苗明麗 靳京 郭院生

從骨折的臨床療效來(lái)看，90%～95%的患者都能夠獲得較為理想的骨愈合，據(jù)美國(guó)對(duì)500萬(wàn)例骨折患者進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后治療出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生概率約為5%～10%[1]。肱骨骨干骨折在人體全部骨折的發(fā)生比例約占5%，大部分患者不需要經(jīng)過(guò)手術(shù)治療就可以獲得治愈[2]，而對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)法維持骨折力線穩(wěn)定性的骨折、或節(jié)段性骨折、開(kāi)放性骨折、病理性骨折以及多發(fā)創(chuàng)傷等，通常需要借助于手術(shù)治療。髓內(nèi)針固定以其操作時(shí)間短，對(duì)骨折斷端周圍軟組織的損傷少，出血量少，以及骨愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在骨科臨床手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛[3]。結(jié)合本院應(yīng)用實(shí)際，談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年5月-2011年9月收治的25例肱骨干骨折患者為研究對(duì)象，其中男17例，女8例，年齡27～49歲，平均年齡34.5歲，左側(cè)14例，右側(cè)11例，均為新鮮骨折，無(wú)合并性重要臟器、血管和神經(jīng)等損傷，按照Muller分型， A型16例，符合B型9例。所有患者均在骨折后1～4 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在行彈性髓內(nèi)針（TEN）手術(shù)之前，需要借助于皮牽引實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)患肢的固定，以調(diào)整患者身體的各項(xiàng)機(jī)能及指標(biāo)，使其能夠達(dá)到手術(shù)耐受范圍，并根據(jù)患側(cè)X線透視結(jié)果，選擇合適的髓內(nèi)針規(guī)格及相應(yīng)手術(shù)前器械。

1.3 手術(shù)方法 結(jié)合患側(cè)實(shí)際，取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，鋪無(wú)菌單，在C型臂X線機(jī)透視觀察下，采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，得到麻醉效果后，屈肘90°，選擇橈側(cè)切口實(shí)施手術(shù)，不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)，遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)于彈性髓內(nèi)針規(guī)格的選擇，要結(jié)合患側(cè)尺寸來(lái)合理選擇，一般選用直徑為3.0～3.5 mm，并事先對(duì)骨折斷端位置進(jìn)行預(yù)彎處理，做1.0～1.5 cm的皮膚切口，選擇鈍行分離至骨面，選擇彈性髓內(nèi)針開(kāi)鑿器開(kāi)口，利用操作手柄將直徑為3.0 mm的彈性髓內(nèi)針逆行插入髓腔，保持與肱骨干長(zhǎng)軸成15°角，并在透視條件下確保彈性髓內(nèi)針滑至骨折斷端處，通過(guò)手法來(lái)對(duì)肱骨干骨折進(jìn)行閉合整骨復(fù)位，在推進(jìn)中調(diào)節(jié)針尾方向，使其滿足髓內(nèi)針預(yù)彎與骨折端處剛好恰當(dāng)，調(diào)整針尾并沿髓腔至肱骨頭下1～2 cm處，折彎90°，利用斷針器折斷針尾，并埋于皮下。

1.4 圍手術(shù)期處理 術(shù)前半小時(shí)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素，必要時(shí)延長(zhǎng)到48 h，并采用小夾板對(duì)患肢進(jìn)行外固定3～4周。對(duì)于輕型患者在術(shù)后傷口無(wú)異常的情況下，酌情開(kāi)展抓握拳訓(xùn)練，對(duì)于局部出現(xiàn)腫脹或疼痛者，給予圍手術(shù)期觀察與消腫護(hù)理，并逐步開(kāi)展肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)性功能訓(xùn)練[4]。術(shù)后3周內(nèi)以被動(dòng)訓(xùn)練為主，術(shù)后3～8周以主動(dòng)訓(xùn)練為主，適當(dāng)增加鍛煉強(qiáng)度，術(shù)后12周進(jìn)行X線復(fù)查，以觀察術(shù)后各機(jī)能恢復(fù)情況，并作好記錄。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行全面檢查及記錄，特別是手術(shù)期操作時(shí)間、切口尺寸、出血量、術(shù)后切口感染情況以及術(shù)后固定物有無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象，患肢骨折愈合狀況及時(shí)間，患肢功能訓(xùn)練恢復(fù)狀況等指標(biāo)，并借助于Aitken-Rorabeck評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估[5]。隨訪記錄包括術(shù)后復(fù)查、臨床及影像學(xué)檢查，電話回訪等形式，前期隨訪時(shí)間平均為3個(gè)月，后期隨訪時(shí)間平均為6個(gè)月。

1.6 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)節(jié)功能評(píng)定 術(shù)后骨折愈合療效以優(yōu)、良、可、差為標(biāo)準(zhǔn)，即優(yōu)：患肢無(wú)疼痛，屈伸度及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)滿足相應(yīng)指標(biāo)要求，骨折愈合無(wú)成角、短縮畸形等；良：患肢有輕微或間歇性疼痛，對(duì)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)影響不大，對(duì)骨折愈合成角、旋轉(zhuǎn)、畸形等變化<10°，短縮<1 cm；可：患肢術(shù)后有嚴(yán)重疼痛現(xiàn)象，對(duì)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)來(lái)說(shuō)有一定受限，特別是骨折處有旋轉(zhuǎn)、成角、畸形10°～20°，縮短值<3 cm；差：患肢疼痛現(xiàn)象嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)困難，尤其是骨折處畸形、旋轉(zhuǎn)、成角>20°，短縮值>3 cm，從影像學(xué)來(lái)評(píng)定，骨折處X線模糊，骨折線骨痂呈連續(xù)狀態(tài)[6]。

2 結(jié)果

從本組25例治療結(jié)果來(lái)看，術(shù)后復(fù)位成功23例，1例患肢在閉合復(fù)位時(shí)采用小切口手術(shù)方式完成穿針固定，1例患肢因術(shù)后過(guò)早負(fù)重訓(xùn)練不當(dāng)而造成有限的畸形愈合。本組患者隨訪12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間4.5個(gè)月，骨折處愈合時(shí)間平均6.2個(gè)月（3.6～8.2個(gè)月），術(shù)后采用Aitken-Rorabeck評(píng)分系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)其結(jié)果：優(yōu)21例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)到96%；肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)價(jià)情況：優(yōu)19例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)到92%。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行X線影像學(xué)觀察，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染，未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨折不愈合等情況，肘關(guān)節(jié)功能整體來(lái)看基本達(dá)到預(yù)期療效。

3 討論

3.1 肱骨骨干骨折治療技術(shù)分析 對(duì)于肱骨骨干骨折的臨床治療通常有小夾板、骨牽引、石膏及功能性支架等方式，具有一定的愈合率。但其對(duì)于不穩(wěn)定性肱骨骨折患者來(lái)說(shuō)，因其自身的不足容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位或愈合困難。釘板內(nèi)固定技術(shù)往往需要較大的切口，對(duì)橈神經(jīng)、骨膜以及其他軟組織形成較大創(chuàng)傷，同時(shí)由于力學(xué)上的缺陷，也會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，特別是手術(shù)中對(duì)神經(jīng)和肌肉的牽拉、術(shù)后鋼板對(duì)橈神經(jīng)的卡壓等。外支架系統(tǒng)因需要對(duì)針道護(hù)理較為復(fù)雜，再加上患者受外支架的影響，其應(yīng)用范圍受到一定限制[7-8]。

3.2 彈性髓內(nèi)針技術(shù)優(yōu)勢(shì)分析 彈性髓內(nèi)針技術(shù)在兒童長(zhǎng)骨骨折中的應(yīng)用比較廣泛，其療效對(duì)于成人上肢骨折治療來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是臨床應(yīng)用的延伸。特別是鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)針通過(guò)預(yù)彎使得能夠在骨內(nèi)側(cè)形成三點(diǎn)支撐，其優(yōu)越的彈性模量與骨組織更具有生物相容性，再加上預(yù)彎技術(shù)，滿足生物力學(xué)穩(wěn)定性要求，即軸向穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及橫向穩(wěn)定性[9]。

針對(duì)BO（Biologieal Osteosynthesi：生物固定學(xué)）骨折治療原則[10]，彈性髓內(nèi)針技術(shù)以其創(chuàng)傷小，閉合穿針對(duì)骨折患處周圍的神經(jīng)損傷較小，不僅有助于對(duì)肢體長(zhǎng)度及骨折對(duì)線的恢復(fù)，還能促進(jìn)骨折的愈合，提早實(shí)現(xiàn)對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的需要。同時(shí)，彈性髓內(nèi)針技術(shù)，采用髓腔內(nèi)軸心固定，其較好的相容性避免了釘板系統(tǒng)對(duì)肱骨所造成的應(yīng)力影響，對(duì)減少二次骨折發(fā)生率具有較好的作用[11]。

3.3 對(duì)彈性髓內(nèi)針固定技術(shù)的操作體會(huì) 結(jié)合筆者的操作實(shí)踐，談幾點(diǎn)體會(huì)：一是對(duì)彈性髓內(nèi)針的選型與預(yù)彎操作，手術(shù)前對(duì)患肢X線片進(jìn)行認(rèn)真分析，科學(xué)測(cè)量髓腔直徑大小及肱骨長(zhǎng)度，選擇合適的TEN，其標(biāo)準(zhǔn)參照：針體直徑約為髓腔最窄1/3；預(yù)彎弧度約為髓腔直徑的3倍；通常選用型號(hào)一致的2枚TEN；對(duì)TEN在同一水平線上曲率支撐要均衡；TEN曲點(diǎn)的最高位于骨折線上，交點(diǎn)應(yīng)在骨折線下；防范2枚TEN發(fā)生回繞。二是閉合復(fù)位時(shí)要做到良好的正骨效果，杜絕粗暴牽引帶來(lái)的醫(yī)源性損傷；三是選擇橈側(cè)切口實(shí)施手術(shù)，不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)，遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)；四是對(duì)針尾進(jìn)行預(yù)留0.5～1.0 cm，避免針尾“激惹”；五是對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的控制，術(shù)后采用夾板外固定，有效防范彈性固定方式抗旋轉(zhuǎn)力較弱的不良反應(yīng)，對(duì)于粉碎性骨折或髓腔過(guò)于細(xì)小，骨折線靠近近端或遠(yuǎn)端的不適合采用。

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