楊 杰，北條麻理子，荻原正雄，李玉棟

（1．貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科，貴陽550004；2．日本東京順天堂大學(xué)附屬醫(yī)院消化科 1130022；3．日本東京順天堂大學(xué)附屬醫(yī)院感染防御及小兒科教研室 1130022）

幽門螺桿菌（Hp）感染與上消化道和部分消化道外疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。根除Hp能夠為糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、功能性消化不良、血小板減少性紫癜［1］、慢性蕁麻疹［2］、非口腔源口臭［3］、缺鐵性貧血［4］等帶來良好的治療效果。但是，Hp與下消化道疾病的關(guān)系如何，國內(nèi)外研究較少。有研究認(rèn)為，Hp對于細(xì)菌性腹瀉［5］、炎癥性腸病有保護(hù)作用［6］。而對于腸易激綜合征（irritable bowel syndro me，IBS），部分研究認(rèn)為Hp感染與IBS發(fā)病有關(guān)，并與其消化不良癥狀產(chǎn)生及分型相關(guān)［7-8］，但另一些研究的結(jié)論卻與之相反［9-10］。鑒于Hp人群普遍易感以及我國Hp平均感染率大于50%的現(xiàn)狀，通過調(diào)查IBS患者與普通人群的Hp感染率差異難以明確Hp與IBS間的因果關(guān)系。目前，僅有極少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)Hp根除對IBS治療有增效作用［11］，但未提及Hp根除后IBS療效持續(xù)時間，尚不能確定Hp感染在IBS發(fā)病中的地位。另外，Hp感染與功能性便秘關(guān)系如何尚不清楚。本研究擬在伴有功能性消化不良的IBS及慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）患者中根除Hp，以明確Hp感染在功能性排便習(xí)慣或大便性狀改變中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2012年4～12月中國貴陽醫(yī)學(xué)院及日本東京順天堂大學(xué)附屬醫(yī)院消化科門診具有腹瀉和便秘癥狀的患者98例，其中腹瀉型IBS（DIBS）39例，便秘型IBS（CIBS）18例，混合型IBS（MIBS）17例，STC 24例；年齡17～72歲，平均（43±12）歲；男51例，女48例。符合Ro meⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均伴有消化道不良癥狀。胃鏡排除消化性潰瘍、胃癌、糜爛性胃炎等。大腸鏡檢查正常，其中日籍患者CT腸道造影正常。STC均經(jīng)過肛管測壓排除出口梗阻型便秘。（2）13C或14C呼氣試驗陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間出現(xiàn)藥物過敏。（2）觀察期間要求加用根除Hp之外的其他消化道功能調(diào)整藥，諸如促動力劑、瀉劑、解痙攣劑、益生菌制劑。（3）既往有Hp根除治療者。（4）明顯精神心理障礙且經(jīng)心理專科醫(yī)師證實需?？浦委熣?。

表1 Hp根除對IBS亞型及STC的長短期療效［n（%）］

1．2 方法

1．2．1 治療方法 依據(jù)呼氣試驗將患者分為Hp陽性組和Hp陰性組。被觀察者不改變工作方式，少食辛辣食物，戒除煙酒。中日患者均給予蘭索拉唑30 mg，每天2次；阿莫西林1 g，每天2次；克拉霉素0．5 g，每天2次，共7 d。

1．2．2 大便性狀改變評分 大便性狀改變參照Bristol評分。（1）腹瀉大便評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，糞便平滑柔軟；1分，有邊緣清楚的柔軟小塊便團(tuán)；2分，軟便、蓬松、邊緣粗糙；3分，無固體成分，完全液體。（2）便秘大便評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，糞便平滑柔軟；1分，表面有裂隙；2分，稍感堅硬，呈塊狀；3分，糞便堅硬，呈石塊狀。

1．2．3 排便間隔評分 1分，超過既往排便習(xí)慣1 d，或3 d排便1次；2分，超過既往排便習(xí)慣2 d，或目前每4天排便1次；3分，超過既往排便習(xí)慣3 d，或超過5 d排便1次。

1．2．4 評判標(biāo)準(zhǔn) 在Hp根除治療后第1天、根除治療后1個月對各個觀察癥狀評分。顯效：無癥狀或評分比根除前減少2分；有效：癥狀評分比根除前減少1分；無效：癥狀評分根除后無變化，或一度減輕但再次恢復(fù)到原來水平。總有效＝顯效＋有效。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。治療效果以百分率表示；Hp根除治療后1個月，Hp陰性組所有患者合并計算總有效率；Hp陽性組，各型IBS或STC分別計算顯效率、有效率、無效率、總有效率。組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 Hp根除情況 98例患者復(fù)查13C或14C呼氣試驗，87例陰性，11例陽性，根除成功率為88．8%。

2．2 Hp陽性組療效變化 Hp陽性者分布于IBS各亞型及STC中，其中DIBS 7例，CIBS 1例，MIBS 0例，STC 3例。Hp根除前、根除治療后第1天、根除治療后1個月之間比較，各型IBS或STC的總有效率降低（P＜0．05）；與Hp治療后第1天比較，治療后1個月的總有效率下降（72%vs．29%，P＜0．05）。

2．3 Hp陰性組療效變化 治療后第1天，以便秘癥狀為主要表現(xiàn)的CIBS或STC患者的改善遠(yuǎn)低于以腹瀉癥狀為主的DIBS，即腹瀉比便秘改善明顯（P＜0．05）。Hp根除治療后1個月，各型IBS或STC的腹瀉、便秘總有效率明顯下降（P＜0．05）。見表1。

3 討 論

Hp作為主要在胃部定植的細(xì)菌，其感染能干擾胃泌素、生長激素分泌［12］，也有研究發(fā)現(xiàn)Hp感染使IBS中的胃泌素升高，胃動素降低［13］。動物實驗顯示，慢性Hp感染可干擾腦腸軸功能［14］。無論腦腸軸功能異常，還是胃腸激素紊亂，均可能參與IBS或STC的主要發(fā)病機(jī)制，即腸道動力障礙和感覺異常的形成。

盡管如此，Hp感染能否引發(fā)IBS或STC卻尚無定論，即Hp感染僅是伴發(fā)現(xiàn)象還是主要病因并不清楚。針對Hp感染者的IBS和STC，國內(nèi)外并無需要根除Hp的共識。本研究僅收集合并有消化不良癥狀的IBS或STC患者，以治療其功能性消化不良為契機(jī)，以排便習(xí)慣、大便性狀改變?yōu)榀熜в^察指標(biāo)，觀察Hp根除治療對IBS或STC的影響。本研究結(jié)果顯示，Hp根除治療后第1天，無論是否根除Hp，均有部分患者排便時間縮短，稀便改善，提示IBS或STC受益與Hp根除治療成功與否無關(guān)。而在Hp根除患者中，腹瀉患者有效率遠(yuǎn)高于便秘患者，說明對于已經(jīng)無Hp感染的IBS或STC，Hp根除治療可導(dǎo)致不同的短期療效，提示Hp感染對大便性狀改變或排便時間等癥狀發(fā)生的作用微小。

在治療后1個月，全部患者均表現(xiàn)出Hp根除治療后的有效性持續(xù)下降。在Hp陰性組，CIBS或STC患者根除Hp所帶來的效應(yīng)幾乎完全喪失，而腹瀉患者仍有40%患者腹瀉消失或減輕。即Hp根除對腹瀉的有效時間更長，進(jìn)一步說明Hp感染并非IBS或STC的主要病因。同時，Hp根除所導(dǎo)致的有效性可能是Hp方案中的抗菌藥物所致［15］。

有報道利福昔明治療腹瀉型IBS有效率為69%，且再次治療也有效，其治療機(jī)制是控制小腸細(xì)菌過長［16］。需要注意的是，利福昔明和益生菌的有效率類似，療效在60%～70%［17］。且兩者停藥后IBS仍會復(fù)發(fā)，提示利福昔明或益生菌均可能通過影響腸道常駐菌群的比例而實現(xiàn)治療IBS，但兩者均不能長久改變定值菌比例，故療效是“暫時”的［18-19］。

與之類似，本文中Hp根除期間所包含的多種廣譜抗菌藥物對腸道菌群影響最大，故療效也最明顯。停藥后藥物效應(yīng)逐漸消失，腸道菌群逐步恢復(fù)至“初始”狀態(tài)而治療有效性逐漸下降。本文中根除Hp的抗菌藥物相同但對腹瀉和便秘療效不同，提示腹瀉或便秘患者腸道菌群的“初始”狀態(tài)存在差異，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌對抗菌藥物的反應(yīng)不同而臨床療效各異。同時，Hp根除方案對于腸道菌群的“暫時性”有效提示長期糾正IBS和STC中腸道菌群異?！俺跏肌睜顟B(tài)可能是治療IBS或STC的關(guān)鍵之一，值得深入研究。

值得一提的是，本研究中Hp根除后因Hp陽性患者數(shù)較少，不足與Hp陰性的患者作為對照行統(tǒng)計分析，要全面否定Hp感染在IBS或STC發(fā)病中的影響，尚需多中心收集更大樣本研究。

總之，Hp感染并非IBS或STC發(fā)生的主要原因。Hp根除不能長期改善IBS或STC的癥狀，如無消化不良等推薦根除的情況，不必行根除治療。Hp根除治療所致的IBS或STC患者暫時獲益的原因可能是多種廣譜抗菌藥物作用對腸道菌群的影響所致。

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