杜永生，鄧敦，鄭強（潼南縣人民醫(yī)院骨科，重慶潼南402660）

解剖型預(yù)彎鎖定接骨板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中的應(yīng)用

杜永生，鄧敦，鄭強（潼南縣人民醫(yī)院骨科，重慶潼南402660）

目的評價解剖型預(yù)彎鎖定接骨板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中的療效。方法2012年1～9月對9例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者采用解剖型預(yù)彎鎖定接骨板內(nèi)固定方法進行治療。根據(jù)骨折不同類型選用掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合切口，顯露骨折斷端，手法牽引、撬撥或借助接骨板復(fù)位骨折，確認(rèn)復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整后，根據(jù)不同骨折情況選用合適掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合使用解剖型預(yù)彎鎖定接骨板固定，必要時植骨。結(jié)果所有骨折患者均獲臨床治愈，愈合時間4～12個月，平均8個月；經(jīng)隨訪無感染、螺釘松動及接骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。X射線片示：各骨折對位線良好，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角7°～15°，平均11°，尺偏角16°～24°，平均20°；橈骨無橈偏畸形，關(guān)節(jié)面不平整小于2 mm，橈骨短縮小于5 mm，殘余背傾小于10 mm。按Krimmer標(biāo)準(zhǔn)進行評估，優(yōu)6例，良2例，可1例。結(jié)論解剖型預(yù)彎鎖定接骨板是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的理想方法。

骨板；骨折固定術(shù)，內(nèi)；橈骨骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上十分常見，臨床上治療方式較多。大多數(shù)患者可通過傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏或夾板外固定獲得良好的效果。但隨著骨科技術(shù)的發(fā)展及人們對腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)有了更高要求，對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，尤其涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，常因高齡及骨質(zhì)疏松等原因，應(yīng)用手法復(fù)位、石膏或夾板外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，容易造成正中神經(jīng)受壓癥狀、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、Sudeck骨萎縮及肌腱斷裂等并發(fā)癥[1]。2012年1～9月本科采用解剖型預(yù)彎鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折9例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組9例患者中男3例，女6例；年齡45～71歲，平均58歲。致傷原因：交通傷2例，摔傷7例。根據(jù)AO骨折分型：23-A3型3例，23-B3型4例，23-C3型2例。7例為閉合性骨折，2例為開放性骨折。受傷時間至手術(shù)時間1～10 d，平均3 d。

1.2 治療方法手術(shù)操作：經(jīng)臂叢麻醉或氣管插管全身麻醉，上氣壓止血帶，根據(jù)骨折不同類型選用掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合切口，如行掌側(cè)切口進入，應(yīng)注意保護好正中神經(jīng)及橈神經(jīng)，術(shù)中顯露骨折斷端，清除斷端間可能嵌入軟組織，骨膜剝離面積不可過大，盡量只剝離斷端周圍，盡可能減少對骨折端血供的影響。手法牽引、撬撥或借助接骨板復(fù)位骨折時，注意恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺傾角及橈骨長度，確認(rèn)復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整后，使用克氏針臨時固定骨折塊，根據(jù)不同骨折情況選用合適掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合使用解剖型預(yù)彎鎖定接骨板固定，在定位器引導(dǎo)下使用鎖定螺釘固定骨折，盡量用周圍組織覆蓋接骨板。有明顯不穩(wěn)定時，可行植骨填充術(shù)，增加穩(wěn)定性。如軟骨關(guān)節(jié)面下有嚴(yán)重塌陷及骨缺損，可依據(jù)骨缺損范圍及形狀取自體骨塊或同種異體骨修剪合適后嵌入支撐植骨，重建橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)[2]。C型臂X射線機透視橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺傾角、橈骨長度及關(guān)節(jié)面平整滿意，直視下檢查腕關(guān)節(jié)活動度，透視下檢查內(nèi)固定的穩(wěn)定性，以避免在早期活動時內(nèi)固定失效。醫(yī)生必須注意螺釘不進入橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天即開始進行腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，先由健側(cè)手輔助下被動活動，逐漸過渡到主動活動。向患者說明早期鍛煉的重要性，以提高患者主動鍛煉的積極性，對于不合作的患者應(yīng)加強教育，并要求患者鍛煉時以有輕度疼痛為原則，3個月內(nèi)患肢不持重，但允許做日?；顒覽3]。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Krimmer標(biāo)準(zhǔn)評估療效[4]。

2 結(jié)果

所有骨折患者均獲臨床治愈，愈合時間4～12個月，平均8個月。經(jīng)隨訪無感染、螺釘松動及接骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。X射線片示：各骨折對位線良好，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角7°～15°，平均11°，尺偏角16°～24°，平均20°；橈骨無橈偏畸形，關(guān)節(jié)面不平整小于2 mm，橈骨短縮小于5 mm，殘余背傾小于10 mm。根據(jù)Krimmer標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果，優(yōu)6例，良2例，可1例。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上十分常見的骨折，對于移位不明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折以及短縮不明顯的穩(wěn)定型嵌插骨折，可通過閉合復(fù)位，小夾板、石膏管型或石膏托外固定的方法進行治療。有35%～43%的橈骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定骨折，需行手術(shù)治療[5]，包括：（1）范圍超過掌背距離50%的背側(cè)粉碎；（2）干骺端掌側(cè)骨折粉碎；（3）原始背傾角小于20°；（4）原始骨折移位（橫向移位）＞1 cm；（5）原始骨折短縮大于5 mm；（6）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（7）合并尺骨骨折；（8）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[6]。Lee等[5]認(rèn)為，關(guān)節(jié)面移位大于2mm即有切開復(fù)位指征。對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，單純的石膏或夾板外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定，易造成關(guān)節(jié)僵硬、無力、骨折畸形愈合、正中神經(jīng)壓迫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎致頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。因此，通過手術(shù)治療恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突10～15 mm[7]尤為重要。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療方法多種，用單純鋼針內(nèi)固定，骨折可能復(fù)位良好，但無法做到穩(wěn)定的固定，可能發(fā)生鋼針斷裂、松動、退出等情況，無法支持早期功能鍛煉要求，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能無法滿意。普通接骨板固定，接骨板需術(shù)中預(yù)彎，增加接骨板斷裂風(fēng)險且橈骨遠(yuǎn)端骨折多為中老年患者，均有不同程度的骨質(zhì)疏松，普通螺釘固定可能因螺釘松動、骨折移位導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。而外固定支架固定易出現(xiàn)針道感染、為恢復(fù)橈骨長度導(dǎo)致過牽，腕關(guān)節(jié)固定時間過久，無法進行早期功能鍛煉，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。解剖型預(yù)彎鎖定接骨板分為掌面型及背側(cè)型2種，臨床可根據(jù)骨折情況單獨使用或聯(lián)合使用，為骨折治療提供了最大可能性。解剖型預(yù)彎鎖定接骨板是由接骨板和鎖釘組成的穩(wěn)定系統(tǒng)，鎖定螺釘?shù)闹踩敕较蚴菄?yán)格定向的，這就要求鉆孔時要借助定位模板進行，鎖定螺釘完全擰入并與鋼板的螺釘鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個整體，這時整個系統(tǒng)類似于一個置于皮下的外固定支架，接骨板無需和骨皮質(zhì)接觸，彼此之間存在的空間空隙既有效保護了連在骨片上的軟組織，減少了骨折片血運供應(yīng)的干擾，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件；又避免了傳統(tǒng)接骨板在預(yù)彎不良的情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位[8]。在骨質(zhì)疏松骨折中，尤其在干骺端區(qū)域能提供更好的固定作用，鎖釘在骨質(zhì)疏松骨折中能更好地對抗彎曲、扭轉(zhuǎn)力，很少出現(xiàn)螺釘拔出，為患者盡早進行功能鍛煉提供了強有力支持。為符合現(xiàn)代康復(fù)新觀念主張，在內(nèi)固定牢固的前提下，盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，可促進關(guān)節(jié)軟骨再生，防止關(guān)節(jié)粘連[9]。解剖型預(yù)彎鎖定接骨板具有良好的塑形功能，術(shù)中不需預(yù)彎，減少了因接骨板預(yù)彎導(dǎo)致的鋼板斷裂風(fēng)險，接骨板能很好地與骨骼解剖外形進行匹配，有利于骨折解剖復(fù)位，可根據(jù)解剖位置優(yōu)化螺釘置入，因接骨板按骨骼解剖外形走行，發(fā)散或內(nèi)聚式鎖釘提高了整體結(jié)構(gòu)的抗拔出力。解剖外形避免了對皮膚產(chǎn)生疼痛刺激。解剖型預(yù)彎鎖定接骨板鎖定螺釘細(xì)小，直徑為2.4 mm，遠(yuǎn)比普通螺釘及普通鎖定螺釘小，可對普通螺釘無法固定的較小骨折塊很好地固定，可靈活使用雙皮質(zhì)固定或單皮質(zhì)固定，單皮質(zhì)固定時對血運干擾較小，髓內(nèi)循環(huán)得以保留，對側(cè)皮質(zhì)及臨近軟組織免受損害，而對于骨皮質(zhì)菲薄、骨質(zhì)疏松骨（高扭轉(zhuǎn)應(yīng)力）的治療，推薦使用雙皮質(zhì)固定[10]。

綜上所述，解剖型預(yù)彎鎖定接骨板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中避免了鋼針、普通鋼板內(nèi)固定及外支架固定所帶來的問題，為現(xiàn)在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的理想方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.025

B

1009-5519（2014）12-1820-02

2013-12-04）

杜永生（1976-），男，重慶潼南人，醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作；E-mail：ddhwdyx@163.com。