楊衛(wèi)東，黃秀華

（云南省曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655011）

血栓性疾病是惡性腫瘤（malignant tumor，MT）的常見(jiàn)并發(fā)癥，如肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）。PTE是由來(lái)自右心或靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動(dòng)脈干及其分支而引發(fā)肺循環(huán)以及呼吸功能障礙的一系列病理生理變化的臨床綜合征［1］。MT合并PE使疾病復(fù)雜化，不僅加大了治療難度，還增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，如何正確評(píng)估MT并發(fā)PE的風(fēng)險(xiǎn)，并做到早期識(shí)別及預(yù)防是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。本文回顧了2003－2012年我院40例MT并發(fā)PE患者的臨床資料，并搜集同期40例MT不伴PE患者作資料對(duì)照，進(jìn)行MT并發(fā)PE的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)T的確診均有臨床表現(xiàn)、影像學(xué)（CT或者M(jìn)RI）、細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查支持。②PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，符合以下任一項(xiàng)即可確診：肺動(dòng)脈螺旋CT血管造影（CTPA）提示肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，完全或部分包圍在不透光血流之間，或者呈現(xiàn)完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；放射性核素肺部通氣／灌注（V／Q）掃描提示通氣正常，肺段分布（≥2個(gè)）的血流灌注缺損，通氣－灌注不匹配；選擇性肺動(dòng)脈造影（SPA）提示肺血管內(nèi)的造影劑充盈缺損，血流阻斷（伴或不伴軌道征）。同時(shí)符合上述兩條標(biāo)準(zhǔn)者方可進(jìn)入研究組。

1.2 一般資料 收集2003－2012年在我院就診且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的MT并發(fā)PTE患者，共40例，男22例（55%），女18例（45%）；年齡40－81歲，平均（69.1±6.3）歲；MT類型，肺癌15例（37.5%），胃癌13例（32.5%），結(jié)腸癌8例（20%），胰腺癌4例（10%），其中腺癌31例（77.5%），鱗癌8例（20%），腺泡細(xì)胞癌1例（2.5%）；7例（17.5%）先發(fā)生PTE后發(fā)現(xiàn) MT，33例（82.5%）先確診 MT后并發(fā)PTE。收集同期不伴MT的40例PTE患者作為對(duì)照組，男20例（50%），女20例（50%）；年齡45－80歲，平均（63.4±5.9）歲。

1.3 臨床表現(xiàn) 80例PTE患者均有程度不同的突發(fā)呼吸困難、胸悶、氣短，其中18例（22.5%）有“肺梗死三聯(lián)征”，即呼吸困難、胸痛、咯血。臨床癥狀主要有：呼吸困難、氣促、胸悶、煩躁不安、咳血、心悸、咳嗽、暈厥。臨床體征主要有：呼吸急促（頻率＞20次／min）、第二音（肺動(dòng)脈瓣區(qū)，P2）亢進(jìn)或分裂、發(fā)熱、血壓下降、紫紺、心動(dòng)過(guò)速。

1.4 PTE臨床分型 PTE臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：①大面積PTE：臨床表現(xiàn)以休克、低血壓為主，體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓（SBP）＜90 mm Hg，或者較基礎(chǔ)值下降≥40 mm Hg，且持續(xù)＞15 min，須排除新發(fā)生的低血容量、心律失常、血壓下降（由感染中毒癥等其他原因引發(fā)）；②非大面積PTE：未出現(xiàn)休克、低血壓等臨床表現(xiàn)，不符合上述大面積PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)；若超聲心動(dòng)圖（E／A）提示右心室運(yùn)動(dòng)功能下降（即前壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5 mm），或者右心功能不全，屬非大面積PTE亞型。

1.5 觀察指標(biāo) ①一般資料，包括年齡、性別、臨床癥狀等。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白計(jì)數(shù)（Hb）；血?dú)夥治觯ㄑ醴謮海≒aO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）；凝血及抗凝指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）、血漿纖維蛋白原（Fib）、D－二聚體（D－dimer，DD）。（3）危險(xiǎn)因素，包括年齡、糖尿病、冠心病（CAD）、慢性阻塞性肺?。–OPD）、近期手術(shù)、近期制動(dòng)、下肢靜脈曲張等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析疾病危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、PET分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者胸悶胸痛、咯血、發(fā)熱及血壓下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較（n或±s）指標(biāo) 研究組（n＝40） 對(duì)照組（n＝40） t或χ2 P值性別（男／女） 22／18 20／20 0.201 0.654年齡（歲） 66.7±6.3 63.4±5.9 2.418 0.018 PTE分型（大面積／非大面積） 16／24 10／30 2.051 0.152

?

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 兩組患者的RBC、Hb及Fib差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）指標(biāo) 研究組（n＝40） 對(duì)照組（n＝40） t P值血常規(guī) RBC（×109／L）3.81±0.55 4.33±0.37 4.961 0.000 Hb（g／L） 105.98±14.23 118.79±12.71 4.246 0.000血?dú)夥治?PaO2（mm Hg） 63.29±12.49 67.89±12.78 1.628 0.107 PaCO2（mm Hg） 32.71±5.83 35.33±6.12 1.960 0.053凝血及抗凝 APTT（s） 31.55±2.25 32.02±1.54 1.090 0.279 Fib（g／L） 3.74±1.17 3.22±0.76 2.357 0.021 D－D（μg／L）1578.64±749.89 1245.65±769.32 1.960 0.053

2.4 危險(xiǎn)因素 采用Logistic回歸分析，最終進(jìn)入方程的是年齡、近期手術(shù)及近期制動(dòng)（P＜0.05），是MT并發(fā)PTE高危因素，見(jiàn)表4。

表4 兩組危險(xiǎn)因素Logis t i c回歸分析（xˉ±s或n，%）因素 研究組（n＝40） 對(duì)照組（n＝40） 標(biāo)準(zhǔn)誤 比值比 P值 95%可信區(qū)間年齡（歲） 66.7±6.3 63.4±5.9 0.031 1.078 0.018 1.015－1.160近期手術(shù) 12（30） 5（12.5） 0.878 6.816 0.030 1.210－38.245近期制動(dòng) 15（37.5） 7（17.5）0.762 5.462 0.027 1.221－24.357

3 討論

本組一般資料方面，研究組平均年齡明顯高于對(duì)照組。隨著年齡增加，機(jī)體肌張力、血管發(fā)生退行性改變，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，提示對(duì)于年齡較大的MT患者，更應(yīng)注意PTE發(fā)生的可能。兩組臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、氣促及胸悶、胸痛，研究組“肺梗死三聯(lián)征”（即呼吸困難、胸痛、咯血）、發(fā)熱及血壓下降發(fā)生率明顯高，而研究組大面積PTE率也略高于對(duì)照組，栓塞面積越大病情越兇險(xiǎn)，提示 MT合并PTE病況更復(fù)雜危險(xiǎn)。

本研究中，兩組患者均有程度不同的低氧血癥和低碳酸血癥，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血?dú)夥治鲭m是公認(rèn)的PTE簡(jiǎn)易篩查法，但在確立診斷使仍有一定局限性，尤其受既往心肺疾病史以及栓塞程度影響最明顯，本組少數(shù)患者有栓塞程度不一的心肺疾病史，對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果有影響，故此法特異性有待提高。研究組RBC、Hb均低于對(duì)照組，可能與多種因素相關(guān)，如疾病本身因素（慢性消耗、惡病質(zhì)、失血等）、治療方面因素（放療或化療等）。

作為纖維蛋白降解產(chǎn)物的DD，是反映機(jī)體高凝狀態(tài)及繼發(fā)纖溶活性極為特異、敏感的分子標(biāo)志物，可作為急性PTE特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也與MT患者病況變化尤其是晚期患者預(yù)后有一定關(guān)系。本研究中，研究組DD略高于對(duì)照組，可能與MT患者本身有內(nèi)皮細(xì)胞、凝血、纖溶系統(tǒng)的激活以及抗凝防御活性（內(nèi)源性）下降有關(guān)，但差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

凡能引發(fā)血液高凝狀態(tài)、血管損傷、血流緩慢的因素，均是形成PTE的危險(xiǎn)因素。而MT患者存在多種易致血栓栓塞形成的危險(xiǎn)因素，如腫瘤類型、近期手術(shù)史、近期制動(dòng)史、長(zhǎng)期臥床休息或住院等。各類腫瘤中，男性多見(jiàn)肺癌、結(jié)腸癌，女性常見(jiàn)乳腺癌、肺癌，病理類型又以腺癌多見(jiàn)，而肺癌易合并PTE，可能與肺癌組織本身分泌的促凝物質(zhì)、血漿素原激活物劑及多糖蛋白等，使機(jī)體處高凝狀態(tài)，具高血栓形成傾向有關(guān)；據(jù)報(bào)道，不同腫瘤病理類型中腺癌并發(fā)血栓栓塞的概率最高，這可能與腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的組織蛋白酶，能激活機(jī)體凝血系統(tǒng)分泌的黏液蛋白，引起變態(tài)反應(yīng)，使得血管內(nèi)膜及心臟瓣膜的膠原、周圍組織發(fā)生纖維素樣變、退行性變及上皮細(xì)胞脫落，導(dǎo)致病變部位容易形成贅生物或血栓，本組腺癌31例（77.5%），所占比例最高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。

另外，兩組危險(xiǎn)因素的近期手術(shù)史、近期制動(dòng)史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)報(bào)道，外科手術(shù)與深部靜脈血栓形成、PTE之間存在一定因果關(guān)系［5］。手術(shù)創(chuàng)傷后，凝血功能過(guò)度增強(qiáng)，而術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，進(jìn)一步增強(qiáng)凝血功能，使靜脈血栓容易形成。MT患者血管受巨大腫塊壓迫、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)量少，均可使血流緩慢、血黏度增高、血液淤滯，也可促使血栓形成。

PTE治療原則為針對(duì)血栓的溶栓、抗凝及對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的對(duì)癥支持治療。其中以抗凝治療為主，常用的抗凝藥物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）及發(fā)華林。而對(duì)于是否先行溶栓治療，仍有爭(zhēng)議，對(duì)于未合并MT的PTE患者，臨床不主張行溶栓治療，因溶栓可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，也可導(dǎo)致靜脈血栓松動(dòng)甚至脫落，若為長(zhǎng)條大塊狀栓子可能引發(fā)致命性PTE。但若為MT并發(fā)PTE通常表現(xiàn)出多發(fā)、反復(fù)、療效差等傾向，因?yàn)镻TE能促進(jìn)腫瘤的遷徙及生長(zhǎng)，使病況復(fù)雜化，如情況允許（腫瘤能得到良好控制；靜脈血栓形成時(shí)間在1w以內(nèi)；栓塞面積增大致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變），一旦確診應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓＋抗凝治療，溶栓藥物以鏈激酶、尿激酶為主。

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