xué)；腫瘤復(fù)發(fā)，局部；腹水；病例報(bào)告

卵巢癌是女性最常見的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，故病死率較高。目前，手術(shù)和化療是治療本病的主要方法，而北美SEER的資料顯示，近30年上皮性卵巢癌的生存率無任何改變，5年生存率不到40%[1]。卵巢癌的異質(zhì)性已引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，不少學(xué)者已嘗試將常規(guī)治療與個(gè)體化治療相結(jié)合，以提高患者生存率。現(xiàn)將卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴惡性腹腔積液1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲。因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年，腰腹脹痛2個(gè)月”，于2010年5月17日在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，分泌物少，宮頸肥大、輕度糜爛，子宮稍增大，左前方可捫及增大約16 cm×15 cm大小的包塊，邊界不清，壓痛陽性（+），雙側(cè)附件區(qū)增厚捫及不清。2010年5月5日在本院行B超示：盆腔包塊（盆腔可見16.7 cm×15.2 cm），無回聲，查糖類抗原CA125：1 183.00 U/mL。于2010年6月9日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)卵巢來源大小約24cm×22 cm× 12cm包塊，表面見贅生物樣突起，子宮、雙側(cè)附件、陶氏腔及乙狀結(jié)腸致密粘連，左側(cè)盆壁、膀胱、大網(wǎng)膜及腹膜上大量種植灶，最大約6 cm×6 cm×6 cm，轉(zhuǎn)移灶于盆底形成餅狀，大網(wǎng)膜與右側(cè)盆壁及結(jié)腸肝曲粘連成餅狀，大小約10 cm×8 cm×8 cm。遂行全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除、卵巢癌轉(zhuǎn)移病灶縮瘤術(shù)。術(shù)后病理檢查回示：左側(cè)卵巢漿液性腺癌侵及子宮和闌尾漿膜，并有卵巢和大網(wǎng)膜侵犯，子宮頸和宮內(nèi)膜及雙輸卵管陰性。送檢腹腔積液內(nèi)見腺癌細(xì)胞。

2010年6月18日行第1次化療，具體為卡鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺、表阿霉素（PAC）化療方案：第1天卡鉑400 mg腹腔內(nèi)灌注+第2天環(huán)磷酰胺800 mg、表阿霉素40 mg靜脈滴注（靜滴）。2010年7月22日、8月23日、11月25日行第2、3、4次化療，均為PAC化療方案：第1天環(huán)磷酰胺800 mg、表阿霉素40 mg及第2天卡鉑400 mg靜滴。2012年6月21日在本科行第5次化療，為卡鉑、紫杉醇（PT）靜脈化療方案：第1天紫杉醇210 mg靜滴、第2天卡鉑400 mg靜滴；期間未及時(shí)、規(guī)律復(fù)診。2012年11月1日自覺腹脹、腹痛，1周后住院測體質(zhì)量60 kg，腹圍103 cm，腹部膨隆，呈蛙狀腹，叩診呈移動(dòng)性濁音（+），行婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，分泌物少，陰道殘端愈合良好，盆腔內(nèi)大量腹腔積液，觸診不清，B超提示盆腔囊樣病灶；腹腔大量積液（盆腔內(nèi)可見一約5.0 cm×5.0 cm囊樣無回聲，邊界清，壁毛糙，內(nèi)透聲差，后伴聲增強(qiáng)。腹腔多處可見不規(guī)則液性暗區(qū)，其中盆腔液區(qū)前后徑約10.0cm）；腫瘤全套提示CA15-3＞300.00 U/mL（升高）、CA125：1952.00 U/mL（升高）、CA72：416.34 U/mL（升高）、神經(jīng)元烯醇化酶30.47 ng/mL（升高）、細(xì)胞角蛋白19片段12.17 ng/mL（升高）、鐵蛋白201.3 ng/mL（升高），余值正常。2012年11月13日行“腹腔穿刺術(shù)”，抽出血性腹腔積液約3000 mL，當(dāng)日行第6次化療，為PT方案：第1天卡鉑400mg腹腔灌注、第2天紫杉醇210 mg靜滴，出院時(shí)復(fù)測體質(zhì)量56 kg，腹圍97 cm。2013年1月18日入本科行第7次化療，方案同前次。于2013年3月9、11、13日、4月26日行“腹腔穿刺術(shù)”以減低腹腔內(nèi)壓力，分別放出血性腹腔積液約3 000 mL。于2013年3月12日、4月29日分別行第8、9次化療，均為PT方案：第1天紫杉醇210 mg靜滴、第2天卡鉑400 mg腹腔灌注。于2013年7月3日行“腹腔穿刺術(shù)”放出血性腹腔積液量約3 000 mL，7月4日行第10次化療，為紫杉醇210 mg靜滴化療，7月5日再次放血性腹腔積液2 500 mL，同時(shí)給予卡鉑400 mg腹腔灌注化療。于2013年9月8、10、12日行“腹腔穿刺術(shù)”放腹腔積液3次，每次量約3 000 mL，2013年9月11日行第11次化療，方案同前次。2013年10月28、30日，11月1日放腹腔積液3次，每次量約3000mL，10月31日行PT化療?；熎陂g均給予水化、排毒、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理，患者一般情況可，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。目前仍在治療中。

2 討論

本例患者系卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴惡性腹腔積液?；颊呗殉舶骳期術(shù)后未進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范化療，術(shù)后2年余癌癥復(fù)發(fā)，且伴惡性腹水，臨床有腹脹消瘦、呼吸困難的表現(xiàn)，再根據(jù)婦科B超和腫瘤全套檢測結(jié)果，卵巢癌復(fù)發(fā)的診斷明確。惡性腹腔積液是復(fù)發(fā)卵巢癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，預(yù)后較差，一般中位生存期約數(shù)月，1年生存率常低于10%[2]。大量腹腔積液會(huì)引起腹脹消瘦、呼吸困難、食欲減退、精神不振等臨床癥狀。傳統(tǒng)認(rèn)為癌性腹腔積液形成的主要機(jī)制為：（1）膈下淋巴管被腫瘤細(xì)胞阻塞，增加淋巴液流體靜壓，使淋巴回流受阻，從而導(dǎo)致水和蛋白吸收減少，潴留于腹腔。（2）腫瘤侵襲腹膜和腸壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。增加血管通透性，致血液中大分子物質(zhì)滲出。（3）低蛋白血癥的血漿膠體滲透壓降低可以加重惡性腹腔積液產(chǎn)生，大量腹腔積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留。

近年來有報(bào)道，血管新生及微血管通透性增加為惡性腹腔積液的主要形成原因[3]。腫瘤特有的微環(huán)境刺激血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和及其受體VEFGR2在腫瘤細(xì)胞周圍內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，促使周圍細(xì)胞腫瘤化，同時(shí)具有分泌VEGF的作用，VEGF的血管通透性增強(qiáng)可形成惡性腹腔積液[4]。另有研究顯示，Ⅳ型膠原酶MMP2及MMP9與VEGF之間相互上調(diào)基因表達(dá)和促進(jìn)活化[5]。

對(duì)大多數(shù)患者而言，其主要治療目標(biāo)是緩解腹腔積液引起的癥狀。目前臨床采用的治療方法頗多，包括腹腔穿刺、腹腔灌注化療、腹腔靜脈分流以及免疫療法[6]等。腹腔穿刺是較為主要和直接的處理方式，多數(shù)患者經(jīng)腹腔穿刺術(shù)后相關(guān)癥狀能夠臨時(shí)緩解。穿刺抽取的液體量依據(jù)患者的整體狀況以及疾病的嚴(yán)重性而定。引流過程中藥觀察腹腔積液的顏色、量，以及管道是否通暢，引流速度應(yīng)緩慢勻速。但腹腔穿刺往往需要反復(fù)操作，可能引起臟器損傷、出血、液體滲漏、感染、低血壓以及腎臟損傷。金慶滿等[7]利用中藥外敷聯(lián)合腹腔灌注化療來治療卵巢癌惡性腹腔積液，治療組癥狀改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明療效肯定，且可以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

相比之下，抗腫瘤血管生成的靶向療法正逐漸成為研究的熱點(diǎn)。主要包括：（1）通過阻斷VEGF及VEGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。相關(guān)研究顯示貝伐單抗單藥給藥可減少卵巢癌惡性腹腔積液[8]。Machida等[9]也采用口服受體絡(luò)氨酸激酶抑制劑（SU6668）治療人體卵巢癌裸鼠惡性腹腔積液模型，結(jié)果表明，通過阻斷VEGF及VEGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，裸鼠體內(nèi)腹腔積液量減少，腫瘤負(fù)荷降低，生存期延長。（2）抑制新生血管內(nèi)皮細(xì)胞。姜貽乾等[10]利用恩度聯(lián)合化療治療腹腔積液，結(jié)果腹腔積液量減少，近期臨床療效顯著。

不同以往的是，該患者卵巢癌復(fù)發(fā)后因惡性腹腔積液多次住院，進(jìn)行腹腔穿刺放水、腹腔灌注化療及靜脈化療傳統(tǒng)療法治療后，患者呼吸困難、腹脹腹痛的癥狀減輕，精神食欲良好，各項(xiàng)生命體征也均正常。而且其生存意志強(qiáng)烈，生存期已有1年，這在臨床上較少見。卵巢癌仍然是全球難以攻克的一個(gè)難題，目前，如何改善其臨床癥狀，延長生存時(shí)間顯得尤為重要。從本例可以看出，進(jìn)行多方法綜合治療和個(gè)體化方案，再配合患者的心理治療，可以有效地減少惡性腹腔積液，提高患者的生活質(zhì)量，延長其生存時(shí)間。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.086

B

1009-5519（2014）12-1919-02

2014-01-21）

金佳佳（1988-），女，浙江湖州人，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)研究；E-mail：865012567@qq.com。