陳 芳，韋紀(jì)英，張 君，邢向輝

（1．遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科，貴州遵義563003；2．第四軍醫(yī)大學(xué)口腔科，西安710032）

牙冠延長術(shù)是臨床口腔科中較為常見的牙周成形手術(shù)，其通過降低齦緣位置、去除牙槽骨來恢復(fù)牙冠的生物學(xué)寬度與長度，在保證牙周健康的前提下解決了口腔頜面部美學(xué)與修復(fù)的問題［1-2］。臨床工作中由于各類原因而造成的牙冠過短十分常見，而隨著牙髓治療技術(shù)的高速發(fā)展，即使是發(fā)生嚴(yán)重缺損的殘冠，在經(jīng)過完善的根管治療后，也能夠長期保留［2］。雖然人工假體技術(shù)在臨床也較為常見，但自體牙天然獨特的生物學(xué)特性及神經(jīng)感知能力是任何假體所無法替代的，故牙冠延長術(shù)對于保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量也有著重要的意義［3］。本研究通過觀察不同牙位、牙根暴露量下的手術(shù)療效，探討分析了牙冠延長術(shù)中牙根暴露量對患牙遠(yuǎn)期療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年8月至2012年10月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院接受牙冠延長術(shù)的110例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不合并高血壓、糖尿病等系統(tǒng)或慢性疾?。唬?）牙冠延長術(shù)前已完善根管治療，牙根的長度與形態(tài)均符合牙冠延長術(shù)的修復(fù)條件；（3）患牙無明顯牙齦炎性反應(yīng)，無分叉病變，附著齦寬度大于3 mm，松動度小于1°；（4）患者均自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)該院倫理委員會審核通過。所有患者男58例，女52例；年齡20～52歲，平均（36．7±5．9）歲，共142顆患牙，其中前牙66顆，前磨牙46顆，磨牙30顆。將所有患牙分為觀察組與對照組，兩組前牙、前磨牙、磨牙3個牙位的患牙均為33顆、23顆及15顆。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 所有患者術(shù)前均將不良修復(fù)體拆除，并對術(shù)中的去骨量、齦緣根向復(fù)位的程度及術(shù)后齦緣所在的位置進行全面的評估，根據(jù)牙齦的切除量設(shè)計手術(shù)切口。手術(shù)于局部浸潤麻醉下進行，采用記號鑷對切除的位點進行標(biāo)記。作內(nèi)斜切口后，采用斧形刀與柳葉刀將應(yīng)去除的牙齦組織切除，將黏骨膜瓣翻開，充分暴露頰舌側(cè)的牙槽嵴。行齦下根治與根面平整，將肉芽組織刮除后用球鉆去除部分骨組織，確保牙槽嵴頂與擬定冠修復(fù)體之間的距離為3 mm。將牙根表面殘留的牙周膜纖維去除，觀察組術(shù)中的牙根暴露量為3 mm，對照組為4 mm。對牙齦的外形及厚度進行修整，沖洗后將齦瓣復(fù)位于牙槽嵴頂?shù)耐凰?，縫合后置牙周塞劑，術(shù)后1周拆線并將牙周塞劑去除，術(shù)后1個月行修復(fù)體固定修復(fù)，見圖1。

圖1 患牙手術(shù)效果圖

1．2．2 評價標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年分別測定所有患者患牙的牙齒松動度、出血指數(shù)、牙周袋指數(shù)及附著喪失［4-5］。牙齒松動度的測量采用Periotest動度儀進行，出血指數(shù)、牙周袋深度及附著喪失的測量采用Florida探針進行。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組手術(shù)前后牙齒松動度的比較 對照組術(shù)后3個月前牙的松動度要明顯高于觀察組（P＜0．05），兩組其余患牙手術(shù)前后松動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

2．2 兩組手術(shù)前后出血指數(shù)的比較 觀察組術(shù)后3個月前牙、前磨牙及磨牙的出血指數(shù)要明顯高于對照組（P＜0．05），兩組其余時間患牙的出血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

2．3 兩組手術(shù)前后牙周袋深度的比較 兩組所有患牙術(shù)后牙周袋深度均小于術(shù)前（P＜0．05），且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

2．4 兩組手術(shù)前后附著喪失的比較 兩組所有患牙術(shù)后附著喪失均少于術(shù)前（P＜0．05），且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表4。

表1 兩組手術(shù)前后牙齒松動度的比較（±s，°）

表1 兩組手術(shù)前后牙齒松動度的比較（±s，°）

a：P＜0．05，與術(shù)前比較。

組別前牙（n＝33）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年前磨牙（n＝23）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年磨牙（n＝15）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年觀察組 7．68±0．35 7．74±0．32 7．70±0．34 7．42±0．28 7．49±0．36 7．48±0．35 7．68±0．35 7．82±0．57 7．74±0．41對照組 7．72±0．29 10．54±0．49 a 7．73±0．40 7．51±0．33 7．54±0．39 7．55±0．29 7．70±0．23 7．79±0．60 7．76±0．58 t 0．506 27．484 0．328 0．997 0．452 0．739 0．185 0．140 0．109 P 0．615 0．000 0．744 0．324 0．654 0．464 0．855 0．88 9 0．914

表2 兩組手術(shù)前后出血指數(shù)的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后出血指數(shù)的比較（±s）

a：P＜0．05，與術(shù)前比較。

組別前牙（n＝33）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年前磨牙（n＝23）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年磨牙（n＝15）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年觀 察 組 1．03±0．69 1．84±0．53 a 0．99±0．51 0．96±0．45 1．85±0．27 a 0．88±0．40 1．03±0．39 1．73±0．41 a 1．06±0．47對照組 0．98±0．72 0．95±0．54 1．01±0．62 0．99±0．54 0．83±0．41 0．91±0．50 1．10±0．71 1．05±0．36 1．02±0．41 t 0．288 6．757 0．143 0．205 9．965 0．225 0．335 4．827 0．248 P 0．774 0．000 0．887 0．839 0．000 0．823 0．740 0．00 0 0．806

表3 兩組手術(shù)前后牙周袋深度的比較（±s，mm）

表3 兩組手術(shù)前后牙周袋深度的比較（±s，mm）

a：P＜0．05，與術(shù)前比較。

組別前牙（n＝33）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年前磨牙（n＝23）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年磨牙（n＝13）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年觀 察 組 2．78±0．69 1．63±0．51 a 1．72±0．62 a 2．78±0．46 1．69±0．28 a 1．84±0．47 a 2．36±0．41 1．82±0．39 a 1．84±0．41 a對 照 組 2．84±0．83 1．74±0．63 a 1．81±0．68a 2．88±0．71 1．77±0．35 a 1．93±0．55a 2．49±0．52 1．89±0．33 a 1．87±0．38a t 0．319 0．780 0．562 0．567 0．856 0．597 0．760 0．531 0．208 P 0．751 0．439 0．576 0．574 0．397 0．554 0．453 0．60 0 0．837

表4 兩組手術(shù)前后附著喪失的比較（±s，mm）

表4 兩組手術(shù)前后附著喪失的比較（±s，mm）

a：P＜0．05，與術(shù)前比較。

組別前牙（n＝33）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年前磨牙（n＝23）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年磨牙（n＝15）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年觀 察 組 1．91±0．57 0．82±0．47 a 0．69±0．38 a 1．88±0．49 0．86±0．31 a 0．92±0．45 a 1．59±0．35 0．84±0．57 a 0．92±0．43 a對 照 組 1．89±0．26 0．85±0．39 a 0．75±0．42 a 1．91±0．56 0．88±0．37 a 0．95±0．53 a 1．64±0．28 0．90±0．61 a 0．94±0．38 a t 0．183 0．282 0．609 0．193 0．199 0．207 0．432 0．278 0．135 P 0．855 0．779 0．545 0．848 0．843 0．837 0．699 0．78 3 0．894

3 討 論

隨著牙周病學(xué)的高速發(fā)展，牙周外科手術(shù)除了能夠治愈牙周疾病、保護健康的牙周組織之外，還能夠用于美容及修復(fù)［4-6］。牙冠延長術(shù)的主要目的是通過去除部分牙槽骨以恢復(fù)牙冠的正常生物學(xué)寬度，并實現(xiàn)患齒的美學(xué)修復(fù)。生物學(xué)寬度這一概念所涉及的口腔解剖結(jié)構(gòu)主要是牙槽嵴頂冠方附著于根面的結(jié)締組織及結(jié)合上皮，其值是不會隨著牙槽嵴頂?shù)奈恢玫母淖兌l(fā)生改變的，故手術(shù)過程中常通過移動牙齦結(jié)合上皮的位置、降低牙槽嵴頂?shù)奈恢脕磉_(dá)到延長臨床牙冠長度，最終在斷面的根方對生物學(xué)寬度進行重建［7-9］。

在進行牙冠延長術(shù)前，幾乎所有臨床醫(yī)師都會對手術(shù)治療的必要性進行全面的評估，這主要是因為手術(shù)適應(yīng)證的把握對于手術(shù)最終的臨床療效有著重要的影響［10］。手術(shù)的實施必需要建立在牙周健康的前提之下，過度磨耗或炎性反應(yīng)所造成的冠短常常不在牙冠延長術(shù)的適應(yīng)證之中。對于存在不良修復(fù)體的患者，應(yīng)對牙齒的形態(tài)、大小及其與鄰牙的位置進行評估，且術(shù)前應(yīng)將不良修復(fù)體拆除。而對于手術(shù)中的牙根暴露量，目前存在著較多的分歧。大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將牙根暴露量控制在3～5 mm，少部分學(xué)者則認(rèn)為5 mm的暴露量才能夠滿足手術(shù)的要求［11］。我國學(xué)者大部分認(rèn)為4 mm左右的牙根暴露量更有利于提升手術(shù)的療效［12］。本研究對所有的患牙采取了3 mm與4 mm兩種暴露量，結(jié)果顯示對照組術(shù)后3個月前牙的松動度要明顯高于觀察組（P＜0．05），這可能與手術(shù)中骨量的去除偏多導(dǎo)致了牙根的支持在術(shù)后短期內(nèi)不夠有關(guān)［13］。而隨著時間的延長，兩組松動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），提示牙根暴露量為4 mm時，術(shù)后牙根的支持力會隨著骨改建逐漸恢復(fù)正常。但若將暴露量定位5 mm，則患牙由于缺少牙根組織的支持而發(fā)生松動的風(fēng)險會進一步增加，同時術(shù)后的根冠比例也無法確保，故在實際的臨床工作中較少采取5 mm的牙根暴露量。本研究結(jié)果還提示，觀察組術(shù)后3個月前牙、前磨牙及磨牙的出血指數(shù)要明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），但兩組其余時間患牙的出血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。這主要是由于牙根暴露量為3 mm時，術(shù)中的去骨量較少，術(shù)后牙齦會受到烤瓷冠肩臺的刺激而發(fā)生出血［13］，但通過術(shù)后的門診隨訪及復(fù)查復(fù)治，這樣的情況也會得到明顯的改善。除此之外，觀察組與對照組所有患牙術(shù)后牙周袋深度及附著喪失比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），提示兩種暴露量均能夠獲得較好的牙周療效及穩(wěn)定性。但對于前牙而言，3 mm的牙根暴露量能夠獲得更好的美觀效果，對術(shù)后患者的生活質(zhì)量也有一定的益處。

綜上所述，3 mm與4 mm的牙根暴露量均能夠在牙冠延長術(shù)中獲得良好的臨床療效，但從美觀角度出發(fā)，前牙的牙根暴露量應(yīng)取3 mm。

［1］高燕，楊金玲，呂陶紅，等．暫時封固對根管治療牙冠方微滲漏影響的體外研究［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2010，4（3）：268-274．

［2］Goyal MK，Goyal S，Hegde V，et al．Recreating an esthetically and functionally acceptable dentition：a multidisciplinary approach［J］．Int J Periodontics Restorative Dent，2013，33（4）：527-532．

［3］朱麗紅，劉文芳，馬麗輝，等．前牙不良冠修復(fù)所致牙周病的臨床治療評價［J］．口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26（3）：391-393．

［4］雷瓊，陳燕．改良牙冠延長術(shù)與正畸牽引加牙冠延長術(shù)治療上前牙齦下牙體缺損的療效比較［J］．四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：58-60．

［5］任國亨，趙溪達(dá)．不同牙根暴露量牙冠延長術(shù)對不同牙位療效研究［J］．中國實用口腔科雜志，2012，5（5）：310．

［6］Malkinson S，Waldrop TC，Gunsolley JC，et al．The effectof esthetic crown lengthening on perceptions of a patient′sattractiveness，friendliness，trustworthiness，intelligence，and self-confidence［J］．J Periodontol，2013，84（8）：1126-1133．

［7］Arora R，Narula SC，Sharma RK，et al．Evaluation of supracrestal gingival tissue after surgical crown lengthening：a 6 month clinical study［J］．J Periodontol，2013，84（7）：934-940．

［8］甄敏，胡文杰，張豪，等．改良牙冠延長術(shù)術(shù)后1至6年療效觀察［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，47（4）：203-207．

［9］da Cruz MK，Martos J，Silveira LF，et al．Odontoplasty associated with clinical crown lengthening in management ofextensive crown destruction［J］．JCD，2012，15（1）：56-60．

［10］凌厲，沈曉云，徐東菁．牙冠延長術(shù)在前牙牙體缺損修復(fù)中的臨床美學(xué)效果評價［J］．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2010，16（4）：245-247．

［11］Bhandari S，Rajagopal P，Bakshi S．An interdisciplinaryapproach to reconstruct a fractured tooth under an intactall ceramic crown：case report with four years follow up［J］．Indian J Dent Res，2011，22（4）：587-590．

［12］Kolhatkar S，Mason SA，Janic A，et al．Surgical crownlengthening in a population with human immunodeficiency virus：a retrospective analysis［J］．J Periodontol，2012，83（3）：344-353．

［13］鄧敏，陳海波，黎淑芳，等．牙半切術(shù)后固定橋修復(fù)的咀嚼功能評價［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（7）：106-108．