閆金菊，劉亞莉，劉鶴鳴

(湖北省十堰市婦幼保健院，湖北十堰442000)

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)是育齡婦女常見病。目前大多報(bào)道行宮頸環(huán)切術(shù)(LEEP)后存在的主要問題就是在治療的過程當(dāng)中，如果切除過多的組織容易造成出血過多不止，特別對(duì)于年輕的沒有生育的婦女，將來在妊娠的時(shí)候會(huì)造成早產(chǎn)或者胎膜早破。此外對(duì)于合并高危HPV檢測(cè)陽性的CIN患者，在LEEP手術(shù)治療以后仍然有較高的復(fù)發(fā)率，甚至是發(fā)展為浸潤癌，因此LEEP手術(shù)以后的隨診和進(jìn)一步治療十分重要。減少手術(shù)后出血使之盡早愈合，提高治療效果，防止病變的進(jìn)一步發(fā)展，以及有效控制其高復(fù)發(fā)率一直是醫(yī)學(xué)臨床工作者努力研究的方向。目前國內(nèi)外還沒有特別有效的方法解決宮頸內(nèi)瘤樣變LEEP手術(shù)治療后的上述各類問題。本研究觀察了中藥清胞飲輔助治療CIN行LEEP術(shù)后妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2013年9月在湖北省十堰市婦女兒童醫(yī)院因CIN行LEEP術(shù)的患者162例，年齡20～38(34±0．5)歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各81例，2組患者一般情況具有可比性。

1.2 研究方法 2組均行LEEP術(shù)，手術(shù)由同一人完成。治療組術(shù)后給予清胞飲水煎服。清胞飲由五味消毒飲、清胞飲和四妙散加減而成，方藥組成:金銀花20 g、紫花地丁15 g、紫背天葵15 g、蒲公英15 g、野菊花10 g、白花舌草15 g、敗醬草15 g、車前草15 g、梔子10 g、威靈仙10 g、羊角灰10 g、白芥子6 g、蒼耳6 g、甘草6 g組成。每天1劑，水煎分2次服。由煎藥師煎好后送給患者服用，連用10d為1個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程。同時(shí)用大棉簽蘸復(fù)方黃柏液輕涂抹創(chuàng)面。再用氨氖激光照射15 min，照射后將事先裝好的10 mL注射器內(nèi)的云南白藥粉末噴射在創(chuàng)面上面，3～5 d 1次，共5次，連續(xù)2～3個(gè)療程。3～5 d 1次，共5次，連續(xù)2～3個(gè)療程。對(duì)照組不用清胞飲，余治療同治療組，

1.3 觀察項(xiàng)目 ①高危型HPV-DNA檢測(cè):采用第二代雜文捕獲實(shí)驗(yàn)(HCII)方法，利用免疫學(xué)技術(shù)通過化學(xué)光使基因信號(hào)放大的微孔板對(duì)標(biāo)本中的病毒進(jìn)行微量檢測(cè)，可測(cè)15種高危型 HPV，包括 HPV7，16，18，31，33，35，37，39，45，51，52，56，58，59，68。標(biāo)本中 HPV-DNA≥1．0 mg/L 為陽性。②電子陰道鏡檢查:采用深圳金科威公司的SLL2000電子陰道鏡，由電子陰道鏡專科醫(yī)生進(jìn)行檢查操作。③病檢:所有活檢標(biāo)本選我院病理科進(jìn)行制片閱片診斷。標(biāo)本病理提示存在HPV持續(xù)感染、CIN部分病變殘留或復(fù)發(fā)則診斷為HPV持續(xù)感染、病變殘留或復(fù)發(fā)［1］。

1.4 隨診 術(shù)后每3個(gè)月行細(xì)胞學(xué)、HPV及陰道鏡檢查1次，必要時(shí)行組織病理學(xué)檢查。若妊娠，則妊娠期行細(xì)胞學(xué)、HPV及陰道鏡檢查2次，產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)查，若正常，則改為每6個(gè)月檢查1次，以后每年常規(guī)復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)組間采用兩個(gè)獨(dú)立樣本進(jìn)行比較，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療組術(shù)后HPV持續(xù)陽性2例，治愈79例，治愈率98%;對(duì)照組術(shù)后HPV持續(xù)陽性17例，治愈64例，治愈率80%。治療組治愈率高于對(duì)照組(P＜0．05)。

2.2 LEEP術(shù)后的妊娠結(jié)局 2組均于術(shù)后3～6個(gè)月妊娠。治療組均孕32周以上，其中經(jīng)陰道分娩61例(包括早產(chǎn)2例)，剖宮產(chǎn)20例(25%);剖宮產(chǎn)指征為骨盆狹窄4例，胎兒窘迫7例，過期妊娠2例，高齡初產(chǎn)1例，社會(huì)因素6例;無一例宮頸功能不全。對(duì)照組均孕32周以上，經(jīng)陰道分娩60例(包括早產(chǎn)1例)，剖宮產(chǎn)21例(26%);剖宮產(chǎn)指征為骨盆狹窄3例，胎兒窘迫7例，高齡初產(chǎn)1例，雙胎妊娠3例，巨大胎兒1例，社會(huì)因素6例。2組足月陰道分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)率相似(P ＞0．05)。

2.3 產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況 治療組分娩的產(chǎn)程5．7～8．2 h;新生兒體質(zhì)量2 400～3 500 g;新生兒1 min Apgar分8～9分33例，10分48例，新生兒無窒息。對(duì)照組分娩的產(chǎn)程8．8～14．4 h;新生兒體質(zhì)量2300～4100 g;新生兒1 min Apgar評(píng)分8～9分41例，10分40例，新生兒無窒息。治療組產(chǎn)程較對(duì)照組短(P ＜0．05)。

2.4 產(chǎn)后隨訪情況 產(chǎn)后3個(gè)月治療組細(xì)胞學(xué)檢查顯示正常79例，ASC-US2例;陰道鏡檢查顯示，4例見淡薄的醋酸白上皮，其余未見陰道鏡異常圖像;HPV檢測(cè)顯示ASC-US1例，陰性79例，失訪1例。對(duì)照組細(xì)胞學(xué)檢查顯示正常64例，ASC-US 17例;陰道鏡檢查顯示，8例見淡薄的醋酸白上皮，其余未見陰道鏡異常圖像;HPV檢測(cè)顯示ASC-US 16例，陰性65例。

3 討 論

LEEP術(shù)是治療CIN的常用術(shù)式，但如何提高治療效果，防止病變的進(jìn)一步發(fā)展，以及有效控制其高復(fù)發(fā)率一直是醫(yī)學(xué)臨床工作者努力研究的方向。

該術(shù)式可保留生育功能，出血少，感染率低，恢復(fù)快，可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的非常精細(xì)的治療效果，可避免第2次手術(shù)和過度治療，更適合年輕有生育要求患者。清胞飲清熱解毒，利水祛濕，拔毒生肌;主治熱毒損傷任帶二脈所致帶下病。方中蒲公英、野菊花、金銀花、紫地丁、天葵為清熱解毒之品，以清熱解毒體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)之熱毒，使熱毒清除后其病自愈。白花蛇草、敗醬草拔毒生肌可恢復(fù)宮頸組織功能，車前草、梔子有利水祛濕之功效，再加四妙散以增強(qiáng)藥物的協(xié)調(diào)作用，使體內(nèi)的熱毒消除更快，使術(shù)后HPV病毒持續(xù)陽性的潛在因素得到更有效的治療。這正體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的論證體系，以整體觀念辨證論證為特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了機(jī)體完整性和統(tǒng)一性，提倡整體與局部相結(jié)合治療，從而維護(hù)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。以祛疾糾偏御邪，恢復(fù)人體抗病能力，使傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的監(jiān)測(cè)手段相結(jié)合得到了更進(jìn)一步的提高和升華，起到了既協(xié)同又互補(bǔ)的治療效果［1］。

近年來年輕的CIN患者有逐年增多的趨勢(shì)，所以CIN采用LEEP術(shù)后妊娠的安全性問題仍是熱點(diǎn)問題。本研究結(jié)果顯示，2組足月陰道分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)率相似，未發(fā)現(xiàn)頸管消失或需要宮頸環(huán)扎者，說明LEEP術(shù)后輔以清胞飲治療對(duì)妊娠是安全的，對(duì)胎兒及妊娠結(jié)局無影響。與Ferenczy等［2］追蹤574例LEEP術(shù)后3 a相符合。

本研究所選病例均為LEEP術(shù)后3～6個(gè)月妊娠，且宮頸的病變已恢復(fù)，適合妊娠分娩，無一例宮頸功能不全發(fā)生。與錢德英等［3］報(bào)道LEEP術(shù)后3個(gè)月宮頸創(chuàng)面愈合便可妊娠，并以1 a內(nèi)妊娠更好相一致。

LEEP術(shù)后對(duì)妊娠的結(jié)局目前沒有報(bào)告有明顯的影響，但妊娠后的孕周和分娩方式是非常值得關(guān)注的。Althuisius等［4］報(bào)道56例LEEP后妊娠的分娩孕周，平均妊娠39 2周，僅有7例早產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)3例，與其報(bào)道相符。Ferenczy等［2］和本組的資料顯示，LEEP術(shù)后的妊娠絕大多數(shù)是足月分娩，其早產(chǎn)率與對(duì)照組無顯著性差異。Mathevet等［5］報(bào)道行LEEP術(shù)治療后妊娠的29例，其剖宮產(chǎn)率為25．7%，與沒有宮頸手術(shù)妊娠的婦女的剖宮產(chǎn)率相似。本研究資料顯示治療組剖宮產(chǎn)率為25%，對(duì)照組為26%，2組比較無顯著性差異。故認(rèn)為LEEP對(duì)分娩方式?jīng)]有明顯不良影響。而且LEEP術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程較對(duì)照組短，可能與LEEP術(shù)后宮頸易擴(kuò)張有關(guān)。

綜上所述，LEEP術(shù)后輔以清胞飲治療復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少，對(duì)要求保留生育功能的年輕患者是安全有效的方法，而且不影響其分娩結(jié)局，對(duì)妊娠也沒有影響，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］余滿榮．三妙愈宮湯合錫類散治療宮頸糜爛的臨床觀察余滿榮;余向群;三妙愈宮湯合錫類散治療宮頸糜爛的臨床觀察［J］．中外醫(yī)學(xué)研究;2011，9(20):58-59

［2］Ferenczy Q，Choukroun D．Falconet Teat althea effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome:North American experience［J］．Am JObstetric Gynecologic，1995，172(4/1):1246-1250

［3］錢德英，曾仁海，洪淡華，等．子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者行宮頸環(huán)切術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5):326-328

［4］Althuisius SM，Schornagel U，Dekker CA，et al．Loop electrosurgical excision procedure of the cervix and time of delivery in subsequent pregnancy［J］．Int JCynaecol Obstet，2001，72(1):31-34

［5］Mathevet P，Chemali E，Roy M，et al．Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization:cold lcnife，laser and LEEP［J］．Eur J Obstet Reprod Biol，2003，106(2):214-218