彭 坤，王易振△，張靜文，楊建英，劉 怡，孫雙凌，王 抒

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 401331；2.重慶市銅梁縣巴川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 402560）

1 檢驗(yàn)與臨床溝通現(xiàn)狀

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院雖不斷引進(jìn)各種自動(dòng)化儀器，大力開(kāi)展新項(xiàng)目，設(shè)備水平和檢驗(yàn)項(xiàng)目已與國(guó)外醫(yī)院基本同步。而相對(duì)于硬件設(shè)備的發(fā)展，臨床型檢驗(yàn)醫(yī)師的定位模糊，培養(yǎng)相對(duì)滯后［1-2］。臨床醫(yī)師開(kāi)具檢驗(yàn)申請(qǐng)單的醫(yī)囑是檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)始的第一步，檢驗(yàn)申請(qǐng)單上臨床信息太少是一個(gè)普遍的、突出的問(wèn)題，甚至有些申請(qǐng)單上連基本的臨床診斷都沒(méi)有，更不用說(shuō)患者重要的癥狀和體征等信息。這樣，檢驗(yàn)醫(yī)師就無(wú)法根據(jù)臨床需要對(duì)重要標(biāo)本進(jìn)行特別重視，無(wú)法將檢驗(yàn)結(jié)果與臨床疾病聯(lián)系在一起進(jìn)行分析。同時(shí)，由于檢驗(yàn)人員缺乏足夠的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，工作范圍又局限在檢驗(yàn)科內(nèi)，缺乏與臨床的交流和反饋。而臨床醫(yī)師有時(shí)缺乏對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的了解，不能合理利用新項(xiàng)目、新技術(shù)，不了解檢驗(yàn)過(guò)程中的各種影響因素，造成了檢驗(yàn)與臨床的矛盾。

為了化解這個(gè)矛盾，使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)更好地服務(wù)患者、服務(wù)臨床，少數(shù)大學(xué)附屬醫(yī)院采取空降一、二個(gè)具有高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師充實(shí)檢驗(yàn)科，來(lái)提高實(shí)驗(yàn)診斷能力，加強(qiáng)和完善檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。這部分人雖然有豐富的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，但不能在每個(gè)檢驗(yàn)崗位輪訓(xùn)而缺乏檢驗(yàn)知識(shí)，因此，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果［3-5］。也有一部分醫(yī)院采取臨床醫(yī)學(xué)本科背景的碩士或博士，入院后確定檢驗(yàn)專業(yè)方向，再在臨床科室和檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)三年，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證后上崗。但是，由于臨床型檢驗(yàn)醫(yī)師與檢驗(yàn)技師的功能很難分離、檢驗(yàn)醫(yī)師崗位編制不確定、職責(zé)不明確，使臨床型檢驗(yàn)醫(yī)師的影響力有限。

2 檢驗(yàn)與臨床溝通不足的原因分析

目前，分析檢驗(yàn)與臨床之間現(xiàn)狀，不難發(fā)現(xiàn)造成兩者溝通不足的原因大致有3 個(gè)：（1）溝通臨床醫(yī)護(hù)人員與檢驗(yàn)醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)不對(duì)等。臨床醫(yī)師在診療活動(dòng)中越來(lái)越依賴醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告，臨床醫(yī)師對(duì)臨床微生物學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床生物化學(xué)、臨床血液學(xué)和臨床分子生物學(xué)等醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)的專業(yè)課程有一定的了解，但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高等教育教材中僅有《診斷學(xué)》中的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)內(nèi)容，但內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，且由臨床醫(yī)師編寫(xiě)，并常常由臨床醫(yī)師執(zhí)教，缺乏從檢驗(yàn)專業(yè)視角的探討與分析。而醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)雖然進(jìn)行了《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《婦產(chǎn)科學(xué)》和《兒科學(xué)》等臨床專業(yè)課程的教學(xué)，但往往是淺嘗輒止，使得醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者缺乏和臨床科室溝通的能力；（2）不重視溝通，不懂得溝通技巧。許多檢驗(yàn)工作者把自己的定位局限于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的“化驗(yàn)員”，而面對(duì)臨床醫(yī)師及患者的疑問(wèn)、咨詢，則需要良好的溝通技巧；（3）缺乏有效的溝通途徑。臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)醫(yī)師平常忙于自己的業(yè)務(wù)工作，臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)醫(yī)師之間缺乏一座“便捷、實(shí)用”溝通橋梁。

3 ISO15189 決定檢驗(yàn)與臨床溝通的必要性

國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)組織發(fā)布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》［6］（ISO15189）明確指出：“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室除對(duì)患者的標(biāo)本進(jìn)行各種檢測(cè)外，還要能提供檢測(cè)結(jié)果的解釋以及實(shí)驗(yàn)室所涵蓋的內(nèi)容和范圍之內(nèi)的咨詢性服務(wù)?！迸R床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室提供給臨床的報(bào)告對(duì)于臨床醫(yī)師對(duì)疾病的診斷、治療方案的確定及治療效果的評(píng)價(jià)非常重要。檢驗(yàn)科室與臨床科室的溝通方式除提供標(biāo)本采集手冊(cè)及檢驗(yàn)報(bào)告單等方式外，還需定期或依據(jù)具體情況和臨床科室進(jìn)行溝通提供咨詢服務(wù)。臨床醫(yī)師就具體患者或具體醫(yī)療問(wèn)題向檢驗(yàn)科室提出咨詢要求，檢驗(yàn)科室制定具體人員負(fù)責(zé)為其提供咨詢服務(wù)。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該在以下3 種情況主動(dòng)提供咨詢服務(wù)：（1）實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展了新的檢驗(yàn)項(xiàng)目或?qū)σ延许?xiàng)目的結(jié)果的解釋出現(xiàn)新的變化等情況；（2）發(fā)現(xiàn)在實(shí)際工作中具有普遍意義的問(wèn)題，需要通過(guò)與臨床科室進(jìn)行溝通以保證醫(yī)學(xué)工作的正常進(jìn)行；（3）根據(jù)臨床科室醫(yī)師在門(mén)診或病房間的輪班制度，向特定醫(yī)師提供檢驗(yàn)申請(qǐng)單結(jié)果報(bào)告方面的信息。

4 搭建以病例為主導(dǎo)的檢驗(yàn)與臨床互助式溝通平臺(tái)

“檢驗(yàn)與臨床”是以病例為中心，以實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以疾病為主線，需要廣泛聯(lián)系和運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)，更需要綜合分析、臨床思維和主動(dòng)參與臨床診斷、治療能力［7］。那么，基于檢驗(yàn)與臨床溝通的現(xiàn)狀，搭建以病例為主導(dǎo)的檢驗(yàn)與臨床互助式溝通平臺(tái)顯得尤為必要。本文作者前期已完成了包含常見(jiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目模塊、七大類檢驗(yàn)病例模塊、主要癥狀及體征對(duì)應(yīng)可參考檢查項(xiàng)目模塊、常見(jiàn)各系統(tǒng)疾病參考檢查項(xiàng)目模塊和信息即時(shí)傳輸模塊的構(gòu)建，并在部分教學(xué)班級(jí)、檢驗(yàn)工作者及臨床醫(yī)師完成了初期試用。

4.1 常見(jiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目模塊 在該模塊中，主要涉及了包含臨床體液和血液檢驗(yàn)、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)在內(nèi)的5個(gè)方面的檢驗(yàn)項(xiàng)目，總共收集了39 項(xiàng)［8-9］。每個(gè)項(xiàng)目涉及項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目操作、項(xiàng)目參考值及項(xiàng)目臨床意義。該模塊可供新入行檢驗(yàn)工作者的培訓(xùn)使用，也可為臨床醫(yī)師選擇檢查項(xiàng)目提供參考。

4.2 七大類檢驗(yàn)病例模塊 該模塊包含了臨床血液檢驗(yàn)、臨床體液與分泌物檢驗(yàn)、臨床生化檢驗(yàn)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床分子診斷學(xué)檢驗(yàn)及輸血檢驗(yàn)7 個(gè)方面的病例數(shù)據(jù)，總共收集了140例。每個(gè)病例包括案例經(jīng)過(guò)、分析與心得、經(jīng)典箴言及評(píng)論4 個(gè)方面的內(nèi)容。該模塊可供檢驗(yàn)工作者分享疑難病例數(shù)據(jù)，提升對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)臨床意義的認(rèn)識(shí)，也可為臨床醫(yī)師在面對(duì)疑難病例數(shù)據(jù)時(shí)提供診斷治療的參考。

表1 試用“檢驗(yàn)與臨床互助式溝通平臺(tái)”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（±s）

表1 試用“檢驗(yàn)與臨床互助式溝通平臺(tái)”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（±s）

注：每項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容設(shè)有“好、較好、一般、較差、差”5 個(gè)等級(jí)，受調(diào)查者根據(jù)自身情況分別給予相應(yīng)自評(píng)等級(jí)，以上各項(xiàng)數(shù)據(jù)＝自評(píng)等級(jí)為一般及以上的人數(shù)／本組參評(píng)總?cè)藬?shù)。

教學(xué)班級(jí)（%）檢驗(yàn)工作者（%）臨床醫(yī)師（%）調(diào)查內(nèi)容試用 未試用認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目 78.12±1.0235.54±1.5298.65±1.4296.60±0.9試用 未試用試用 未試用197.55±1.6193.62±1.32認(rèn)識(shí)臨床意義 70.62±0.9119.52±0.8593.60±1.6478.55±1.3198.42±1.7495.21±1.62解釋檢查結(jié)果 無(wú) 無(wú) 80.72±1.5155.32±1.4497.12±1.0192.85±1.96選取檢驗(yàn)項(xiàng)目 無(wú) 無(wú) 88.42±1.9078.35±1.6585.52±2.2173.61±1.02幫助臨床診療 無(wú) 無(wú) 72.22±1.0442.14±1.0192.02±1.8285.35±1.14便捷檢驗(yàn)與臨床溝通 無(wú) 無(wú) 85.22±1.1265.31±1.0088.91±1.0459.41±1.62

4.3 主要癥狀及體征對(duì)應(yīng)可參考檢查項(xiàng)目模塊 該模塊中，主要涉及了急癥、發(fā)熱、水腫、呼吸困難、腹痛、腹瀉、黃疸、貧血、出血傾向、血尿、肥胖、消瘦、關(guān)節(jié)痛等癥狀及體征的可參考檢查項(xiàng)目，總共收集了67 項(xiàng)［10］。涉及每個(gè)檢查項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目操作、項(xiàng)目參考值及項(xiàng)目臨床意義。該模塊可供新入行檢驗(yàn)工作者的培訓(xùn)使用，也可為臨床醫(yī)師根據(jù)不同癥狀及體征選擇項(xiàng)目提供參考。

4.4 常見(jiàn)各系統(tǒng)疾病參考檢查項(xiàng)目模塊 該模塊涉及感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、外科疾病、兒科疾病、皮膚疾病和五官疾病等15 個(gè)方面的檢查項(xiàng)目，總共收集了105 項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目涉及項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目操作、項(xiàng)目參考值及項(xiàng)目臨床意義。該模塊可供新入行檢驗(yàn)工作者的培訓(xùn)使用，也可為臨床醫(yī)師在獲得患者初步診斷信息后選擇續(xù)檢查項(xiàng)目提供參考。

5 試用“檢驗(yàn)與臨床互助式溝通平臺(tái)”

遴選2 組醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)班級(jí)、2 組檢驗(yàn)工作者和2 組臨床醫(yī)師，每組6 人，分別抽取其中1 組試用該檢驗(yàn)與臨床互助式溝通平臺(tái)，另1 組作為對(duì)照組。經(jīng)調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該平臺(tái)對(duì)于三類人群在認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目、認(rèn)識(shí)臨床意義、解釋檢查結(jié)果、選取檢驗(yàn)項(xiàng)目、幫助臨床診斷、便捷檢驗(yàn)與臨床溝通等方面起到了一定促進(jìn)作用，特別是在后5個(gè)方面均出現(xiàn)了超過(guò)10～30 個(gè)百分點(diǎn)的提高，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

6 小 結(jié)

在現(xiàn)行的檢驗(yàn)與臨床運(yùn)行機(jī)制下，兩者之間的聯(lián)系甚微，更談不上有效的溝通。那么，搭建檢驗(yàn)與臨床溝通平臺(tái)，引入實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)并病例分析，通過(guò)對(duì)三類人群試用發(fā)現(xiàn)，對(duì)于他們?cè)谡J(rèn)識(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目、認(rèn)識(shí)臨床意義、解釋檢查結(jié)果、選取檢驗(yàn)項(xiàng)目、幫助臨床診斷、便捷檢驗(yàn)與臨床溝通等方面均有明顯作用。今后，還可加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析工作，探索建立疾病診斷模型；也可借助即時(shí)通信技術(shù)，不斷完善該平臺(tái)與患者之間的溝通功能，從一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。

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