趙偉光，劉振武，劉 利，江麗強，謝延平，劉炳智

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

AO雙柱固定理論治療肱骨髁間C型骨折的療效分析

趙偉光，劉振武，劉 利，江麗強，謝延平，劉炳智

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的 探討應(yīng)用尺骨鷹嘴“V”型截骨入路雙柱固定方法治療肱骨髁間C型骨折的療效。方法 67例肱骨髁間C型骨折患者均采用肘關(guān)節(jié)后正中入路尺骨鷹嘴“V”型截骨、重建鋼板固定肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱，使之與構(gòu)成三角形底邊的肱骨遠端相固定以重建其三角形框架穩(wěn)定性。除2例因嚴重粉碎骨折致髁間部分關(guān)節(jié)面骨塊缺損術(shù)后石膏固定2周外，其余患者均于術(shù)后第3天在CPM輔助下進行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。結(jié)果 63例患者獲得隨訪，時間為12～50個月，平均27個月。均達骨性愈合且無肢體不等長，均無延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物斷裂，骨折愈合時間2.7～4.9個月，平均3.7個月。至隨訪結(jié)束時肘關(guān)節(jié)平均活動范圍：伸(20±3)°，屈(135±9)°，旋前(80±5)°，旋后(75±6)°。按照Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)行肘關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)19例，良32例，可8例，差4例，優(yōu)良率81%。結(jié)論 尺骨鷹嘴“V”型截骨入路結(jié)合AO雙柱理論可重建肱骨遠端C型骨折穩(wěn)定性，利于術(shù)后早期進行功能鍛煉，促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種治療肱骨髁間C型骨折的較理想方法。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，“V”形截骨入路；雙柱固定

肱骨髁間C型骨折屬于骨科中復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療也一直是創(chuàng)傷骨科的難題。肱骨髁間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，后側(cè)有尺骨鷹嘴覆蓋，前方則有重要的神經(jīng)、血管通過，骨折常伴有周圍軟組織及關(guān)節(jié)囊廣泛撕裂，處理不當(dāng)會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵直、攣縮、異味骨化、畸形愈合等嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能。其治療原則為早期切開復(fù)位、堅強內(nèi)固定，為早期進行功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。AO雙柱理論認為肱骨遠端由內(nèi)外側(cè)柱組成兩邊，滑車組成底邊的三角形框架結(jié)構(gòu)，肱骨髁間骨折后三角形的框架結(jié)構(gòu)被破壞，因此治療的目的為恢復(fù)三角形的解剖連續(xù)性和穩(wěn)定性。2007年3月—2012年5月，我院采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)經(jīng)尺骨鷹嘴“V” 型截骨入路、在AO雙柱理論指導(dǎo)下治療肱骨髁間C型骨折67例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組67例肱骨髁間C型骨折患者均為急診創(chuàng)傷所致，男43例，女24例；年齡19～59歲，平均36歲。具體致傷原因：墜落傷21例，交通傷32例，摔傷14例。AO/Muller骨折分類均為C型骨折，其中C1型9例，C2型36例，C3型22例；其中5例開放骨折，伴尺神經(jīng)損傷者3例，合并胸腹部臟器損傷者2例。

1.2 手術(shù)時機 所有患者在傷后2周內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，平均6.4 d。5例開放骨折患者急診行徹底清創(chuàng)后給予內(nèi)固定手術(shù)，合并胸腹部臟器損傷者均于相關(guān)科室給予對癥處理，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我院骨一科手術(shù)治療，時間均為2周以內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法 除開放骨折入院當(dāng)時即給予抗生素治療外，余擇期手術(shù)患者均為術(shù)前30 min靜點抗生素預(yù)防感染，采用臂叢或者全身麻醉，患肢上充氣止血帶后置于胸前。取肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路，常規(guī)顯露尺神經(jīng)后用橡皮條輕輕牽拉保護；將尺骨鷹嘴兩側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，截骨前預(yù)先用1枚2.0 mm克氏針鉆孔，在距離尺骨鷹嘴頂點2 cm處進行“V”型截骨，截骨完成后將近側(cè)骨塊連同肱三頭肌腱向近側(cè)牽開以充分暴露肱骨髁間骨折塊及關(guān)節(jié)面。固定的原則為復(fù)位完成后先臨時用克氏針固定骨折端，然后選用永久性內(nèi)固定物固定。首先復(fù)位滑車，大的髁間骨折塊也可先用拉力螺釘固定，變髁間骨折為髁上骨折，以滑車切跡、橈骨小頭為參照物重建肱骨遠端關(guān)節(jié)面。這時肱骨遠端三角形底邊已建立，將AO重建鋼板進行預(yù)彎后，分別置于肱骨遠端內(nèi)側(cè)柱后方、外側(cè)柱后方，將肱骨遠端的三角形底邊與肱骨近端內(nèi)外側(cè)柱通過鋼板固定，重建了三角形框架穩(wěn)定性。被動活動骨折端，確認初始穩(wěn)定性好后，將尺神經(jīng)前置；尺骨鷹嘴復(fù)位后用克氏針張力帶牢固固定。放置負壓引流裝置，逐層縫合、包扎。

1.4 術(shù)后處理 除2例因嚴重粉碎骨折致髁間部分關(guān)節(jié)面骨塊缺損術(shù)后給予石膏固定2周外，其余患者均在鎮(zhèn)痛泵配合下于術(shù)后第3天開始在CPM輔助下進行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。所有患者服用消炎痛25 mg/d，連用1周，預(yù)防異位骨化。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d，伴有開放骨折患者根據(jù)具體情況應(yīng)用3～5 d，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白無明顯異常后及時停用抗生素。引流量≤30 mL時拔出引流管。術(shù)后4周逐漸開始被動為主、主動為輔的患肢功能鍛煉，術(shù)后6周開始主動為主的肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。石膏固定者則于術(shù)后2周拆線后，拆除石膏逐漸進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

63例患者獲得隨訪，失訪4例。隨訪時間為12～50個月，平均27個月。均達骨性愈合且無肢體不等長，均無延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物斷裂及異位骨化，骨折愈合時間2.7～4.9個月，平均3.7個月。至隨訪結(jié)束時肘關(guān)節(jié)平均活動范圍：伸(20±3)°，屈(135±9)°，旋前(80±5)°，旋后(75±6)°。按照Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)行肘關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)19例，良32例，可8例，差4例，優(yōu)良率81%。其中4例肘關(guān)節(jié)活動較差的病例均為開放粉碎骨折伴髁間部分骨塊丟失，術(shù)后給予石膏固定2周，無法進行早期功能鍛煉而導(dǎo)致骨折愈合肘關(guān)節(jié)活動明顯受限。

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟與交通工具的快速發(fā)展，繼發(fā)于外傷的肱骨遠端骨折常常為復(fù)雜性骨折，尤其是肱骨髁間C型骨折，屬于難治性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這跟其獨特的解剖學(xué)特點密切相關(guān)，肱骨遠端冠狀面呈三角形，兩側(cè)內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅強的雙柱，后方的鷹嘴窩及位于前方的冠狀窩占據(jù)了中央?yún)^(qū)域的大部分，因此治療的目標(biāo)為恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱的完整及帶關(guān)節(jié)面的滑車、肱骨小頭。所以筆者認為對于嚴重的粉碎性髁間骨折，由于關(guān)節(jié)面受到較大程度的破壞，移位明顯，保守治療很難將其滿意復(fù)位，并且復(fù)位后固定不牢固，因而就不能實現(xiàn)早期的、全方位的患肢功能鍛煉。后期會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎，關(guān)節(jié)僵硬等嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能，給患者日后造成的生活帶來極大不便。所以所有的固定必須在骨折塊與肱骨干之間建立穩(wěn)定鏈接，肱骨遠端的固定必須達到最佳化。這樣既可以達到骨折如期愈合又可使肘關(guān)節(jié)獲得最大的靈活性。范存義等[1]提出的幾個技術(shù)客觀指標(biāo)值得借鑒：①骨折的遠端盡可能多的螺釘固定，并且每一枚螺釘盡可能長，盡可能多地將帶有關(guān)節(jié)面的骨塊固定；②固定肱骨遠端骨塊的螺釘均應(yīng)該經(jīng)過鋼板并且使對側(cè)的骨折塊也固定在鋼板上；③肱骨遠端的固定螺釘應(yīng)相互交叉鎖定使之產(chǎn)生穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)；④鋼板應(yīng)有足夠的強度以防止早期斷裂、變形；⑤保證置于內(nèi)外側(cè)柱上的鋼板在水平方向上產(chǎn)生壓縮作用。

3.1 肱骨髁間C型骨折手術(shù)入路 手術(shù)入路的優(yōu)劣直接關(guān)系到術(shù)中暴露的程度及操作的便利性，因此術(shù)式的選擇尤為重要。目前較常用的有：①經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨；②經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨；③經(jīng)肱三頭肌入路。以上入路各有優(yōu)缺點。經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨顯露最充分，最大限度地利于骨折的復(fù)位與固定，避免了損傷肱三頭肌，減少了肌腱斷面的大面積滲血、腫脹及粘連，縮短了軟組織愈合時間，可以早期鍛煉，從而有效減少了術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率；但是由于是關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，所以有遠期發(fā)生創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的可能。吳英華等[2]報道的關(guān)節(jié)外截骨入路不侵襲關(guān)節(jié)面兼具良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但是筆者認為該方法對肱骨遠端關(guān)節(jié)面暴露有限，截骨塊較薄易骨科等不足。劉林濤等[3]報道經(jīng)尺骨鷹嘴的“V” 型截骨入路患者中長期隨訪效果滿意，Mayo評分顯著高于經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外截骨及經(jīng)尺骨縱軸垂直截骨路徑，所以本研究使用經(jīng)尺骨鷹嘴的“V” 型截骨入路。經(jīng)肱三頭肌入路則對于髁間骨折缺點明顯，首先其對于髁上骨折暴露較充分，但對于髁間骨折則有一定困難，再者對肱三頭肌的破壞較大，因此對于嚴重的肱骨髁間C型骨折(C2、C3型)患者不推薦此入路。王靜等[4]通過研究對比后認為對于C1型骨折兩種入路無明顯差異，故對于C1型骨折其推薦應(yīng)用經(jīng)肱三頭肌入路。

3.2 AO雙柱理論指導(dǎo)下的雙鋼板固定方式 AO雙柱鋼板固定技術(shù)是目前常用的固定方法，具體實施包括鋼板在矢狀面平行放置；垂直固定。最近的多篇報道證實了雙鋼板平行放置固定強度優(yōu)于垂直放置[5-7]，其類似建筑學(xué)中的“拱門”結(jié)構(gòu)，提供堅強的支撐力，而髁間螺釘交錯咬合形成“鋼筋”結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生強大的把持力。但是，Schwartz等[8]的研究則有不同結(jié)論，認為只要術(shù)中滿意的解剖復(fù)位，2種方法的穩(wěn)定性無顯著性差異。其目的均為通過將內(nèi)外側(cè)鋼板上的螺釘將骨折塊牢固固定，重建肱骨遠端三角框架結(jié)構(gòu)，從而為粉碎的髁間骨折提供最大的生物力學(xué)穩(wěn)定性。本組患者采用雙鋼板垂直固定法，滿意解剖復(fù)位后，克氏針臨時固定，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏缓箐摪迓葆敼潭?，其中?nèi)側(cè)鋼板置于肱骨內(nèi)側(cè)柱，外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱的后側(cè)，這樣保證兩鋼板呈90°，至少2枚螺釘貫穿遠端的骨折塊的內(nèi)外側(cè)柱，最后克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴截骨處。當(dāng)然術(shù)后的功能鍛煉同樣至關(guān)重要，前期的所有工作都是為了實現(xiàn)早期的功能鍛煉。本組患者除2例因嚴重粉碎骨折致髁間部分關(guān)節(jié)面骨塊缺損術(shù)后石膏固定2周外，其余患者均于術(shù)后第3天在CPM輔助下進行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。姜保國等[9-10]認為最好避免石膏外固定，并且肘關(guān)節(jié)固定若超過3周，則術(shù)后功能恢復(fù)相當(dāng)不滿意。一般患者術(shù)后6周應(yīng)接近正常。

另外，對于手術(shù)選擇何種類型接骨板，有學(xué)者也提出不同的意見。覃鑫等[11]認為解剖型接骨板可能更好一些，理由是：重建接骨板厚度沒有解剖接骨板那么薄，容易對周圍軟組織造成一定程度的壓迫，而且解剖接骨板更符合肱骨髁的生理解剖形態(tài)，從而理論上節(jié)省了手術(shù)中彎折鋼板的時間。

“Y”型鋼板對髁上骨折可能效果更好，但在髁間骨折時作者發(fā)現(xiàn)有時會因“Y”型鋼板兩腳張開的角度過小造成鷹嘴窩狹窄從而關(guān)節(jié)不能伸直。關(guān)于術(shù)中是否常規(guī)采用尺神經(jīng)前置的問題目前仍存在爭議，有研究認為是否尺神經(jīng)前置對術(shù)后尺神經(jīng)炎的發(fā)生率無影響[12]。本組患者采用了尺神經(jīng)前置，理由是尺神經(jīng)存在原始損傷或內(nèi)固定物鄰近尺神經(jīng)行程。

肱骨遠端C型骨折為嚴重的、難治性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)前精確的計劃、術(shù)中應(yīng)用經(jīng)尺骨鷹嘴的“V”型截骨入路、在雙柱理論指導(dǎo)下牢固固定骨折端，結(jié)合術(shù)后早期規(guī)律有序的功能鍛煉可很大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，為患者重返社會、恢復(fù)正常生活和工作樹立信心。

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江麗強，E-mail：zxz153628zwj@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.025

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1008-8849(2014)35-3942-03

2013-11-04