趙樂章 杜鵑 劉巧瓊 張瑾 李珍 王烈成

摘 要： 文章根據(jù)實際情況，對PBL教學(xué)方法進(jìn)行適當(dāng)改革，并在長學(xué)制學(xué)生生理學(xué)教學(xué)中初步應(yīng)用，以使低年級醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，盡早建立臨床思維，同時達(dá)到促進(jìn)理論教學(xué)的目的，方法是教師以大班集中進(jìn)行系統(tǒng)理論教學(xué)為主，根據(jù)各篇章內(nèi)容適時向?qū)W生提供精選病例和相關(guān)問題。學(xué)生以小班為單位，自由組成學(xué)習(xí)小組，利用課余時間查閱資料，討論交流，形成統(tǒng)一共識。教師利用課堂教學(xué)時間，組織各小班代表參與大班討論。最后由指導(dǎo)教師做總結(jié)性發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生得出正確答案。這一經(jīng)過改良的PBL教學(xué)方法得到學(xué)生的接受和積極參與，并取得一定的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞： PBL 生理教學(xué) 長學(xué)制

一、可行性研究

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL），是國外醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式，引入國內(nèi)已有數(shù)年。鑒于PBL教學(xué)的諸多優(yōu)勢，國內(nèi)部分院校開展了PBL教學(xué)的嘗試，一些院校積累了一定的經(jīng)驗。但是，因為PBL教學(xué)在我國的應(yīng)用還存在許多尚需解決的問題[1]，所以這種具有先進(jìn)理念的教學(xué)方法在國內(nèi)至今仍未得到普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。實施該教學(xué)方法的院校，多數(shù)限于少數(shù)層次、少數(shù)專業(yè)。層次上多為碩士研究生及以上階段，本科生階段較少；專業(yè)上主要面對的是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，時間上一般安排在臨床學(xué)科學(xué)習(xí)階段或者臨床實習(xí)階段，低年級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段實施PBL教學(xué)的較少。本課題組在吸取其他院校的有益經(jīng)驗的同時，根據(jù)本校的實際情況，對PBL教學(xué)在我校長學(xué)制學(xué)生生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行初步探索，以期改變長久以來傳統(tǒng)教學(xué)模式穩(wěn)定不變的格局，嘗試走多元化教學(xué)之路，以適應(yīng)新形勢下國家對新型人才培養(yǎng)的需要。

培養(yǎng)具有較高科研能力和較高臨床經(jīng)驗的臨床醫(yī)師是長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的最高目標(biāo)?？茖W(xué)研究與臨床實踐是長學(xué)制臨床專業(yè)學(xué)生未來面對的兩項主要學(xué)習(xí)任務(wù)和工作任務(wù)。本校為了提高七年制學(xué)生的科研能力，早在數(shù)年前就已經(jīng)在七年制學(xué)生中普遍實施早期接觸科研實踐的計劃，并取得了一定的經(jīng)驗和較好的效果。我們認(rèn)為，七年制學(xué)生早期接觸臨床實踐是同樣必要的，這不僅有助于學(xué)生早期建立臨床思維，同時還可促進(jìn)理論教學(xué)。但現(xiàn)實是正在進(jìn)行生理學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生，處在第二學(xué)年第一學(xué)期，剛剛開始基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)的學(xué)習(xí)階段，臨床課程及臨床實習(xí)還遠(yuǎn)未開始，現(xiàn)行階段直接接觸臨床實踐無疑空談。然而，生理學(xué)雖然是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課程，理論性非常強，但與臨床的聯(lián)系卻非常緊密。例如，許多疾病的臨床癥狀和體征是可以用生理學(xué)基礎(chǔ)知識來解釋的，臨床疾病的診斷和治療可以從生理學(xué)知識中得到理論支持。所以，以病例及相關(guān)問題作為核心內(nèi)容引入教學(xué)過程的PBL教學(xué)法在生理學(xué)理論教學(xué)中就有了它非常切合實際的應(yīng)用價值。學(xué)生通過PBL教學(xué)過程中對問題的討論，可以將生理知識與臨床問題有機聯(lián)系起來，讓學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段就能早期接觸臨床問題。另外，長學(xué)制學(xué)生綜合素質(zhì)較高，學(xué)習(xí)能力、理解能力、接受新事物的能力都很強，與其他學(xué)制的學(xué)生相比較更適合應(yīng)用PBL教學(xué)。國內(nèi)有院校通過對七年制學(xué)生對基于問題教學(xué)模式適應(yīng)性的研究指出七年制學(xué)生對PBL教學(xué)具有較好的適應(yīng)性[2]。某些院校在生理學(xué)教學(xué)中運用PBL教學(xué)也取得一定經(jīng)驗[3]，因此在我校七年制學(xué)生生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)具有可行性。

二、前期準(zhǔn)備

參加此項教學(xué)活動的教師，首先通過查閱資料，學(xué)習(xí)取經(jīng)，熟悉PBL教學(xué)方法。然后根據(jù)本校實際情況，對傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧?，以揚長避短，便于在本校本專業(yè)順利實施。

傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法要求學(xué)生以幾人組成學(xué)習(xí)小組，每小組配備一名指導(dǎo)教師。安排專門的場地、專門的設(shè)備及專門的時間。在學(xué)生進(jìn)行小組討論的時候，指導(dǎo)教師親臨現(xiàn)場，對討論過程起監(jiān)控、指導(dǎo)、記錄、評價等作用。通常情況下，此方法較適用于學(xué)生人數(shù)較少的專業(yè)，而且需要所在學(xué)校和教研室高度重視，可以配備專門從事該教學(xué)的訓(xùn)練有素的教師團隊，同時在場地上、設(shè)備上及時間上予以合理的統(tǒng)籌安排。而本校的現(xiàn)實是長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生人數(shù)為八個小班約二百四十人，生理理論課集中在同一間大教室，任課教師一人。在時間和場地上無法做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。所以，我們對教學(xué)方法做了一定的修改。實施方法是：各小班學(xué)生自愿參加，自由組成學(xué)習(xí)小組。學(xué)生利用課余時間，個人先利用各種資源查閱資料，收集材料，然后參加小組內(nèi)的自主討論，討論場所自選。討論得出小組內(nèi)的統(tǒng)一認(rèn)識，最后選出代表參加大班的集體討論。大班集體討論時，教師全程參與。大班集體討論設(shè)置在該班理論課教室，時間由教師根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排，一般在某一篇章的理論教學(xué)結(jié)束之后進(jìn)行，需占用理論課課時。這就需要教師合理安排教學(xué)進(jìn)度，即保證正常傳統(tǒng)理論教學(xué)不受影響，又適時適量地進(jìn)行教學(xué)改革嘗試。

因為我國還沒有完善統(tǒng)一的PBL教學(xué)教材。各學(xué)校PBL教學(xué)中學(xué)生討論所需的病例一般由指導(dǎo)教師自主選擇提供。相關(guān)問題一般要求學(xué)生學(xué)習(xí)小組根據(jù)病例材料自行提出。我們的做法是：病例和相關(guān)問題都由指導(dǎo)教師提供給學(xué)生。這主要是考慮到在大班集體討論的時候各小組能有共同的討論話題，不至于問題太過散亂，畢竟討論時間有限。

在選擇病例和問題的時候，我們感覺與各個系統(tǒng)相關(guān)的病例及與疾病相關(guān)的問題可謂種類繁多，數(shù)量龐大，病例本身具有多樣性、復(fù)雜性。如果不小心斟酌，不精心取舍，照搬現(xiàn)成的病例材料，將給沒有學(xué)習(xí)過臨床知識，沒有病理生理及藥理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)理論知識的學(xué)生，造成很大的困擾，不僅增加學(xué)生學(xué)習(xí)難度，還將打擊他們參與教學(xué)改革的熱情和信心。所以，我們對病例和問題都做了認(rèn)真的篩選和仔細(xì)的修改，盡可能地使材料更適合這個層次的學(xué)生。所選病例都是具有代表性的與重點理論知識關(guān)系密切的經(jīng)典病例。病例中的病史、癥狀、體征等，也盡量排除那些難度比較大的，過于復(fù)雜的信息。所選問題應(yīng)盡可能地貼近生理學(xué)理論，當(dāng)然需要適當(dāng)?shù)靥岢雠c臨床診斷和疾病治療相關(guān)的問題。

三、實施過程

為了讓學(xué)生有一個適應(yīng)過程，我們最初選擇的是較為簡單的病例和問題，在學(xué)生已經(jīng)接受過教師系統(tǒng)性理論教學(xué)之后，由指導(dǎo)教師在課堂上利用少量時間，以多媒體形式展示給同學(xué)們，并做師范性講解。然后逐步過渡到由教師提供病例和問題，讓學(xué)生現(xiàn)場思考，隨后自主發(fā)言。起初學(xué)生還不能把已經(jīng)學(xué)過的理論知識與真實病例聯(lián)系起來進(jìn)行分析，不知道從哪兒入手解答問題。教師則一步一步地加以引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生不要怕錯，勇敢發(fā)言。經(jīng)過如上過程的訓(xùn)練，學(xué)生初步了解如何根據(jù)病例提出問題，如何對病例及相關(guān)問題進(jìn)行分析，如何根據(jù)病人的表現(xiàn)、相關(guān)檢查等進(jìn)行疾病的診斷，以及如何選擇治療措施等。這些問題對于二年級的學(xué)生來說具有很大的挑戰(zhàn)性。

傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法是在不進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)的情況下，讓學(xué)生通過對“問題”的探討，學(xué)習(xí)其中隱含的知識。我們考慮參與學(xué)習(xí)小組的只是部分學(xué)生，討論課的次數(shù)也很有限，而且病例中涉及的知識不能覆蓋所有系統(tǒng)理論，這是傳統(tǒng)PBL教學(xué)的缺陷之一[1]。所以我們?nèi)匀灰韵到y(tǒng)教學(xué)為主要教學(xué)方法，在總學(xué)時不增減的前提下，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行刪繁就簡，在保證教學(xué)質(zhì)量的同時，節(jié)省一定量的時間用于課堂討論。通常教師先以大班集中進(jìn)行系統(tǒng)理論教學(xué)，然后根據(jù)所授章節(jié)內(nèi)容，向?qū)W生提供相應(yīng)的精選病例和相關(guān)問題。一般選擇比較重要的章節(jié)，比如循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等。病例一般選擇發(fā)病率比較高、癥狀較典型、涉及知識較重要的病例，比如心衰、腎炎、有機磷農(nóng)藥中毒等。病例和問題發(fā)給各學(xué)習(xí)小組，學(xué)習(xí)小組成員通過多種渠道查閱資料，在課下進(jìn)行討論交流，在組內(nèi)達(dá)成共識，一般需要一至兩周的準(zhǔn)備時間。教師利用課堂教學(xué)時間擇期安排大班討論。大班討論時，教師組織各小班學(xué)習(xí)小組代表上講臺以多媒體方式陳述他們對問題的見解、對疾病的認(rèn)識，并提出診斷和治療方案。關(guān)于治療方案，一般只要求提出治療原則即可。指導(dǎo)教師在討論過程中全程現(xiàn)場組織引導(dǎo)，并監(jiān)督過程，記錄學(xué)生發(fā)言要點及存在問題。學(xué)生討論發(fā)言結(jié)束后，教師最后做總結(jié)性發(fā)言。教師當(dāng)場糾正學(xué)生的錯誤認(rèn)識，提供正確的觀點，最終得出完整清晰的統(tǒng)一認(rèn)識，同時教師對發(fā)言同學(xué)的表現(xiàn)做出現(xiàn)場評價。

四、實施效果

我們先后在兩屆七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生理學(xué)理論教學(xué)過程中，試行了符合本校實際情況，經(jīng)過改良的PBL教學(xué)方法，獲得初步成效。在PBL教學(xué)的實踐活動中，學(xué)生表現(xiàn)非常熱情，積極參與其中。雖然他們課業(yè)負(fù)擔(dān)很重，課余時間很少，但他們利用雙休日、節(jié)假日，組成學(xué)習(xí)小組，對教師提供的精選病例和問題進(jìn)行深入廣泛的研究和討論。在大班集中討論的課堂上，各學(xué)習(xí)小組代表踴躍發(fā)言，各抒己見，變教師一言堂為師生群言堂，不僅活躍課堂氣氛，而且激發(fā)更多學(xué)生參與教學(xué)活動的愿望。學(xué)生在這一教學(xué)實踐活動中，不僅提高自主學(xué)習(xí)的能力，而且增強團隊意識和協(xié)作精神，加強與教師的溝通交流，增進(jìn)師生感情。我們觀察到，部分學(xué)生已由灌輸式教育模式的被動接受者，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)活動的主動參與者，并努力成為教學(xué)和課堂的新主人。

早期接觸臨床病例，不僅可使學(xué)生早期接觸臨床問題，而且能夠促進(jìn)他們對生理學(xué)知識的學(xué)習(xí)和理解。學(xué)生在掌握本學(xué)科基礎(chǔ)理論知識的同時，還學(xué)會將生理知識應(yīng)用于臨床病例的分析及指導(dǎo)臨床實踐，盡管目前只是紙上談兵，但在這一過程中，能使他們養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的好習(xí)慣，盡早建立臨床思維習(xí)慣。這不僅對他們綜合分析問題和解決問題的能力有極大提高，而且可以提高學(xué)生對生理知識學(xué)習(xí)的重要性的認(rèn)識，因為他們從中必然能體會到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)終極目的是為將來臨床實踐服務(wù)的，基礎(chǔ)知識并不只是抽象的理論，它是具有很強的“實用性”的，從而極大提高他們學(xué)習(xí)的積極性和主動性，促進(jìn)他們對相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情。為他們順利進(jìn)入后續(xù)課程及臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)提前打下良好的基礎(chǔ)。

五、應(yīng)用體會

在七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生理學(xué)理論教學(xué)中進(jìn)行PBL教學(xué)的嘗試，將臨床病例引入生理學(xué)教學(xué)中，讓同學(xué)們圍繞問題，通過自主性學(xué)習(xí)、小組討論、課堂發(fā)言等形式，參與到教學(xué)過程中，改變教師一言堂的傳統(tǒng)教學(xué)模式，改變學(xué)生只是教學(xué)對象的教育格局，有助于建立新型的教與學(xué)的關(guān)系，培養(yǎng)具有自主學(xué)習(xí)能力，勇于探索、勇于實踐，善于發(fā)現(xiàn)問題并能解決問題的高層次醫(yī)學(xué)人才。

在這一教學(xué)改革的過程中，指導(dǎo)教師的知識素養(yǎng)和教學(xué)水平也得到很大的提高。因為教師在指導(dǎo)學(xué)生的討論過程中，不僅牢牢把握本學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識，還要熟悉相關(guān)學(xué)科的知識背景，比如病理生理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)等，因為只有這樣，教師才能真正起到指導(dǎo)作用。這就要求教師通過不斷學(xué)習(xí)，擴大知識的廣度和深度，提高自身的知識素養(yǎng)。在接觸臨床病例的過程中，通過深入研究探討，教師熟悉一定量的臨床病例材料，大大豐富教師的“臨床經(jīng)驗”。理論聯(lián)系實際是理論教學(xué)的一貫要求，生理與臨床的密切關(guān)系，決定生理學(xué)理論教學(xué)環(huán)節(jié)中臨床問題的不可回避。教師在理論教學(xué)過程中，如能靈活引用那些生動的病例，不僅可以活躍課堂，提高學(xué)生的興趣，還使理論知識不再只是枯燥的理論，而是活生生的實例，這可以大大加強學(xué)生對理論知識的理解和記憶，教學(xué)效果得到增強。所以PBL教學(xué)對傳統(tǒng)的系統(tǒng)教學(xué)有促進(jìn)作用。

盡管傳統(tǒng)的PBL教學(xué)目前還不能成為我國醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的主流，但若適當(dāng)加以改革，使之更本土化，PBL教學(xué)法能夠發(fā)揮它的積極作用。

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基金項目：安徽醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革與質(zhì)量工程jyxm201106，jyxm201166。