劉延方 王樹娟 王沖 王偉瓊 郝倩倩 孫慧 馬杰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，河南 鄭州 450052

兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病的臨床觀察

劉延方▲王樹娟 王沖 王偉瓊 郝倩倩 孫慧 馬杰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，河南 鄭州 450052

目的評(píng)估兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病的臨床療效及安全性。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年7月～2013年7月間收治的惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病144例，其中接受兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療者44例，單用兩性霉素B者40例，單用伊曲康唑者60例，觀察并比較其療效和安全性。結(jié)果聯(lián)合組、兩性霉素B組、伊曲康唑組的總有效率分別為79%、55%和52%，聯(lián)合組與兩性霉素B組、伊曲康唑組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023、0.004）。聯(lián)合組、兩性霉素B組的低鉀血癥發(fā)生率高于伊曲康唑組（P=0.021、0.004），余不良反應(yīng)三組間無明顯差異。結(jié)論兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病的療效優(yōu)于兩性霉素B或伊曲康唑單藥治療，不良反應(yīng)無明顯增加。

惡性血液病；肺部侵襲性真菌病；兩性霉素B；伊曲康唑；聯(lián)合抗真菌治療。

近年來，侵襲性真菌病的發(fā)病率明顯上升，成為惡性血液病患者常見的并發(fā)癥及致死原因之一。目前單藥抗真菌治療的總體療效仍不樂觀，關(guān)于聯(lián)合抗真菌治療的研究日益增多。本文回顧性分析惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病144例，其中應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療者44例，單用兩性霉素B者40例，單用伊曲康唑者60例，觀察并比較聯(lián)合抗真菌治療與單藥治療的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

▲通訊作者：劉延方，E-mail：liuyfzhzh@163.com

2011年7月～2013年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科收治的惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病144例，惡性血液病的診斷按相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]確診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 （第四次修訂版） 解讀”[2]進(jìn)行分層診斷，將研究對(duì)象分為確診、臨床診斷、擬診及未確定病例。

1.3 治療方法及分組

兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑組（聯(lián)合組）：兩性霉素B針第1天5 mg，以后每天增加5 mg，若能耐受逐漸增加至（0.4 mg/kg·d）；伊曲康唑針200 mg/次，第1、2天每天2次，第3天起每天1次，待兩性霉素B加至負(fù)荷量后序貫

為口服伊曲康唑口服液200 mg/次，每天2次。兩性霉素B組：兩性霉素B針第1天5 mg，以后每天增加5 mg，若能耐受逐漸增加至（0.5 mg/kg·d）。伊曲康唑組：伊曲康唑針200 mg/次，第1、2天每天2次，第3～14天每天1次，序貫治療為口服伊曲康唑口服液200 mg/次，每天2次。治療期間口服補(bǔ)鉀。

1.4 觀察指標(biāo)

易感因素，癥狀體征，胸部CT，（1,3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗(yàn)），半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)），血、痰、拭子培養(yǎng)，不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）解讀”[2]，將臨床療效分為有效，無效。

1.6 不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)

按“WHO藥物毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”判定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或FISHER確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

三組間患者的臨床特征無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 療效

144例中有8例因失訪無法納入療效評(píng)價(jià)，共136例可納入療效評(píng)價(jià)。三組間總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）；聯(lián)合組總有效率高于兩性霉素組及伊曲康唑組（P=0.023，0.004）；兩性霉素B組與伊曲康唑組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.790）。三組間退熱率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）；聯(lián)合組退熱率高于兩性霉素組（P=0.015）；聯(lián)合組與伊曲康唑組退熱率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）；兩性霉素B組與伊曲康唑組退熱率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.291）。三組間影像學(xué)有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）；聯(lián)合組與兩性霉素組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142）；聯(lián)合組與伊曲康唑組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）；兩性霉素B組與伊曲康唑組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.430）。見表2

2.3 不良反應(yīng)

144例患者均可納入安全性分析。三組間低鉀血癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.010），其中聯(lián)合組、兩性霉素組低鉀血癥發(fā)生率高于伊曲康唑組（P=0.021，0.004）；聯(lián)合組與兩性霉素B組低鉀血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.555）。其余各不良反應(yīng)發(fā)生率三組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肺部侵襲性真菌病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，成為惡性血液病患者的主要死亡原因之一。 由于惡性血液病患者一般情況差、血小板計(jì)數(shù)低下，通過組織活檢確診肺部侵襲性真菌病常難以實(shí)施。診斷困難、治療延遲成為肺部侵襲性真菌病高死亡率的主要原因。早期診斷及有效治療成為目前抗真菌治療的主要挑戰(zhàn)。

本研究顯示應(yīng)用廣譜抗菌藥物（81%）、應(yīng)用化療或免疫抑制劑（89%）、中性粒細(xì)胞缺乏（59%）、真菌感染病史（34%）、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（52%）是侵襲性真菌病的常見易感因素。對(duì)存在易感因素的惡性血液病患者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或者呼吸道感染的癥狀、體征，應(yīng)高度警惕肺部侵襲性真菌病，加強(qiáng)對(duì)血標(biāo)本、痰標(biāo)本、拭子標(biāo)本的病原學(xué)檢查（本試驗(yàn)真菌檢出率為11%），并進(jìn)行G、GM等真菌感染相關(guān)的血清學(xué)檢查（本試驗(yàn)陽性率為25%），尤其是肺部CT檢查，是早期發(fā)現(xiàn)肺部侵襲性真菌病的有效手段[3]。

目前廣泛應(yīng)用于臨床的抗真菌藥物主要包括4類：多烯類、唑類、棘白霉素類以及嘧啶類似物。隨著這些藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，每種藥物都逐漸呈現(xiàn)出其局限性。耐藥性問題已成為抗真菌治療的主要挑戰(zhàn)之一。解決耐藥性問題的方法之一就是進(jìn)行聯(lián)合抗真菌治療。本研究應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部真菌病患者，并與單用兩性霉素B或伊曲康唑者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示聯(lián)合抗真菌治療的療效優(yōu)于單藥治療。雖然本研究為回顧性研究，但其一定程度地揭示了聯(lián)合抗真菌治療的可觀前景。

目前國內(nèi)外關(guān)于聯(lián)合抗真菌治療的研究日益增多，其中對(duì)多烯類與唑類抗真菌藥物之間相互作用的認(rèn)識(shí)一直存在爭議。體外研究中，多烯類和唑類聯(lián)用的結(jié)果從拮抗、不相關(guān)到協(xié)同不等。Samaranayake、Louie等[4-5]進(jìn)行的體外試驗(yàn)顯示兩性霉素B和氟康唑作用于白色念珠菌呈拮抗作用；而Chaturvedi等[6]進(jìn)行的體外試驗(yàn)顯示兩性霉素B和泊沙康唑作用于克柔念珠菌呈協(xié)同作用；OZ等[7]證明兩性霉素B與氟康唑或伊曲康唑聯(lián)用時(shí)具有協(xié)同抗假絲酵母菌作用；陳宏等[8]采用棋盤微量稀釋法證明兩性霉素B和伊曲康唑?qū)χ虏〗湍妇憩F(xiàn)為協(xié)同作用。動(dòng)物模型方面，唑類和多烯類多表現(xiàn)為協(xié)同作用。Silva EG等[9]將肺部侵襲性真菌病的免疫缺陷小鼠模型分為3組，分別給予兩性霉素B、伏立康唑或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑治療，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組小鼠的生存率較單藥組高，聯(lián)合用藥組小鼠肺組織的真菌負(fù)荷量較單藥組低。臨床試驗(yàn)方面，兩藥聯(lián)用的結(jié)局存在較大差異。在對(duì)隱球菌的治療中，唑類和多烯類聯(lián)用的結(jié)果從拮抗到協(xié)同不等。Brouwer等[10]研究發(fā)現(xiàn)兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合治療HIV相關(guān)的隱球菌性腦膜炎并不比單藥治療有優(yōu)勢；Mukherjee等[11]研究顯示唑類、多

烯類以及氟胞嘧啶之間藥物的兩兩聯(lián)合對(duì)于隱球菌大多表現(xiàn)為協(xié)同作用。在對(duì)念珠菌的治療中，多烯類和唑類聯(lián)用多表現(xiàn)為協(xié)同作用。Rex等[12]進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩性霉素B聯(lián)合氟康唑較單用氟康唑能更快速地清除血液中的念珠菌；Rieger等[13]將多烯類和三唑聯(lián)用于侵襲性念珠菌病的血液病患者，治療效果優(yōu)于單獨(dú)用藥。在對(duì)曲霉菌的治療中，兩者間未觀察到協(xié)同作用。Kontoyiannis等[14]比較兩性霉素B脂質(zhì)體與伊曲康唑聯(lián)用與兩性霉素B脂質(zhì)體單用的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案的應(yīng)答率無顯著性差異；Chamilos等[15]進(jìn)行的研究顯示兩性霉素B與三唑類藥物聯(lián)用治療侵襲性曲霉病缺乏協(xié)同作用。目前臨床療效與體外試驗(yàn)的相關(guān)性尚無滿意的結(jié)論，還需要進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證聯(lián)合抗真菌治療的療效及安全性。本研究回顧性總結(jié)了兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病44例，總有效率達(dá)79%，退熱率、影像學(xué)有效率分別達(dá)到96%、81%，揭示了聯(lián)合抗真菌治療的前景；但由于本研究為回顧性研究，可能存在一定的偏倚，聯(lián)合抗真菌治療的療效仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究來驗(yàn)證。

表1 患者特征

表2 抗真菌治療療效[例/例（%）]

聯(lián)合抗真菌治療的優(yōu)勢之一即為減低劑量，因而降低毒性[16]。本研究中，聯(lián)合用藥組兩性霉素B僅加量至

0.4mg·kg-1·d-1，較單用兩性霉素B組（0.5 mg·kg-1·d-1）劑量減低，而中位用藥時(shí)間并未延長，其聯(lián)合抗真菌治療的療效仍顯著優(yōu)于單用兩性霉素B組。由于兩性霉素B的不良反應(yīng)，臨床用藥遵循劑量遞增原則，導(dǎo)致兩性霉素B應(yīng)用數(shù)日后才能達(dá)有效血藥濃度。鑒于此，本組病例在接受小劑量兩性霉素B治療的同時(shí)，給予靜脈應(yīng)用伊曲康唑針，以期在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效的抗真菌藥物濃度，以彌補(bǔ)兩性霉素B血藥濃度低的不足。待兩性霉素B達(dá)負(fù)荷量后，將伊曲康唑針序貫為口服制劑，以減少治療費(fèi)用。按照上述給藥方法，本組病例應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病的有效率達(dá)79%。當(dāng)然，更加合理的聯(lián)合用藥方式、劑量仍有待大型臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

抗真菌藥物的不良反應(yīng)是制約其長期應(yīng)用的重要因素。關(guān)于兩性霉素B、伊曲康唑單藥應(yīng)用不良反應(yīng)的臨床研究結(jié)果較多，但因研究聯(lián)合抗真菌治療的臨床試驗(yàn)較少，聯(lián)合抗真菌治療的安全性問題勢必會(huì)成為其能否廣泛應(yīng)用于臨床的重要因素之一。本研究顯示，兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑、兩性霉素B組低鉀血癥發(fā)生率高于伊曲康唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余不良反應(yīng)三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑的不良反應(yīng)較單藥無增加。這些研究結(jié)果提示不良反應(yīng)不會(huì)成為聯(lián)合抗真菌治療較單藥抗真菌治療的劣勢。

本研究顯示兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療惡性血液病合并肺部侵襲性真菌病的療效優(yōu)于兩性霉素B或伊曲康唑單藥治療，不良反應(yīng)無明顯增加。

表3 不良反應(yīng)[例（%）]

[1]張之南，沈悌. 血液病的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn). 3版. 北京: 科學(xué)出版社，2007: 58-59.

[2]胡炯. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 （第四次修訂版） 解讀[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52（8）: 710-711.

[3]趙麗穎, 劉延方, 孫慧. 白血病患者肺部影像表現(xiàn)與抗真菌治療的關(guān)系[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50（16）: 80-81.

[4] Samaranayake Y H, Samaranayake L P, Yeung K W S. Evaluation of polyene-azole antagonism in liquid cultures of Candida albicans using an automated turbidometric method[J]. Chemotherapy, 2001, 47 （4）: 279-291.

[5]Louie A, Kaw P, Banerjee P, et al. Impact of the order of initiation of fluconazole and amphotericin B in sequential or combination therapy on killing of Candida albicans in vitro and in a rabbit model of endocarditis and pyelonephritis[J]. Antimicrobial agents and chemotherapy, 2001, 45（2）: 485-494.

[6]Chaturvedi V, Ramani R, Ghannoum M A, et al. Multilaboratory testing of antifungal combinations against a quality control isolate of Candida krusei[J]. Antimicrobial agents and chemotherapy, 2008, 52（4）: 1500-1502.

[7]Oz Y, Aksit F, Kiraz N, et al. Short communication: In vitro activity of amphotericin B with fluconazole or voriconazole combinations against Candida albicans isolates[J]. Mikrobiyoloji bulteni, 2008, 42（1）: 149-155.

[8]陳宏, 溫海, 徐紅, 等. 兩性霉素 B 和伊曲康唑的體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志, 2011, 10（3）: 145-147.

[9]Silva E G, Paula C R, de Assis Baroni F, et al. Voriconazole, combined with Amphotericin B, in the treatment for pulmonary cryptococcosis caused by C. neoformans （Serotype A） in mice with severe combined immunodeficiency （SCID）[J]. Mycopathologia, 2012, 173（5-6）: 445-449.

[10] Brouwer A E, Rajanuwong A, Chierakul W, et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial[J]. The Lancet, 2004, 363 （9423）: 1764-1767.

[11] Mukherjee P K, Sheehan D J, Hitchcock C A, et al. Combination treatment of invasive fungal infections[J]. Clinical microbiology reviews, 2005, 18 （1）: 163-194.

[12] Rex J H, Pappas P G, Karchmer A W, et al. A randomized and blinded multicenter trial of highdose fluconazole plus placebo versus fluconazole plus amphotericin B as therapy for candidemia and its consequences in nonneutropenic subjects[J]. Clinical infectious diseases, 2003, 36（10）: 1221-1228.

[13] Rieger C T, Ostermann H, Kolb H J, et al. A clinical cohort trial of antifungal combination therapy: efficacy and toxicity in haematological cancer patients[J]. Annals of hematology, 2008, 87（11）: 915-922.

[14] Kontoyiannis D P, Boktour M, Hanna H, et al. Itraconazole added to a lipid formulation of

amphotericin B does not improve outcome of primary treatment of invasive aspergillosis[J]. Cancer, 2005, 103（11）: 2334-2337.

[15] Chamilos G, Kontoyiannis D P. The rationale of combination antifungal therapy in severely immunocompromised patients: empiricism versus evidence-based medicine[J]. Current opinion in infectious diseases, 2006, 19（4）: 380-385.

[16] Agarwal A K, Tripathi S K, Xu T, et al. Exploring the molecular basis of antifungal synergies using genome-wide approaches[J]. Frontiers in microbiology, 2012, 27(3):115.

Clinical Observation of Amphotericin B Combined With Itraconazole in the Treatment of Pulmonary Invasive Fungal Disease in Patients With Hematological Malignancies

LIU Yanfang▲WANG Shujuan WANG Chong WANG Weiqiong HAO Qianqian SUN Hui MA Jie , The Department of Hematology, First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou He'nan 450052, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of amphotericin B combined with itraconazole in the treatment of pulmonary invasive fungal disease in patients with hematological malignancies.MethodsA total of 144 cases of patients with hematological malignancies complicated by pulmonary invasive fungal disease from July 2011 to July 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. 44 cases were treated with Amphotericin B combined with itraconazole, 40 cases were treated with Amphotericin B and 60 cases were treated with itraconzole.ResultsThe total clinical response rate of cases treated with Amphotericin B combined with itraconazole, Amphotericin B and Itraconzole were 79%, 55%, and 52%, respectively. There were significant differences of the response rates between Amphotericin B combined with itraconazole and Amphotericin B, Itraconzole (P=0.023, 0.004, respectively). The incidence of hypokalemia in cases received Amphotericin B combined with itraconazole and Amphotericin B alone were higher than those received Itraconzole alone (P=0.021, 0.004, respectively). There were no significant differences of the incidence rates of other adverse events among three groups.ConclusionThe response rate of Amphotericin B combined with itraconazole is higher than that of Amphotericin B or itraconazole in the treatment of pulmonary invasive fungal disease with no increasing toxicity.

Hematological malignancies, Pulmonary invasive fungal disease, Amphotericin B, Itraconzole, Combination antifungal therapy

R733；R519

B

1674-9308（2014）07-0147-05

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.092