江 燕，黃瑞鑫，王銀珊，洪彌瓊，張 燕

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科 522000）

頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法，但因其解剖原因，即使頸叢神經(jīng)阻滯非常完全，當(dāng)手術(shù)處理甲狀腺上極或牽拉氣管時(shí)均會(huì)產(chǎn)生不適感，甚至有較強(qiáng)的牽拉痛，且手術(shù)操作直接擠壓甲狀腺，易引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化［1］。由于患者存在不同程度恐懼焦慮或特殊體位的不適感均可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度緊張，削弱對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力。因此，本研究旨在尋找一種頸叢麻醉的輔助方式，既能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，又有適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到舒適醫(yī)療的目的。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010～2013年本院80例擇期行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的女性患者，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～51歲，體質(zhì)量45～60 kg，術(shù)前無(wú)其他嚴(yán)重疾病，無(wú)使用鎮(zhèn)靜、催眠藥及糖皮質(zhì)激素史。根據(jù)鎮(zhèn)靜方法的不同，分為對(duì)照組（A組）、氟芬組（B組）、布托啡諾組（C組）、右美托咪定聯(lián)合芬太尼組（D組），每組20例。4組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般狀況比較（±s）

表1 4組患者一般狀況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）A組20 35．4±8．8 50．4±5．5 90．5±8．8 B組 20 34．8±7．4 48．6±7．4 92．8±7．8 C組 20 35．1±8．4 49．6±6．8 89．6±9．6 D組20 33．4±9．8 51．4±4．6 93．0±8．4

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 A組給予生理鹽水，B組靜脈給予氟芬合劑氟哌利多2．50 mg和芬太尼0．05 mg，C組給予布托啡諾1．00 mg，D組給予右美托咪啶負(fù)荷量1．0μg／kg和芬太尼0．05 mg，右美托咪啶維持量0．5μg·kg-1·h-1。10 min后選擇患者甲狀腺瘤較大的一側(cè)先行頸叢神經(jīng)阻滯，頸深回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后注入0．5%的鹽酸羅哌卡因注射液4 mL，再頸淺神經(jīng)6 mL，觀察10 min，無(wú)特殊，再行另側(cè)神經(jīng)阻滯。切皮時(shí)患者訴疼痛表示神經(jīng)阻滯失敗，將患者排除在觀察組外。

1．2．2 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)靜采用Ramsay改良分級(jí)法分級(jí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。記錄兩組頸叢神經(jīng)阻滯前10 min（T0）、頸叢操作（T1）、切皮（T2）、分離甲狀腺下極（T3）、縫皮（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2）、Narcotrend麻醉／腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)指數(shù)（NTI）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，同組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間相同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 A組在T1、T2、T3、T4上的SBP、DBP、HR較T0升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），以T3最高。B組同時(shí)點(diǎn)上較A組雖有降低但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；C組在T3、T4時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR也高于T0，同時(shí)點(diǎn)上較A、B組有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；D組T1時(shí)SBP、DBP較T0升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但HR無(wú)明顯變化，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的HBP、DBP、HR較T1下降，特別是T4較T0有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；D組在T3、T4時(shí)點(diǎn)上的SBP、HDP、HR較其他3組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

2．2 NTI比較 B組NTI在各時(shí)點(diǎn)與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；C組在各時(shí)點(diǎn)（除T0）與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；D組在T1、T2時(shí)點(diǎn)與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在T3、T4時(shí)點(diǎn)較其他3組鎮(zhèn)靜效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表2 4組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR的比較（±s）

表2 4組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR的比較（±s）

a：P＜0．05，與同組T 0時(shí)點(diǎn)比較；b：P＜0．05，與A、B、C組同時(shí)點(diǎn)比較。

組別 n 指標(biāo) T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 A組 20 SBP（mm Hg） 125．04±8．05 134．88±6．80 a 139．24±7．40a 154．00±8．50a 142．80±7．40 a 20 DBP（mm Hg） 79．45±6．48 83．68±6．58a 89．25±7．42 a 89．30±7．35 a 91．10±7．30 a 20 HR（次／分） 72．60±6．68 86．05±8．08 a 90．80±7．35 a 97．80±6．70 a 93．65±7．20 a B組 20 SBP（mm Hg） 124．53±7．96 126．35±7．50 136．45±7．34 145．84±6．54 139．54±9．00 20 DBP（mm Hg） 72．69±6．58 74．65±7．98 84．54±7．00 90．88±6．32 89．24±5．70 20 HR（次／分） 73．87±6．70 75．50±6．96 87．65±6．42 94．00±6．88 90．05±7．96 C組 20 SBP（mm Hg） 124．89±7．54 126．23±6．58 125．58±8．45 135．56±6．68 a 132．28±7．45 a 20 DBP（mm Hg） 74．34±6．54 75．25±7．54 76．24±8．21 84．58±6．24a 80．54±5．54a 20 HR（次／分） 73．55±8．04 74．24±7．88 74．54±6．89 85．60±6．96 80．80±4．84a D組 20 SBP（mm Hg） 123．34±8．05 132．17±7．68 a 124．84±7．24 a 123．87±6．68 ab 116．20±7．04 ab 20 DBP（mm Hg） 72．73±6．50 81．15±8．10 a 74．24±6．68a 72．10±7．94ab 68．48±6．68ab 20 HR（次／分） 73．60±6．88 76．00±7．24 75．28±7．18a 71．24±6．70 ab 66．78±6．24 ab

表3 4組患者各時(shí)點(diǎn)NTI的比較（±s）

表3 4組患者各時(shí)點(diǎn)NTI的比較（±s）

a：P＜0．05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較；b：P＜0．05，與B組同時(shí)點(diǎn)比較；c：P＜0．05，與同組T 0時(shí)點(diǎn)比較；d：P＜0．05，與C組同時(shí)點(diǎn)比較。

組別 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 A組 20 95．80±1．58 95．60±1．43 94．55±1．11 97．10±0．96 96．20±1．36 B組 20 95．24±1．38 95．10±2．29 94．50±2．19 96．96±1．66 95．70±2．19 C組 20 94．24±1．18 84．50±2．45 abc 84．70±2．45 abc 88．45±2．94 abc 84．45±2．27 abc D組 20 94．80±2．54 86．30±2．07 abc 84．05±2．45 abc 82．70±1．49 abc 81．70±2．54 abcd

表4 鎮(zhèn)靜分級(jí)及鎮(zhèn)痛效果評(píng)分（n）

2．3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)分比較 VAS評(píng)分結(jié)果顯示，B組的鎮(zhèn)痛效果較A組好，VAS評(píng)分降低與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但Ramsay評(píng)分與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；C組Ramsay評(píng)分與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），VAS評(píng)分降低與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；D組較其他3組整體鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好。見(jiàn)表4。

3 討 論

未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)有向舒適化方向發(fā)展的趨勢(shì)，理想麻醉狀態(tài)是在安全有效的前提下，能夠?qū)?duì)患者生理功能的干擾減到最小，使患者在自然舒適、近似睡眠的情況下接受麻醉及手術(shù)。

氟芬合劑是傳統(tǒng)的麻醉輔助藥，B組在同時(shí)點(diǎn)上的SBP、DBP和HR與A組比較有少許下降和減慢，但是仍高于基礎(chǔ)值，B組VAS評(píng)分降低較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但Ramsay評(píng)分較A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。說(shuō)明氟芬合劑對(duì)預(yù)防頸叢麻醉的心血管反應(yīng)具有一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但不能有效地消除術(shù)中不適，應(yīng)激反應(yīng)仍較大。

布托啡諾是一種混合型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，通過(guò)激動(dòng)κ阿片受體而產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜作用［2］。本研究C組在T3、T4時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR高于T0，同時(shí)點(diǎn)上較A、B組有所降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），C組Ramsay評(píng)分較A、B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），VAS評(píng)分降低較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但較B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說(shuō)明布托啡諾對(duì)預(yù)防頸叢麻醉的心血管反應(yīng)具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于傳統(tǒng)的氟芬合劑。

右美托咪定為高選擇性2激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓可提高患者的痛閾，抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，能產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［3］，與阿片類藥物合用具有良好協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用［4］。本研究中，D組患者T1時(shí)SBP、DBP較T0升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但HR無(wú)明顯變化，其在高濃度時(shí)表現(xiàn)出直接收縮血管的效應(yīng)［5］。從本研究中可知其后持續(xù)輸注過(guò)程中產(chǎn)生了明顯的抑制交感神經(jīng)作用，抵消了直接收縮外重血管的效應(yīng)［6-7］。減慢HR增加左室冠狀動(dòng)脈血流，保證心內(nèi)膜灌注。在VAS分級(jí)和Ramsay分級(jí)比較中D組較其他3組整體鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，說(shuō)明輔助右美托咪定發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)靜、降低應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，使得在頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺手術(shù)可以達(dá)到舒適醫(yī)療的目的。

NTI分析即時(shí)的腦電信號(hào)，通過(guò)無(wú)量綱的數(shù)值分級(jí)顯示患者的意識(shí)深度狀態(tài)，適合于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)皮質(zhì)抑制水平［8-10］。本研究D組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于其他組，各時(shí)間點(diǎn)顯示均處于80～85分，這種狀態(tài)患者即無(wú)緊張焦慮又可隨時(shí)喚醒判斷手術(shù)神經(jīng)損傷情況，是理想的麻醉狀態(tài)。

綜上所述，本研究表明頸叢神經(jīng)阻滯輔以右美托咪定行甲狀腺手術(shù)可以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，有適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，可以達(dá)到舒適醫(yī)療的目的。

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