郜永斌 田光磊 殷耀斌

鉤骨體部骨折的分型與治療

郜永斌 田光磊 殷耀斌

目的探討鉤骨體部骨折的臨床分型和治療策略。方法報(bào)告 41 例鉤骨體部骨折病例的臨床分型與治療效果。根據(jù)骨折線的方位和對(duì)鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響進(jìn)行分型：橫行骨折 ( I 型 ) 和縱行骨折 ( II 型 )，后者進(jìn)一步分為三個(gè)亞型，II A 型為鉤骨冠狀面劈裂骨折；II B 型骨折線為斜形，涉及鉤骨關(guān)節(jié)面背側(cè)較大部分；II C 型為鉤骨背側(cè)撕脫骨折。本組 I 型骨折 2 例，II A 型骨折 9 例， II B 型骨折 21 例，II C型 9 例。根據(jù)骨折類(lèi)型選擇治療方案，保守治療 6 例，手術(shù)治療 35 例。結(jié)果本組患者隨訪 4～48 個(gè)月，平均 ( 21.2±12.2 ) 個(gè)月。至最后一次隨訪，所有患者對(duì)治療的主觀評(píng)價(jià)為滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意。骨折愈合率 100%，術(shù)后握力雙側(cè)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患側(cè)平均握力 ( 40.41±6.18 ) kg，健側(cè)平均握力 ( 40.26±5.13 ) kg，P＝0.613。沒(méi)有出現(xiàn)感染、肌腱粘連和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論鉤骨體部骨折預(yù)后較好，II A 型和 II B 型骨折由于穩(wěn)定性差，一般需要手術(shù)治療，II C 型骨折則需評(píng)估合并損傷情況和腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性來(lái)決定是否手術(shù)。

鉤骨；骨折；腕骨；治療，臨床研究性

鉤骨由鉤與體兩部分組成。鉤部構(gòu)成腕管內(nèi)側(cè)壁，同時(shí)也是 Guyon 氏管的遠(yuǎn)外側(cè)壁，其骨折可能導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷和小指屈肌腱的斷裂，因此臨床上對(duì)鉤骨鉤部的骨折研究較多[1-3]。目前，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到鉤骨體部骨折的報(bào)道。鉤骨體部作為第四、五掌骨的基座，其完整性對(duì)第四、五腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要意義，骨折后可能導(dǎo)致畸形和手功能障礙。為此，探討鉤骨體部骨折的臨床分型對(duì)指導(dǎo)臨床治療策略有重要意義。

2003 年至 2011 年，北京積水潭醫(yī)院手外科，經(jīng)治 41 例鉤骨體部骨折，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 41 例，男 39 例，女 2 例，年齡 18～53 歲，平均 ( 30±8.92 ) 歲；左側(cè) 3 例，右側(cè)38 例。車(chē)禍致傷 3 例，鈍器擊打傷 2 例，其余為拳擊硬物致傷。

根據(jù)骨折線的走向?qū)Ⅲw部骨折分為橫行 ( I 型 )和縱行 ( II 型 ) 兩類(lèi)。將后者進(jìn)一步分為三個(gè)亞型：II A 型為鉤骨冠狀面劈裂骨折；II B 型骨折線為斜形，涉及鉤骨關(guān)節(jié)面背側(cè)較大部分；II C 型為鉤骨背側(cè)撕脫骨折。

本組中 I 型骨折 2 例 (圖1 )；II A 型骨折 9 例，均合并第四和第五腕掌關(guān)節(jié)脫位，1 例合并頭狀骨縱行骨折 (圖2 )，6 例合并第四和 ( 或 ) 第五掌骨骨折；II B 型骨折 21 例，18 例合并第四和 ( 或 ) 第五腕掌關(guān)節(jié)脫位，均合并第四和 ( 或 ) 第五掌骨骨折 (圖3 )；II C 型 9 例，6 例合并第四或第五掌骨骨折，均合并第四和 ( 或 ) 第五腕掌關(guān)節(jié)脫位 (圖4 )。

圖1 I 型鉤骨體骨折，箭頭所示可見(jiàn)鉤骨骨折為橫形Fig.1 Type I fracture of the body of the hamate, and the transverse fracture was indicated by the arrow

圖2 II A 型鉤骨體部骨折 A：為腕關(guān)節(jié)側(cè)位片，箭頭所示可見(jiàn)骨折為縱形；B：為腕關(guān)節(jié) CT 矢狀面重建，可見(jiàn)鉤骨為冠狀面劈裂骨折；C：中黑色箭頭所示為頭狀骨骨折，白色箭頭所示為鉤骨體骨折Fig.2 Type II A fracture of the body of the hamate A: Was the lateral X-ray of the wrist joint, and the longitudinal fracture was indicated by the arrow; B: Was the sagittal reconstruction CT of the wrist joint, and the coronal splitting fracture was shown; C: The fracture of the capitate bone was indicated by the black arrow, and the fracture of the body of the hamate was pointed by the white arrow

二、治療方法

鉤骨體橫行骨折比較穩(wěn)定，由于不累及第四、五腕掌關(guān)節(jié)，因此無(wú)須手術(shù)治療，單純制動(dòng)即可。本組 2 例 I 型骨折均采用保守治療。II A 型骨折，本組 9 例均進(jìn)行手術(shù)治療。II B 型骨折的治療取決于第四、五腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及合并癥的情況。手法復(fù)位腕掌關(guān)節(jié)后，主動(dòng)屈曲手指，如此過(guò)程中腕掌關(guān)節(jié)再次脫位，說(shuō)明穩(wěn)定性差，須手術(shù)治療，反之則可以保守治療；如果合并掌骨骨折，一般選擇手術(shù)治療。本組 18 例均手術(shù)治療。II C 型復(fù)位后腕掌關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，因此多數(shù)可以保守治療，手術(shù)指證主要取決于合并掌骨骨折的情況。本組 4 例保守治療，其余手術(shù)治療。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

本組患者隨訪 4～48 個(gè)月，平均 ( 21.2±12.2 )個(gè)月。療效評(píng)估分為患者主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià) ( 疼痛評(píng)分、握力及骨折愈合情況 ) 和并發(fā)癥情況等三方面。其中疼痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法，握力對(duì)比患側(cè)與健側(cè)進(jìn)行評(píng)判，骨折愈合情況根據(jù)腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位和前后 60° 斜位 X 線平片來(lái)判斷。

一、主觀評(píng)價(jià)

至最后一次隨訪，所有患者對(duì)治療的主觀評(píng)價(jià)為滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意。所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)因?yàn)楣钦蹖?dǎo)致的工作變動(dòng)或日常生活受影響。

二、客觀評(píng)價(jià)

最后一次隨訪，所有患者的平均疼痛評(píng)分為0.71±0.72，其中 4 例存在陰雨天腕關(guān)節(jié)不適感；患側(cè)握力平均為 ( 40.41±6.18 ) kg，健側(cè)握力平均為 ( 40.26±5.13 ) kg，t＝0.51，P＝0.613，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 3 個(gè)月患側(cè)握力平均為( 31.76±4.99 ) kg，疼痛評(píng)分 1.07±0.79 ( n＝41 )；術(shù)后 6 個(gè)月握力平均為 ( 40.19±5.81 ) kg，疼痛評(píng)分0.78±0.70 ( n＝40 )；術(shù)后 12 個(gè)月患側(cè)握力平均為( 41.05±6.50 ) kg，疼痛評(píng)分 0.58±0.56 ( n＝30 )。術(shù)后 3 個(gè)月握力與術(shù)后 6 個(gè)月握力對(duì)比，t＝-7.007，P＝0.000，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 12 個(gè)月和術(shù)后 6 個(gè)月握力對(duì)比，t＝-0.582，P＝0.562，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 3 個(gè)月與 6 個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比，t＝1.803，P＝0.075，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 6 個(gè)月與術(shù)后 12 個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比，t＝1.263，P＝0.211，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者骨折均一期愈合。

三、并發(fā)癥情況

所有手術(shù)患者傷口均一期愈合，沒(méi)有出現(xiàn)感染、肌腱粘連和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖3 II B 型鉤骨體骨折 A：中箭頭所示可見(jiàn)第四掌骨基底骨折；B：為側(cè)位片，可見(jiàn)鉤骨骨折線為斜形，累及鉤骨關(guān)節(jié)面背側(cè)較大部分 ( 箭頭所示為鉤骨背側(cè)骨折塊 )Fig.3 Type II B fracture of the body of the hamate A: The 4th metacarpal basal body fracture was indicated by the arrow; B: Was the lateral X-ray flm, which showed the oblique fracture with a major part of the dorsal hamate joint involved ( bone fragments from the dorsal surface of the hamate were indicated by the arrow )

圖4 II C 型鉤骨骨折，箭頭所示為鉤骨背側(cè)撕脫骨折塊Fig.4 Type II C fracture of the body of the hamate, avulsion bone fragments from the dorsal surface of the hamate were indicated by the arrow

討 論

鉤骨從解剖學(xué)上可以分為鉤和體兩部分。鉤骨鉤參與構(gòu)成 Guyon 氏管和腕管；鉤骨體遠(yuǎn)端被一前后走行的骨嵴分成兩個(gè)不典型的鞍狀關(guān)節(jié)面，分別承載第四、五掌骨基底，鉤骨體與第四、五掌骨基底共同構(gòu)成鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)。鉤骨鉤與鉤骨體功能解剖不同，因此鉤骨骨折可以分為鉤部和體部骨折兩大類(lèi)。Hirano 將鉤骨體部骨折分為冠狀面和橫斷面骨折兩個(gè)亞型[4]。Ebraheim 則將鉤骨體部骨折分成三型：A 型，行經(jīng)鉤骨體中心的冠狀面劈裂骨折；B 型，骨折線斜形，涉及鉤骨關(guān)節(jié)面背側(cè)較大部分；C 型，鉤骨背側(cè)撕脫骨折[5]。我們的分型方法便是這兩種分型的綜合和改良。

由于掌骨基底在尺側(cè)腕伸肌腱的牽拉下有向背側(cè)和近端移位的傾向，鉤骨體冠狀面劈裂骨折 ( II A型 ) 和累及鉤骨關(guān)節(jié)面背側(cè)較大部分的骨折 ( II B 型 )穩(wěn)定性差，多數(shù)須手術(shù)治療[6-9]。II C 型由于鉤骨大部分關(guān)節(jié)面尚存，腕掌關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，如果沒(méi)有并發(fā)掌骨骨折，可以通過(guò)主動(dòng)屈曲手指來(lái)評(píng)價(jià)鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)的背側(cè)穩(wěn)定性，如果屈曲手指時(shí)發(fā)生掌骨基底向背側(cè)脫位，說(shuō)明鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，須行手術(shù)治療，反之則可以保守治療。但保守治療期間需要密切隨診，確保不會(huì)因組織腫脹消退等因素導(dǎo)致制動(dòng)失效而復(fù)發(fā)脫位。

鉤骨冠狀面骨折的損傷機(jī)制多為暴力沿第四、五掌骨向近端傳遞，作用于鉤骨而發(fā)生，本組患者中拳擊硬物導(dǎo)致的骨折占比高達(dá) 87.8%，也印證了此推論[7-8,10]。當(dāng)暴力較大，且作用角度與鉤骨關(guān)節(jié)面接近垂直時(shí)可導(dǎo)致 II A 型骨折。由于暴力角度與掌骨縱軸幾乎平行，有時(shí)反而不會(huì)導(dǎo)致掌骨發(fā)生骨折，本組中 1 / 3 的病例沒(méi)有合并掌骨骨折。橫斷面骨折的損傷機(jī)制多為直接暴力導(dǎo)致，本組中 2 例均為鈍器擊打引起。由于鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)面保持完好，因此此型骨折相對(duì)穩(wěn)定，可以保守治療。

鉤骨的血供來(lái)源有三，分別為從鉤骨掌側(cè)進(jìn)入的腕掌側(cè)動(dòng)脈和尺動(dòng)脈掌深支的分支以及背側(cè)入骨的腕背側(cè)動(dòng)脈；掌、背側(cè)血管在鉤骨遠(yuǎn)端內(nèi)交通，并向近端發(fā)出分支。鉤骨近端由骨內(nèi)血管逆行供血[11]。冠狀面骨折對(duì)鉤骨血運(yùn)影響小，很少發(fā)生不愈合和骨壞死。理論上橫斷骨折后很容易出現(xiàn)近端骨缺血性壞死，但本組 2 例橫斷面骨折均順利愈合，或與樣本量小有關(guān)。

Niechajev 以腕中立位為基準(zhǔn)，分別做旋前30° ( 60° 后前 )、60° ( 30° 后前 ) 和旋后 30° ( 60° 前后 )、60° ( 30° 前后 ) 四種斜位投照，發(fā)現(xiàn)旋前和旋后 30° 斜位片由于掌骨基底骨影重疊多，對(duì)診斷幫助不大，旋前 60° 斜位可清楚顯示第五掌骨基底，而旋后 60° 更佳，此體位下掌骨基底完全沒(méi)有重疊，甚至還可以清楚顯示第四、五掌骨基底間關(guān)節(jié)[7]。如果以第四和第五掌骨構(gòu)成的平面作為標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為 30° 前后斜位所獲取的 X 線平片才是鉤骨真正的正位片，而 60° 后前斜位則可認(rèn)為是鉤骨真正的側(cè)位片[9]。所謂的鉤骨冠狀面骨折理論上也應(yīng)該與真正的冠狀面呈 30° 夾角，由于測(cè)量困難，我們并未對(duì)此作進(jìn)一步的研究，但在評(píng)估骨折愈合時(shí)選擇了 60° 后前斜位以更好地對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行觀察。

本組病例隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后最后一次隨訪時(shí)雙側(cè)握力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均值患側(cè)甚至略高于健側(cè)，這可能與患者多為右利手有關(guān)。術(shù)后 6 個(gè)月與術(shù)后 3 個(gè)月相比握力明顯增加，而術(shù)后 12 個(gè)月與術(shù)后 6 個(gè)月相比沒(méi)有顯著差異，這與術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)患者沒(méi)有開(kāi)始負(fù)重練習(xí)有關(guān)。

總之，鉤骨體部骨折預(yù)后較好，II A 型和 II B型骨折由于穩(wěn)定性差，一般需要手術(shù)治療，II C 型骨折則需評(píng)估合并損傷情況和腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性來(lái)決定是否手術(shù)。I 型骨折穩(wěn)定性好，但理論上存在近端缺血壞死的可能性，由于本組樣本量小，治療策略尚需進(jìn)一步研究。

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( 本文編輯：李貴存 )

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Classifcation and treatment of fractures of the body of the hamate

GAO Yong-bin, TIAN Guang-lei, YIN Yao-bin. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical classifcation and therapeutical strategy of fractures of the body of the hamate.MethodsThe clinical classifcation and therapeutic effects of 41 cases of fractures of the body of the hamate were reported. The fractures of the body of the hamate were classifed into 2 major groups and 3 subgroups based on the orientation of the fracture line and the effects on the stability of the hamatometacarpal joint. Type I referred to the traverse fracture, and type II referred to the longitudinal fracture. Type II A represented coronal splitting fractures of the hamate, type II B represented oblique fractures with a major part of the dorsal hamate joint involved, and type II C represented avulsion fractures of the dorsal hamate. There were 2 cases of type I, 9 cases of type II A, 21 cases of type II B and 9 cases of type II C in this group. The therapeutical strategy was chosen based on the type of fractures, and the conservative treatment was performed on 6 patients and the operative treatment on 35 patients.ResultsThe average follow-up period was ( 21.2±12.2 ) months ( range; 4-48 months ). Subjective evaluations of the patients were good or excellent in the latest follow-up. The fracture union rate was 100%. The mean grip strength of the affected hand and the unaffected hand was ( 40.41±6.18 ) kg and ( 40.26±5.13 ) kg respectively there were no signifcant differences between bilateral hands in the postoperative grip strength ( P=0.613 ). No complications such as infection, tendon adhesion or nerve injuries were noticed.ConclusionsThe prognosis of fractures of the body of the hamate is good. The patients with type II A and II B fractures should be treated with operation because of the bad stability. Whether the patients with type II C fractures should be treated with operation or not depends on the combined injuries and the stability after the reduction of the carpometacarpal joint.

Hamate bone; Fractures, bone; Carpal bones; Therapies, investigational

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.002

R638.4

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2014-01-16 )