凌峰

乳頭括約肌小切口聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石的療效及安全性

凌峰

目的探究膽總管結(jié)石患者采取乳頭括約肌小切口聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療術(shù)（EPBD）的臨床療效及安全性。方法選取我院消化科收治的72例膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各36例。其中對照組進(jìn)行單純?nèi)轭^括約肌切開術(shù)（EST），研究組行乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD治療。對比兩組患者取石成功率及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果研究組取石成功率為97.2%，對照組為88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD術(shù)較EST術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，能夠提高取石成功率，且安全性更佳，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

乳頭括約肌小切開術(shù)；EPBD；EST；臨床療效；并發(fā)癥

近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂高蛋白飲食逐漸占據(jù)人們?nèi)粘ｏ嬍车闹饕煞郑@導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年攀升趨勢[1]，且該病目前是消化科常見病種。膽總管結(jié)石以手術(shù)治療為主，且獲得可觀的臨床療效，但其并發(fā)癥也是不容忽視的關(guān)鍵問題[2]。因?yàn)樵谑中g(shù)過程中，極易發(fā)生出血、穿孔、膽管炎等并發(fā)癥。因此，如何選取一種高效、安全的手術(shù)方案具有重大的臨床價(jià)值。目前在臨床上應(yīng)用較廣的術(shù)式包括EST和乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD術(shù)[3]，本研究旨在進(jìn)一步了解2種術(shù)式的療效及安全性差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我院消化科于2010年7月至2013年8月收治的72例膽總管結(jié)石患者。所有患者入院當(dāng)天均經(jīng)血常規(guī)、肝膽B(tài)超及CT檢查，確診為膽總管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；不存在溶凝血功能障礙者；不存在手術(shù)禁忌癥者；不存在膽道系統(tǒng)先天畸形者；對本研究知悉并簽署同意書。利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為研究組和對照組，每組各36例。兩組在性別、年齡、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

二、方法

1.研究組

本組患者在術(shù)前6 h需絕對禁食，術(shù)前用藥：安定10 mg、山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶50 mg，行肌肉或靜脈給藥以達(dá)到鎮(zhèn)靜麻醉效果。將十二指腸電子鏡頭插至十二指腸降部，再通過乳頭切開刀行選擇性插管，使膽道充分暴露顯影，進(jìn)一步診斷膽總管結(jié)石情況。利用乳頭切開刀以小切口的方式切開乳頭括約肌，選取一定規(guī)格的柱狀擴(kuò)張氣囊，通過氣囊自帶導(dǎo)絲插入乳頭內(nèi)，并緩慢加壓，以使乳頭括約肌達(dá)到充分?jǐn)U張狀態(tài)。最后，利用取石球囊和網(wǎng)籃取出結(jié)石，如果結(jié)石體積直徑大于10 mm，則需行機(jī)械碎石后方可利用球囊和網(wǎng)籃取出。

2.對照組

本組患者術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式、藥物與研究組相同，在診斷膽總管結(jié)石后，利用乳頭括約肌刀行乳頭括約肌大切口，其長度需控制在11～12 mm，在十二指腸電子鏡下仔細(xì)探查結(jié)石部位及體積。若結(jié)石直徑超過15 mm，則需行機(jī)械碎石后利用球囊和網(wǎng)籃取出石塊。

三、觀察指標(biāo)

1.記錄兩組患者取石成功率。即兩組患者在術(shù)后第7 d末，均接受磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查。若MRCP檢查結(jié)果正常，則說明取石成功，反之亦然。

2.記錄兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者在術(shù)后1～7 d均接受血常規(guī)、血淀粉酶、大便隱血檢查，以了解其是否發(fā)生出血、穿孔、膽管炎或胰腺炎。

3.記錄兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者在出院后均接受1年的追蹤隨訪，并于1年后行門診胃腸道鋇餐、腹部平片及膽道B超檢查，觀察是否存在膽汁反流、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道積氣征等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取χ2檢驗(yàn)。P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者取石成功率比較

研究組取石成功率為97.2%，對照組為88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者基線資料比較（n）

表2 兩組取石成功率比較

二、兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率

兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

三、兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

研究組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

討論

在膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中以EST較為多用，但EST由于切開乳頭括約肌面積較大，導(dǎo)致術(shù)后極易發(fā)生出血、穿孔，甚至腸液反流[4]。而術(shù)后遠(yuǎn)期腸液或膽汁反流是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要誘因之一。因此，EST在臨床應(yīng)用過程中不可忽視其并發(fā)癥和危險(xiǎn)性的存在。在1983年，Staritz曾提出EPBD相較于EST更加安全[5]。但隨著該術(shù)式在臨床上的推廣，也逐漸暴露其不足之處，EPBD術(shù)中球囊會壓迫胰腺開口，進(jìn)而導(dǎo)致胰液外排受阻誘發(fā)胰腺自身溶解風(fēng)險(xiǎn)加大。這在一定程度上，限制了EPBD在臨床上的應(yīng)用。因此，有關(guān)學(xué)者考慮將2種術(shù)式進(jìn)行融合以創(chuàng)造一種新的術(shù)式，即乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD術(shù)，且國內(nèi)外關(guān)于這方面的薈萃分析較多。筆者為了進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的有效性及安全性，故設(shè)計(jì)了本次調(diào)研。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組取石成功率為97.2%，對照組為88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者借助十二指腸電子鏡下行乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD術(shù)式，能幫助球囊順利進(jìn)入乳頭括約肌內(nèi)，這樣可避免球囊壓迫胰腺開口引起胰腺炎的發(fā)生，進(jìn)而使膽汁和胰液能夠通暢引流[6]。另外，乳頭括約肌小切口能避免括約肌受到大面積破壞導(dǎo)致乳頭括約肌功能喪失，避免膽汁反流的出現(xiàn)，進(jìn)而降低結(jié)石復(fù)發(fā)幾率[7]。出血是術(shù)后常見并發(fā)癥，EST術(shù)后發(fā)生幾率更大，因?yàn)槿轭^括約肌大切口會引起更多的血管斷裂，導(dǎo)致出血，而乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD卻能避免這一點(diǎn)，因?yàn)樾∏锌趯χ苓叺难軗p傷程度輕微，不易引發(fā)術(shù)后大面積出血[8]。另外，研究組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過胃腸道鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)研究組膽汁反流發(fā)生率低于對照組。這充分說明研究組術(shù)式在保護(hù)乳頭括約肌方面的效果更佳，能夠降低膽汁逆流發(fā)生率。膽汁反流往往與結(jié)石密切相關(guān)，因?yàn)榉戳鞯哪懼瓡鹉懩依^發(fā)炎癥或者細(xì)菌感染，進(jìn)而為結(jié)石的生長制造了條件[9]。而隨著膽汁反流率的降低，結(jié)石復(fù)發(fā)幾率也明顯下降。借助腹部平片掃描，研究組膽道積氣征發(fā)生率低于對照組，這說明前者術(shù)式能夠降低膽道穿孔發(fā)生率。

綜上所述，對于膽總管結(jié)石患者而言，采取乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD，相較于EST術(shù)式，在提高臨床療效的同時(shí)，還能降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，取得較為滿意的臨床效果。

1王蓉,王富文,華國安,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對膽總管結(jié)石患者并發(fā)癥的作用.中國老年學(xué)雜志,2010,30 (6):2275-2277.

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3牛桂軍,陳卓琳,張啟芳,等.膽胰疾病的個(gè)體化ERCP治療價(jià)值探討.華夏醫(yī)學(xué),2010,23(3):248-251.

4王建華,沈偉明,李必謹(jǐn),等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)治療老年難取性膽總管結(jié)石21例.臨床醫(yī)學(xué),2010,30(11):50-51.

5馮秋實(shí).微創(chuàng)外科時(shí)代繼發(fā)性膽總管結(jié)石的處理.中國實(shí)用外科雜志,2009,29(1):50-52.

6曹揚(yáng),王蒙,王廣義,等.兩種微創(chuàng)方法治療原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué),2011,32(4):675-676.

7孫弟.內(nèi)鏡下括約肌切開與腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石療效對比及適應(yīng)群體.安徽醫(yī)學(xué),2012,33(11):1495-1497.

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9Alvarez FA,de Santiba觡es M,Palavecino M,et al.Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury.Br J Surg,2014,101(6):677-684.

2013-12-16）

（本文編輯：陳村龍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.013

214500江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化科