劉 翼，祝 琳

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1．消化內(nèi)科；2頭頸外科，四川瀘州646000）

臨床上個(gè)別急性胰腺炎患者經(jīng)治愈，即胰腺功能、組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常后仍多次發(fā)作達(dá)2次及以上者稱(chēng)為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎，為臨床急重癥之一。近年來(lái)，有研究表明急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且急性復(fù)發(fā)性胰腺炎反復(fù)發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致慢性胰腺炎［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文通過(guò)探討急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的臨床特點(diǎn)、發(fā)病病因及預(yù)后，以提高急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的預(yù)防和診治水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2010年1月至2012年12月收治住院的急性胰腺炎患者資料，選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的274例患者，其中急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者43例（復(fù)發(fā)組），初發(fā)患者231例（初發(fā)組）。詳細(xì)記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、誘發(fā)因素、復(fù)發(fā)次數(shù)、臨床表現(xiàn)、飲酒史、服藥史、家族史、治療方式、轉(zhuǎn)歸等。初發(fā)組患者男142例，女89例；年齡16～81歲，平均48．2歲。復(fù)發(fā)組患者男27例，女16例；年齡16～67歲，平均44．3歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺病學(xué)組制定的最新急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）患者表現(xiàn)為急性、持續(xù)性上腹痛，伴腰背部放射；（2）血清淀粉酶或脂肪酶活性增高不低于正常值上限3倍；（3）影像學(xué)提示胰腺形態(tài)改變。后兩項(xiàng)符合其中一項(xiàng)并排除其他急腹癥即診斷為急性胰腺炎。既往急性胰腺炎發(fā)病次數(shù)不低于1次，且均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除慢性胰腺炎者可確診為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

1．3 病因及誘因分類(lèi) （1）乙醇攝入量大于80 g／d、連續(xù)5年以上者為乙醇性；（2）腹部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或擴(kuò)張，且肝功能提示有梗阻性黃疸表現(xiàn)者為膽源性；（3）血三酰甘油大于或等于11．30 mmol／L，或TG值5．65～11．30 mmol／L，但血清呈乳糜狀者為高脂血癥性［3］；（4）發(fā)病前暴飲暴食（如大量飲酒、高脂飲食等）為飲食不當(dāng)；（5）妊娠、分娩、藥物性、先天性膽管疾病、胰腺分裂、胰腺外傷、腮腺炎等歸為其他；（6）各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常者為特發(fā)性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，并計(jì)算相關(guān)影響因素的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR值）。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 復(fù)發(fā)頻率及時(shí)間 復(fù)發(fā)組中，復(fù)發(fā)1次34例（79．07%），復(fù)發(fā)2次7例（16．30%），復(fù)發(fā)3次及以上2例（4．65%）。距初次發(fā)作1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)6例（13．95%），1～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)20例（46．51%），6個(gè)月至1年內(nèi)復(fù)發(fā)11例（25．58%），1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)4例（9．30%），2年以上復(fù)發(fā)2例（4．65%）。

2．2 病因分析 復(fù)發(fā)組與初發(fā)組發(fā)病因素比較，膽源性均是主要的發(fā)病因素，且復(fù)發(fā)組高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；復(fù)發(fā)組高脂血癥明顯高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其相關(guān)因素的OR值較膽源性高；復(fù)發(fā)組飲食不當(dāng)、乙醇性及其他因素均低于初發(fā)組，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 因素分析結(jié)果比較［n（%）］

2．3 臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸 初發(fā)組中重癥胰腺炎24例（10．39%），復(fù)發(fā)組中重癥胰腺炎5例（11．63%），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。初發(fā)組手術(shù)12例，死亡3例，臨床表現(xiàn)符合暴發(fā)性胰腺炎；復(fù)發(fā)組手術(shù)3例，無(wú)死亡病例。兩組手術(shù)發(fā)生率和病死率無(wú)明顯區(qū)別。

3 討 論

有關(guān)急性胰腺炎復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)一般在12．3%～36．32%［4］，國(guó)外報(bào)道一般在30．0%～60．0%［5］，總的來(lái)說(shuō)，發(fā)病率國(guó)內(nèi)較國(guó)外低，本組病例復(fù)發(fā)率為15．69%，可能與種族、地區(qū)、患者飲食生活習(xí)慣以及對(duì)胰腺炎的有效治療等有關(guān)。近年來(lái)急性胰腺炎的復(fù)發(fā)已經(jīng)引起越來(lái)越多業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注，本研究顯示，一般距首次發(fā)病半年內(nèi)急性胰腺炎復(fù)發(fā)的概率最高，提示如果引起急性胰腺炎的病因未解除，則在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的可能性極大；并且急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致慢性胰腺炎。因此，急性胰腺炎復(fù)發(fā)的病因及誘因已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的熱點(diǎn)。

急性胰腺炎復(fù)發(fā)有多種病因，本研究發(fā)現(xiàn)同一患者可能多個(gè)病因同時(shí)存在，而相互之間又可能互為因果。國(guó)內(nèi)外報(bào)道膽源性疾病是誘發(fā)急性胰腺炎最多見(jiàn)的病因［5］，本研究也顯示，無(wú)論是復(fù)發(fā)組還是初發(fā)組，膽源性疾病都是最主要的發(fā)病因素，膽源性因素在復(fù)發(fā)組與初發(fā)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），提示膽源性疾病與急性胰腺炎復(fù)發(fā)的關(guān)系較急性胰腺炎初發(fā)更為密切。有報(bào)道稱(chēng)，B超、CT及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查結(jié)果提示，急性胰腺炎復(fù)發(fā)患者中，膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和梗阻的發(fā)病率較初發(fā)者顯著升高［6］。另有研究通過(guò)ERCP等檢查證實(shí)約有65%的特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎病因與膽管微小結(jié)石相關(guān)［7］。因此，膽源性疾病是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎最主要的發(fā)病病因，針對(duì)膽源性胰腺炎的患者，及時(shí)進(jìn)行外科或內(nèi)鏡下膽道疾病的治療，可以預(yù)防復(fù)發(fā)。

近年來(lái)，高脂血癥、肥胖、脂肪肝患者逐漸增多，可能與生活水平提高及飲食習(xí)慣的改變相關(guān)，高脂血癥與急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的關(guān)系受到越來(lái)越多的關(guān)注，其發(fā)生與血清三酰甘油水平升高密切相關(guān)。本研究顯示，高脂血癥患者在復(fù)發(fā)組中所占比例高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），其相關(guān)因素的OR值最高，提示高脂血癥與急性胰腺炎復(fù)發(fā)密切相關(guān)。其機(jī)制可能與血液黏滯度增高、胰腺微血管受脂肪栓子影響等因素相關(guān)。另有研究認(rèn)為，急性胰腺炎病程中可釋放出更多的三酰甘油，加重高脂血癥，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［8-9］。有效地降脂治療能明顯減少高三酰甘油性急性胰腺炎發(fā)作的頻率，改善胰腺炎患者的癥狀及預(yù)后［10］。因此，高脂血癥是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因，對(duì)于急性胰腺炎的患者應(yīng)常規(guī)檢查血三酰甘油，高脂血癥性胰腺炎的患者在緩解期應(yīng)定期復(fù)查血脂，通過(guò)控制飲食、體育鍛煉及口服藥物等治療有效降低血三酰甘油水平，預(yù)防急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。

飲酒及暴飲暴食作為急性胰腺炎誘因已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，乙醇和高脂飲食可導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫與Oddi括約肌痙攣，加重高脂血癥［11］。本研究中，飲酒及飲食因素在急性胰腺炎發(fā)病病因中僅次于膽源性，提示其與急性胰腺炎發(fā)病密切相關(guān)，但在復(fù)發(fā)組與初發(fā)組比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其與急性復(fù)發(fā)性胰腺炎是否有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

近期研究表明，一些潛在的病因如十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭病變、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、膽總管囊腫等也成為急性胰腺炎復(fù)發(fā)病因［8］。本研究顯示，其他因素及特發(fā)性因素在復(fù)發(fā)組中構(gòu)成比低于初發(fā)組，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說(shuō)明兩者無(wú)直接因果聯(lián)系，促發(fā)急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可能建立在其他因素之上，如膽總管結(jié)石、高脂血癥等。因此，降脂及改善膽道情況對(duì)于防止此類(lèi)患者急性復(fù)發(fā)性胰腺炎具有積極意義。

輕型胰腺炎反復(fù)發(fā)作是否會(huì)發(fā)展為重癥胰腺炎目前報(bào)道不一，本研究顯示急性復(fù)發(fā)性胰腺炎病情嚴(yán)重程度與復(fù)發(fā)次數(shù)無(wú)明顯關(guān)系（P＞0．05），甚至有部分患者復(fù)發(fā)癥狀及體征較前次減輕，其原因可能與患者改變不良飲食及生活習(xí)慣、發(fā)病及時(shí)就醫(yī)等因素相關(guān)。

綜上所述，膽源性疾病及高脂血癥與急性胰腺炎復(fù)發(fā)密切相關(guān)，應(yīng)及早針對(duì)高危因素進(jìn)行治療及預(yù)防，防止急性復(fù)發(fā)性胰腺炎發(fā)生。

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