周惠娜，魏梓雯，袁小松，蔣麗霞，張一鳴

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院檢驗(yàn)科，江蘇常州213003）

妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局及2 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因之一，其在西方國家的發(fā)病率為1%～14%［1］。我國目前的GDM發(fā)生率為6.8%，而且有逐年上升的趨勢(shì)［2］。目前GDM的發(fā)病機(jī)制不明，孕期胎盤分泌的生殖激素及皮質(zhì)醇水平升高導(dǎo)致的胰島素抵抗可能是導(dǎo)致GDM的重要原因，而胰島β細(xì)胞缺陷及遺傳也有一定作用。近年來，關(guān)于維生素D缺乏引起2型糖尿病及GDM的機(jī)制研究已經(jīng)成為一種趨勢(shì)［3］。本文采用病例對(duì)照研究，觀察了正常妊娠孕婦和GDM孕婦不同孕周血漿中25-OH維生素D的濃度變化，并對(duì)25-OH維生素D與GDM發(fā)病關(guān)系作了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2013年10月在本院進(jìn)行孕期檢查并分娩，具有完整的孕16～20 周、孕24～28 周（糖耐量試驗(yàn)）、孕37～41 周（分娩前）血漿樣本的GDM孕婦88例（GDM組）。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)孕婦行75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)以檢測(cè)孕婦空腹、服葡萄糖后1、2 h 血糖。若上述檢測(cè)結(jié)果中有一項(xiàng)超過上限值（上限值依次為5.1、10.0、8.5 mmol／L），則診斷為GDM。并于同時(shí)期選取糖代謝正常的孕婦為對(duì)照（正常妊娠組）。GDM及正常妊娠組孕婦平均年齡分別為（28.0±3.0）歲、（26.3±3.2）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組孕婦在孕前及確診時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患有肝臟病史、原發(fā)性高血壓、腎臟病史等疾病的孕婦均不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集、處理和保存 每位孕婦分別在孕16～20 周進(jìn)行唐氏綜合征篩查，孕24～28周進(jìn)行75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)，并于臨產(chǎn)前（手術(shù)前）抽外周血3 m L，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，1500 r／min 離心分離血漿，置于-70 ℃凍存，待檢。

1.2.2 血清25-OH維生素D檢測(cè) 孕婦外周血25-OH維生素D水平測(cè)試使用商品化的EL ISA試劑盒（廣州菲康生物技術(shù)有限公司），嚴(yán)格按照說明書操作。每個(gè)樣本均用雙孔測(cè)試，取平均值用于統(tǒng)計(jì)分析，25-OH維生素D最低可檢測(cè)濃度為5.0 nmol／L，批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別是5.4%和5.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血漿25-OH維生素D的水平 GDM組及正常妊娠組的血漿25-OH維生素D水平隨著孕周的增加呈升高趨勢(shì)，各孕周間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；在孕16～20 周、孕24～28 周，GDM組血漿25-OH維生素D水平顯著低于正常妊娠組水平（均P＜0.01）；孕37～41 周各組血漿25-OH維生素D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同孕周血漿25-OH維生素D 的濃度（nmol／L，±s）

表1 不同孕周血漿25-OH維生素D 的濃度（nmol／L，±s）

組別 孕16～20 周 孕24～28 周 孕37～41 周65.2±15.273.7±12.999.3±47.3 GDM組正常妊娠組53.9±14.063.4±11.489.6±44.4

2.2 血清25-OH維生素D預(yù)測(cè)GDM的效果評(píng)價(jià) 利用孕16～20 周GDM組和正常妊娠組的血漿25-OH維生素D的濃度值，做出預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線圖。通過該圖計(jì)算可得出25-OH維生素D小于63.5nmo l／L 預(yù)測(cè)GDM的效果最佳，其靈敏性為76.5%，特異性為61.8%，見圖1。

圖1 25-OH維生素D預(yù)測(cè)G D M的ROC 曲線 圖

3 討 論

維生素D因其在骨及鈣、磷等礦物質(zhì)方面的調(diào)節(jié)作用而被熟知。25-OH維生素D是維生素D體內(nèi)的主要代謝形式之一，由于其能反映不同來源途徑（食物吸收和皮膚產(chǎn)生）的維生素D且血液中濃度穩(wěn)定，被認(rèn)為是最好的檢測(cè)維生素D水平的生化指標(biāo)。2008年國外學(xué)者先后采用病例對(duì)照和前瞻性研究報(bào)道了孕婦血清中25-OH維生素D的低水平可能導(dǎo)致GDM的發(fā)生、發(fā)展［4-6］。本研究也證實(shí)，GDM孕婦中晚期妊娠時(shí)，外周血漿中25-OH維生素D的平均濃度低于正常妊娠組。蛻膜及胎盤組織中出現(xiàn)維生素D核受體及維生素D活化的1-a 羥化酶表明了維生素D對(duì)于妊娠過程的可能重要性，但是妊娠并沒有增加機(jī)體對(duì)于維生素D的需求量［7-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨孕周的增加，GDM組和正常妊娠組血漿中25-OH維生素D的水平不僅沒有減少反而相應(yīng)增加，由于本研究沒有消除季節(jié)因素對(duì)人體內(nèi)25-OH維生素D水平的影響，故僅能提示胎兒的發(fā)育并沒有降低母體內(nèi)維生素D的水平。關(guān)于維生素D的缺乏導(dǎo)致GDM患病風(fēng)險(xiǎn)增高的機(jī)制，目前認(rèn)為可能有：（1）維生素D的活化形式25-OH維生素D與胰島β細(xì)胞上的維生素D受體結(jié)合，低血漿濃度25-OH維生素D降低了B 細(xì)胞的功能以及胰島素的敏感性；（2）維生素D調(diào)控細(xì)胞外Ca2＋離子濃度，維生素D不足可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液Ca2＋離子濃度失衡，影響胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)及調(diào)控。（3）維生素D的不足也可以與其他GDM的危險(xiǎn)因素共同增加G D M的患病風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。然而，維生素D的補(bǔ)充對(duì)于GDM的預(yù)防及治療作用目前仍存在很大爭(zhēng)議；孕婦胰島素、胰島β細(xì)胞與維生素D的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究與證實(shí)［3］。

高齡、肥胖、既往GDM史、2型糖尿病家族史、死胎史、特定種族以及既往巨大兒生產(chǎn)均為已知的GDM危險(xiǎn)因素。本研究資料中GDM組孕婦平均年齡大于正常妊娠組；但是，年齡及BMI 與血漿25-OH維生素D的水平之間沒有相關(guān)性，表明本研究中維生素D是一項(xiàng)獨(dú)立的影響因素。臨床上絕大多數(shù)GDM對(duì)母嬰的危害與臨床癥狀同時(shí)出現(xiàn)，因此，GDM的早期預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。尋找有效的GDM早期預(yù)測(cè)指標(biāo)一直是當(dāng)今圍生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)。孕婦在孕16～20 周會(huì)常規(guī)進(jìn)行唐氏綜合征篩查，本研究選擇16～20 周首次檢測(cè)血漿25-OH維生素D濃度，避免了重復(fù)抽血。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)血漿25-OH維生素D小于63.5 nmo l／L預(yù)測(cè)GDM的發(fā)生有 較 高的靈敏性和特異性。但是，由于該值沒有經(jīng)過年齡、季節(jié)、體質(zhì)量等因素的校正，其預(yù)測(cè)價(jià)值需要大規(guī)模的前瞻性研究來驗(yàn)證。

［1］ Krishnaveni GV，Hill JC，Veena SR，et al.Gestational diabetes and the incidence of diabetes in the 5 years following the index pregnancy in South Indian women［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，78（3）：398-404.

［2］ Zhang F，Dong L，Zhang CP，et al.Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus in Chinese women from 1999 to 2008［J］.Diabet Med，2011，28（6）：652-657.

［3］ Alzaim M，Wood RJ.Vitamin D and gestational diabetes mellitus［J］.Nutr Rev，2013，71（3）：158-167.

［4］ Zhang C，Qiu C，Hu FB，et al.Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus［J］.PLoS One，2008，3（11）：e3753.

［5］ Clifton-Bligh RJ，Mcelduff P，Mcelduff A.Maternal vitamin D deficiency，ethnicity and gestational diabetes［J］.Diabet Med，2008，25（6）：678-684.

［6］ Maghbooli Z，Hossein-Nezhad A，Karimi F，et al.Correlation between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregnancy［J］.Diabetes Metab Res Rev，2007，24（1）：27-32.

［7］ Shin JS，Choi MY，Longtine MS，et al.Vitamin D effects on pregnancy and the placenta［J］.Placenta，2010，31（12）：1027-1034.

［8］ Hyppnen E，Boucher BJ.Avoidance of vitamin D deficiency in pregnancy in the United Kingdom：the case for a unified approach in National policy［J］.Br J Nutr，2010，104（3）：309-314.

［9］ Barrett H，Mcelduff A.Vitamin D and pregnancy：An old problem revisited［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010，24（4）：527-539.

［10］ Mitri J，Pittas AG.Vitamin D and diabetes［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2014，43（1）：205-232.

［11］ Parlea L，Bromberg IL，F(xiàn)eig DS，et al.Association between serum 25-hydroxyvitamin D in early pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus［J］.Diabet Med，2012，29（7）：25-32.