朱鴻麗

延吉市延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血透室，吉林 延吉 133000

無肝素抗凝技術(shù)的改進(jìn)對血液透析患者治療效果的影響

朱鴻麗

延吉市延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血透室，吉林 延吉 133000

目的探索無肝素操作技術(shù)改進(jìn)對血液透析患者治療效果的影響。方法選擇無肝素透析患者108例次。隨機(jī)分為改進(jìn)組和對照組（傳統(tǒng)方法）各54例次，比較兩組整個血透過程有效的治療時間、生理鹽水沖洗量、實際超濾量以及濾器和靜脈壺的凝血情況。結(jié)果兩組生理鹽水沖洗量及凈超濾量、有效治療時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論通過對有出血傾向危險的患者行無肝素透析治療中的一些操作方法進(jìn)行改進(jìn)，大大提高了無肝素透析患者的治療效果。

無肝素透析；操作技術(shù)改進(jìn)；治療效果

血液透析過程中，需要抗凝技術(shù)防止血液體外循環(huán)發(fā)生凝固，抗凝一方面保證血液不發(fā)生凝固，并阻止纖維蛋白原等附著于透析膜使透析清除率下降，另一方面應(yīng)避免過度抗凝，以免引起或加重出血，對活動性出血、高危出血傾向者。以及用肝素有禁忌證者，這種透析技術(shù)風(fēng)險大，易凝血，使患者無法解決水腫的問題，往往達(dá)不到治療目的。因此如何提高無肝素血液透析操作技術(shù)，提高患者的治療效果，是透析工作者一項重要的工作目標(biāo)。本研究對需進(jìn)行無肝素血液透析的患者進(jìn)行幾方面的改進(jìn)性操作。取得了良好的治療效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇無肝素血液透析患者108例。其中男82例次，女26例次。年齡27～67歲，平均47歲。透析時間0.6～8年，眼底出血48例、消化道出血24例次、輕度腦出血10例次、痔瘡出血48例次、月經(jīng)期量較大者10例次、創(chuàng)傷性檢查4例次、兩組患者均采用無肝素透析，透析時間設(shè)定為4 h。使用德國費森尤斯4008B機(jī)，4008S機(jī)，透析器采用的是生物相容性好的Fresenius helixone High-Flux60。

1.2 治療操作方法

1.2.1 對照組操作方法：（1）預(yù)沖：用生理鹽水500 ml＋20 mg肝素，以100～150 ml/min泵速充分預(yù)沖管路和濾器。（2）透析中生理鹽水的應(yīng)用。一般每15～30分鐘用生理鹽水100～200 ml沖洗一次。（3）生理鹽水沖洗的方法：在disdis狀態(tài)下調(diào)慢血流150～180 ml/m夾閉泵前功脈管路，用生理鹽水沖洗管路及濾器。（4）回血。停血泵→斷開動脈端連接生理鹽水液→開血泵→調(diào)慢血流速（100ml/ min）.→完成整個管路和濾器的回血[1]。

1.2.2 改進(jìn)組操作方法：（1）預(yù)沖。用生理鹽水500 ml＋500 mg肝素以100～150 ml/min泵速充分預(yù)沖管路和濾器內(nèi)肝素。并徹底排氣再用50～150 ml/min泵速循環(huán)30分鐘后。用200～300 ml生理鹽水沖凈管路和濾器內(nèi)的肝素。（2）透析中生理鹽水的應(yīng)用。評估患者凝血功能（除外高凝狀態(tài)患者）和血容量充足的情況下，采用改進(jìn)方法沖洗。首次沖洗可較傳統(tǒng)方法相對延長，由15～30分鐘延長至40～50分鐘，沖洗鹽水量100～200 ml減至50～100 ml。血透進(jìn)行中，超濾量增加，血液濃縮，血容量減少，而逐漸縮短至15～30分鐘用生理鹽水100 ml沖洗一次。收機(jī)前可20分鐘用生理鹽水沖洗一次，量不超過100 ml即可。（3）生理鹽水沖洗的方法：調(diào)慢血流180-200 m/min。在“flow”關(guān)閉狀態(tài)下，倒置透析器，使透析器靜脈端向上，夾閉泵前動脈端管路。搖擺透析器，幅度大動作輕。使鹽水充分接觸血液而不破壞血液細(xì)胞。（4）回血，采用密閉動脈管路和靜脈管路同時回血的方法。選擇泵前有兩個接輸液管的接口的透析管路，將鹽水與泵前管路側(cè)管相接，兩接口中間用止血鉗夾閉，靜脈側(cè)管路用泵轉(zhuǎn)回血，動脈用重力回血。減少了單方向回血可能造成泵前血不循環(huán)可能發(fā)生凝血的危險。

1.2.3 護(hù)理：（1）做好透析前準(zhǔn)備和患者心理護(hù)理。（2）保證血管通路血流充分。（3）選擇生物相容性好的合成膜透析器。（4）采用肝系鹽水充分預(yù)沖，常規(guī)引血前完全棄去肝素生理鹽水預(yù)沖液，排盡空氣。（5）在患者能耐受的情況下，盡可能調(diào)快血泵血流速度。（6）透析中嚴(yán)密觀察動靜脈壓力和透析器顏色的變化。（7）應(yīng)隨著鹽水沖洗量的增加。調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。（8）避免氣體進(jìn)入管路和濾器。減少氣-血界面。保持動脈濾網(wǎng)液面在2/3處。（9）無肝素透析時不應(yīng)在動脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑等，以免增加透析器的凝血危險。

1.3 結(jié)果判定

1.3.1 濾器和靜脈壺的凝血程度分為4級。0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為部分凝血或成來纖維凝血；I級為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為治療中靜脈壓和跨膜壓明顯升高，需要換濾器和管路。0～I(xiàn)級定為抗凝有效；Ⅱ～Ⅲ級定義抗凝無效。靜脈壺凝血＜1/3視為少許凝血，需要更換靜脈血路管繼續(xù)治療。

1.3.2 觀察治療結(jié)果后，兩組有效治療時間。生理鹽水沖洗量凈超濾量及出血并發(fā)癥的情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計算資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0105為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計算資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組濾器及靜脈壺凝血情況及治療后出血并發(fā)癥情況比較

3 討論

以往傳統(tǒng)的無肝素透析法，生理鹽水沖洗量較大，有效治療時間短，濾器及管路凝血風(fēng)險大，很難實現(xiàn)實際超濾量，不能解決患者水腫的問題，很難達(dá)到預(yù)期的理想治療目的。采用新的操作方法進(jìn)行無肝素透析有以下優(yōu)點：（1）預(yù)沖時加大了肝素量，延長了肝素鹽水的循環(huán)時間，可以使肝素充分與濾器和管路接觸，減少了透析器和管路上的炎癥介質(zhì)，避免患者發(fā)生過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。引血前用鹽水充分排盡肝素，使肝素不會進(jìn)入患者體內(nèi)，影響患者的凝血機(jī)制而加重出血傾向。（2）通過生理鹽水沖洗時隔時間的調(diào)整可以減少生理鹽水的沖洗量，沖洗次數(shù)較以往沖洗次數(shù)平均減少一次，提高超濾量保證透析后期安全。（3）生理鹽水沖洗時將旁路“flow”關(guān)閉狀態(tài)

下沖洗使透析壓下降，降低了透析器中空纖維內(nèi)的壓力，有利于生理鹽水更好的溶于血液，提高沖洗的效果[2]。

通過對有出血傾向危險的患者行無肝素透析治療中的一些操作方法進(jìn)行改進(jìn)，不但提高了抗凝療法的安全性，還減少了生理鹽水的用量，提高了實際超濾量，延長治療時間，再加之嚴(yán)密的護(hù)理觀察，大大提高了無肝素透析患者的治療效果。

[1]盧燕文. 最新血液凈化中心護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量安全控制標(biāo)準(zhǔn)及考核評分實用手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生科技出版社，2008：180-181，245-246.

[2]王質(zhì)剛. 血液凈化[M]. 3版. 北京：北京科技出版社，2012：95.

R459.5

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1674-9308（2014）07-0032-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.018