劉永，葛華，房玲

老年ST段抬高型心肌梗死患者入院時高密度脂蛋白膽固醇水平對出院后不良心血管事件的影響研究

劉永，葛華，房玲

目的：探討分析老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院時高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平對出院后心血管不良事件發(fā)生情況的影響。

ST段抬高型心肌梗死; 高密度脂蛋白膽固醇; 不良心血管事件

Methods: A total of 325 STEMI patients treated in our hospital from 2010-04 to 2012-07 were retrospectively studied. According to administrative HDL-C level, the patients were divided into 2 groups as High HDL-C group, n=139 and Low HDL-C group, n=186. The basic and clinical conditions, in-hospital treatment, death and the medication, adverse cardiovascular events during 6 and 12 months follow-up period were compared between 2 groups.

Results: The patients with in-hospital reperfusion therapy was higher in Low HDL-C group, and Low HDL-C group had the higher ratio of emergent PCI treatment, all P＜0.05. During follow-up period, High HDL-C group had less patients with β–receptor blocker treatment, less non- fatal MI, adverse cardiovascular events and re-hospitalization, all P＜0.05. Cox regression analysis showed that low HDL-C level (HR=0.558, P=0.024) and diabetes mellitus (HR=1.528, P=0.040) were the risk factors of adverse cardiovascular events, while emergent PCI (HR=0.47, P=0.001) was the protective factor in STEMI patients after discharge.

Conclusion: The lower administrative HDL-C level in elder patients with STEMI had the higher risk of adverse cardiovascular events after discharge.

Key wordsST-segment elevation myocardial infarction; High density lipoprotein cholesterol; Adverse cardiovascular events

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:674.)

世界衛(wèi)生組織于2013年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示目前全球每年因冠心病死亡的人數(shù)約為725萬，其中50%的患者為60歲以上的老年人。在美國，每年冠心病的新發(fā)患者約為80萬，我國冠心病的年發(fā)生率約為120/10萬[1,2]。進入21世紀，我國更是進入了老齡化社會，人群老齡化的速度不斷加快。對于這一人群，由于患者的耐受性差，故外科手術(shù)在很多時候已不能作為治療的首選，即使接受手術(shù)，圍手術(shù)期的風險較高，內(nèi)科藥物及介入治療被廣泛接受。由于介入技術(shù)的不斷成熟及介入器械的不斷改進，老年冠心病患者的治療效果與年輕患者已無較大的差異。隨著研究的深入，吸煙、糖尿病、高脂血癥、肥胖等因素已被證實與冠心病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，其中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）在血脂代謝中所扮演的重要角色正逐漸受到國內(nèi)外廣大學者的重視[3]。大量的研究結(jié)果顯示低密度脂蛋白膽固醇濃度的升高在冠心病、心肌梗死的發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用，與此同時HDL-C也被證實與冠心病的發(fā)病風險呈獨立的負相關(guān)[4]。動物實驗顯示HDL-C對于大鼠的動脈壁有著極佳的保護作用[5]，但有關(guān)HDL-C對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床治療及中遠期預后的影響的報道較少，本次研究探討分析了STEMI患者入院時HDL-C水平對出院后不良心血管事件發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

一般資料：選取我院于2010-04至2012-07收治的老年STEMI患者，診斷標準參考美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）所制定的標準[6,7]。排除標準：①發(fā)病時間在24 h以上或無法提供準確的發(fā)病時間；②缺少血清HDL-C水平的檢驗資料；③合并有惡性腫瘤、外傷、新發(fā)腦卒中或肝腎功能不全等嚴重疾??；④救治無效院內(nèi)死亡患者。共納入325例患者，所有患者均為入院當天檢測患者HDL-C，以1.27 mmol/L為界點，將所有患者分為HDL-C高組（139例）與HDL-C低組（186例）。兩組患者的基線資料及臨床資料比較，HDL-C高組的體重指數(shù)、糖尿病病史的比例低于HDL-C低組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項指標兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。表1

表1 兩組基線資料及臨床資料的比較

表1 兩組基線資料及臨床資料的比較

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

項目 HDL-C高組(n=139) HDL-C低組(n=186) P值性別 (男/女,例) 82/57 115/71 0.605年齡 (歲) 68.84±2.37 68.52±1.98 0.186體重指數(shù) (kg/m2) 23.42±1.29 27.35±1.04 0.000 HDL-C (mmol/L) 3.83±0.45 3.91±0.50 0.138心肌梗死病史[例 (%)] 12 (8.6) 20 (10.8) 0.526心力衰竭史[例 (%)] 1 (0.7) 2 (1.1) 0.740心絞痛史[例 (%)] 49 (35.3) 63 (33.9) 0.796糖尿病史[例 (%)] 19 (13.7) 48 (25.8) 0.007高血壓史[例 (%)] 52 (37.4) 86 (46.2) 0.111吸煙史[例 (%)] 74 (53.2) 99 (53.2) 0.998冠心病家族史[例 (%)] 31 (22.3) 40 (21.5) 0.863血運重建史[例 (%)] 5 (3.6) 7 (3.8) 0.937入院時室性心動過速、心室顫動[例 (%)] 8 (5.8) 12 (6.5) 0.796心臟驟停[例 (%)] 5 (3.6) 6 (3.2) 0.855心原性休克[例 (%)] 6 (4.3) 10 (5.4) 0.662 Killip心功能分級[例 (%)] 1級 97 (69.8) 140 (75.3) 0.388 2級 17 (12.2) 19 (10.2) 3級 7 (5.0) 8 (4.3) 4級 18 (12.9) 19 (10.2)

方法：所有患者均于入院后20 h內(nèi)測定HDL-C，并將結(jié)果記錄在案。根據(jù)患者是否處于溶栓的時間窗（明確診斷為STEMI 6 h以內(nèi)）對患者進行溶栓或PCI治療。對比分析兩組患者基線資料、臨床資料、在院期間所接受的治療、死亡情況、隨訪（6個月、1年）期間藥物使用情況及不良心血管事件包括：①死亡；②發(fā)生非致命的心肌梗死；③發(fā)生非致命的腦血管事件的發(fā)生情況，并找出影響患者出院后不良心血管事件發(fā)生的因素。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，將兩組患者基線資料及臨床資料比較中有意義的因素采用多因素Cox比例風險回歸模型進行進一步的分析，將檢驗效能設(shè)為0.9，檢驗標準為0.05，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組接受治療及死亡情況的比較：HDL-C低組患者入院后接受再灌注治療的比例和緊急PCI的比例高于HDL-C高組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表2

兩組隨訪期間藥物使用情況比較：隨訪6個月及隨訪1年中，HDL-C低組β受體阻滯劑的使用率均高于HDL-C高組（P＜0.05）；隨訪1年HDL-C低組阿司匹林使用高于HDL-C高組（P＜0.001），兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。其他藥物使用情況兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表3

兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況的比較：HDL-C低組隨訪6個月及1年中非致死性心肌梗死、不良心血管事件發(fā)生率及因不良心血管事件再次入院的比例均高于HDL-C高組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表4

表2 兩組接受治療及死亡情況的比較［例(%)］

表3 兩組隨訪期間藥物使用情況比較［例(%)］

表4 兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況的比較［例(%)］

影響STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的多因素分析結(jié)果：Cox風險回歸分析的結(jié)果顯示低HDL-C水平[危險比（HR ）=0.558，P=0.024）]，糖尿病（HR=1.528，P=0.040）是STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的危險因素，而緊急PCI（HR=0.471，P=0.001）是保護因素。表5

表5 影響STEMI患者出院后發(fā)生心血管不良事件發(fā)生的多因素分析結(jié)果

3 討論

當前老年冠心病患者接受介入治療的成功率與年輕患者相當，但手術(shù)主要并發(fā)癥的發(fā)生率卻與年齡呈正相關(guān)，尤其是術(shù)中嚴重心律失常與急性冠脈閉塞的發(fā)生。基于此原因，臨床工作中，術(shù)前應對高齡患者進行充分的評估，對于合并有腦血管疾病的患者，更要進行密切的檢測，并對所使用的抗凝藥物劑量進行及時調(diào)整。此外，在手術(shù)的過程中，由于動脈硬化的程度較嚴重，應盡可能避免對于大動脈內(nèi)膜的損傷，且在進行造影時還應控制所注入造影劑的劑量。術(shù)后患者出院后，還應進行及時高效的隨訪，早期應防止下肢深靜脈血栓的形成。

本次研究中，通過比較HDL-C高組和HDL-C低組患者的基線資料與臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)兩組性別、年齡、心肌梗死病史、心力衰竭史、心絞痛史、吸煙史、冠心病家族史、高血壓病史、血運重建史、入院時室性心動過速、心室顫動、心臟驟停、心原性休克及Killip心功能分級的差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），HDL-C高組患者的體重指數(shù)要明顯優(yōu)于HDL-C低組（P＜0.05），而糖尿病病史的比例要明顯低于HDL-C低組（P＜0.05）?；A(chǔ)研究顯示HDL-C從包括巨噬細胞及動脈粥樣斑塊等的周圍組織將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟并進行再循環(huán)，或?qū)⑵湟阅懰岬男问脚判钩鰴C體，此過程即膽固醇的逆轉(zhuǎn)運[8,9]。血管壁上脂質(zhì)沉積的數(shù)量在通過膽固醇的逆轉(zhuǎn)運后可以得到明顯的減少，故血管壁與血漿中膽固醇的含量也會相應減少，動脈粥樣硬化發(fā)生的風險也隨之降低[10]。但冠心病與心肌梗死的發(fā)生并不單純由脂代謝異常所引起，肥胖、糖尿病、高血壓也參與了疾病的發(fā)生發(fā)展。研究顯示血漿HDL-C的水平每增高0.40 mmol/L，發(fā)生冠心病的風險則降低3%[11]，且其他的研究顯示即使患者的低HDL-C水平偏低，單獨的低HDL-C水平也被認為是冠心病發(fā)生的獨立危險因素[12]。

在入院后所接受的治療措施方面，我們發(fā)現(xiàn)HDL-C低組患者入院后接受再灌注治療的比例要明顯高于HDL-C高組（P＜0.05），其中HDL-C低組緊急PCI的比例要明顯高于HDL-C高組（P＜0.05），兩組入院后所接受的藥物治療及死亡率的差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪6個月及隨訪1年中，HDL-C高組患者β受體阻滯劑的使用率均明顯低于HDL-C低組（P＜0.05），隨訪期間兩組患者其他藥物使用情況的差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HDL-C低組隨訪6個月及1年內(nèi)非致死性心肌梗死、不良心血管事件發(fā)生率及因不良心血管事件再次入院的比例均明顯高于HDL-C高組（P＜0.05）。上述結(jié)果提示低HDL-C水平患者在出院后發(fā)生不良心血管事件的風險更低，且在住院治療及出院后的后續(xù)治療之中，HDL-C高組患者雖然接受了更多的再灌注治療與藥物治療，但其遠期預后并沒有得到明顯的提升，且非致死性心肌梗死的發(fā)生率要更高，加之高血壓、糖尿病，患者的機體處在了一種炎癥與更易發(fā)生栓塞的狀態(tài)，故不良心血管事件的發(fā)生率更高[13]。部分研究結(jié)果顯示當心肌梗死患者血清低HDL-C水平在短時間內(nèi)降低同時伴有甘油三酯水平的升高意味著患者的梗死面積較大，但此類變化一般在梗死后數(shù)天發(fā)生，而住院期間常無法觀察到[14,15]，故對此次研究的結(jié)果無明顯影響。

Cox風險回歸分析的結(jié)果顯示低HDL-C（HR=0.558， P=0.024），糖尿病（HR=1.528， P=0.040）是STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的危險因素，而緊急PCI（HR=0.471，P=0.001）是保護因素。故在二級預防的過程中，應通過生活習慣的改變與藥物治療對患者的HDL-C水平與糖尿病進行積極的控制，使疾病的預后與患者的生活質(zhì)量得到明顯的改善。

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Effect of Administrative HDL-C Level on Adverse Cardiovascular Events After Discharge in Elder Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIU Yong, GE Hua, FANG Ling.
Department of Cardiology, Shenyang Medical College Aff i liated Central Hospital, Shenyang (110024), Liaoning, China

LIU Yong, Email: lyzhgxh@163.com

Objective: To investigate the effect of administrative HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) level on adverse cardiovascular events after discharge in elder patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

2014-06-17）

（編輯：梅平）

110024 遼寧省沈陽市，沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 循環(huán)內(nèi)科

劉永 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病、高血壓研究 Email：lyzhgxh@163.com 通訊作者：劉永

R541

A

1000-3614（2014）09-0674-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.005

方法：選取我院于2010-04至2012-07收治的325例老年STEMI患者，根據(jù)患者的HDL-C水平將其分為HDL-C高組（139例）與HDL-C低組（186例）。對比分析兩組患者基線資料、臨床資料、在院期間所接受的治療、死亡情況、隨訪期間藥物使用情況及不良心血管事件發(fā)生情況。

結(jié)果：HDL-C低組入院后接受再灌注治療的比例高于HDL-C高組（P＜0.05），其中HDL-C低組緊急PCI的比例高于HDL-C高組（P＜0.05）；隨訪6個月及隨訪1年中，HDL-C高組患者β受體阻滯劑的使用率均低于HDL-C低組（P＜0.05）；HDL-C高組隨訪6個月及1年內(nèi)非致死性心肌梗死、不良心血管事件發(fā)生率及因不良心血管事件再次入院的比例均低于HDL-C低組（P＜0.05）；Cox風險回歸分析的結(jié)果顯示低HDL-C水平［危險比 （HR）=0.558，P=0.024） ］，糖尿?。℉R=1.528 P=0.040）是STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的危險因素，而緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療［PCI，HR=0.471，P=0.001）］是保護因素。

結(jié)論：入院時HDL-C水平低的STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的風險更高。