王華鋒 劉輝 鄭召民 梁春祥 王建儒 王華 李澤民 葉福標(biāo) 李思貝 潘鶴海

后路脊柱截骨術(shù)與牽引輔助后路廣泛松解術(shù)治療重度脊柱畸形的比較研究

王華鋒 劉輝 鄭召民 梁春祥 王建儒 王華 李澤民 葉福標(biāo) 李思貝 潘鶴海

目的比較后路脊柱截骨術(shù)和牽引輔助后路廣泛松解術(shù)治療重度脊柱畸形的圍手術(shù)期并發(fā)癥和初步療效。方法回顧性比較研究我科收治的 29 例重度脊柱畸形患者資料。2013 年 8 月至 2014 年 6 月，行牽引輔助后路廣泛松解術(shù)矯形患者 ( 牽引組 ) 12 例；2012 年 6 月至 2013 年 8 月，行后路脊柱截骨手術(shù)矯形患者 ( 對(duì)照組 ) 17 例。牽引組術(shù)前主彎 Cobb’s 角平均為 111.8°，對(duì)照組平均為 115.2°；牽引組術(shù)前最大后凸角度平均為 113.3°，對(duì)照組為 118.5°。比較兩組間術(shù)后 90 天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率以及臨床療效。結(jié)果兩組術(shù)前平均年齡、性別比、體重指數(shù)、主彎角度、主彎柔韌度、最大后凸角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間，牽引組和對(duì)照組分別為 ( 322.1±102.5 ) min 和 ( 426.3±100.4 ) min ( P＝0.012 )；術(shù)中出血量，牽引組和對(duì)照組分別為( 1241.7±999.5 ) ml 和 ( 2300.0 ± 1449.1 ) ml ( P＝0.040 )；置釘密度，牽引組和對(duì)照組分別為 ( 58.0±16.2 ) %和 ( 77.4±13.1 ) % ( P＝0.001 )；而圍手術(shù)期并發(fā)癥，牽引組和對(duì)照組分別為 16.7% 和 58.8% ( P＝0.049 )；兩組比較，牽引組顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的畸形矯正率相當(dāng)。結(jié)論重度脊柱畸形患者的后路脊柱截骨術(shù)和牽引輔助后路廣泛松解術(shù)，療效相當(dāng)，但牽引輔助后路廣泛松解術(shù)，可避免侵襲性大的操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，并顯著減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

脊柱彎曲；脊柱側(cè)凸；牽引術(shù)；矯形外科手術(shù)；截骨術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

重度脊柱畸形的治療一直是脊柱外科的挑戰(zhàn)， 由于其畸形嚴(yán)重、僵硬，脊髓對(duì)牽拉耐受能力差，患者又多合并心肺功能障礙，使得矯形難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和失血量大，圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[1]。一期或分期前路松解聯(lián)合后路矯形術(shù)治療重度脊柱畸形可達(dá)到 40%～50% 的矯正率，但其創(chuàng)傷大且進(jìn)一步損害肺功能[2]。近 10 多年來(lái)，后路三柱脊柱截骨術(shù)，如單純后路全脊椎截骨術(shù)( posterior-only vertebral column resection，PVCR ) 或經(jīng)椎弓根截骨術(shù) ( pedicle subtraction osteotomy，PSO )被廣泛應(yīng)用于重度脊柱畸形的治療中，其被證實(shí)具有與前后路聯(lián)合手術(shù)相當(dāng)?shù)某C形能力，但其術(shù)中大量出血及較高的神經(jīng)并發(fā)癥等也令人擔(dān)憂[3-4]。鑒于此，不少學(xué)者重新嘗試牽引輔助治療重度脊柱畸形[5-6]。為比較后路三柱脊柱截骨術(shù)與牽引輔助后路廣泛松解術(shù)在治療重度脊柱畸形治療中的圍手術(shù)期并發(fā)癥和療效，2012 年 6 月至 2014 年 6 月，我科收治 29 例重度脊柱側(cè)凸、側(cè)后凸畸形病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共納入 29 例重度脊柱側(cè)凸、側(cè)后凸畸形患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：一期脊柱后路手術(shù)；脊柱冠狀面主彎角度 ≥90°，主彎凸側(cè)側(cè)屈位片上柔韌度＜30%，伴或不伴脊柱后凸。排除標(biāo)準(zhǔn)：前后路聯(lián)合手術(shù)；結(jié)核性脊柱后凸或創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形等。2012 年 6 月至 2013 年 8 月，行后路三柱脊柱截骨術(shù)患者 ( 對(duì)照組 ) 17 例，術(shù)前主彎角度平均為 115.2° ( 90～152 ) °，最大后凸角度平均為 118.5° ( 85～150 ) °。2013 年 8 月至 2014 年 6 月，行牽引輔助后路廣泛松解術(shù)患者 ( 牽引組 ) 12 例，術(shù)前主彎角度平均為 113.3° ( 90～150 ) °，最大后凸角度平均為108.0° ( 94～143 ) °。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均行脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片、左右側(cè)屈位片、全脊柱 CT＋三維重建、全脊柱 MRI、心肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，所有手術(shù)均由同一術(shù)者 ( 通信作者 ) 主刀完成，圍手術(shù)期常規(guī)處理為同一方案。

1.對(duì)照組：所有病例均采用后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形術(shù)。術(shù)中全身麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( SEP ) 與體感誘發(fā)電位 ( MEP ) 聯(lián)合監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能。植骨材料均為手術(shù)部位咬除的自體碎骨，術(shù)中均行自體血回收，依據(jù)患者具體情況決定行 PVCR 或 PSO 術(shù)[7]( 典型病例見(jiàn)圖1 )。

2.牽引組：所有病例術(shù)前均行 Halo-重力牽引，牽引一般從小重量 ( 1.5～2.5 kg ) 開始，每天增重 1.0～1.5 kg，最大牽引重量為體重的 33%～50%，每天牽引至少 12 h，睡覺(jué)時(shí)牽引重量減輕50%～75%[6]。牽引前須評(píng)估患者頸椎情況，如存在不穩(wěn)或脫位則為牽引禁忌；牽引過(guò)程中注意檢查患者顱神經(jīng)及脊髓神經(jīng)功能并加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理。牽引時(shí)間為 4～16 周，每周復(fù)查一次肺功能及牽引下脊柱全長(zhǎng)片，當(dāng)肺功能改善或牽引下畸形矯正達(dá)平臺(tái)期時(shí)安排手術(shù)。

術(shù)中改為 Halo-股骨髁上牽引維持，牽引重量一般與術(shù)前牽引重量相等，但當(dāng)牽引下脊髓信號(hào)有改變時(shí)須適當(dāng)減輕牽引重量。術(shù)中選擇主彎頂椎附近區(qū)域行多節(jié)段 Ponte 截骨術(shù) ( 經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨術(shù) )，其余所有節(jié)段行下關(guān)節(jié)突切除術(shù)，余術(shù)中處理同對(duì)照組。典型病例見(jiàn)圖2。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)患者一般資料、治療前肺功能狀況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段數(shù)、置釘密度 [ 置釘總數(shù) / ( 融合節(jié)段數(shù)×2 ) ]、圍手術(shù)期異體輸血量及術(shù)中、術(shù)后 90 天內(nèi)并發(fā)癥情況。

圖1 患者，女，28 歲，重度成人特發(fā)性脊柱側(cè)后凸畸形。后路T5～L5 椎弓根釘內(nèi)固定矯形術(shù)，T12 行 PVCR，T10～L4 行 Ponte截骨 a：術(shù)前、術(shù)后大體照對(duì)比；b：術(shù)前、術(shù)后站立位全脊柱正側(cè)位對(duì)比Fig.1 28 year-old-girl with severe adult idiopathic kyphoscoliosis who underwent posterior pedicle screw construct at T5-L5 with PVCR at T12 and multiple Ponte osteotomies a: Referred to a comparison of clinical photos between pre- and post-operation; b: Referred to comparison of radiographs between pre- and post-operation

術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)攝站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片，術(shù)前攝左右側(cè)屈位片。測(cè)量及記錄以下指標(biāo)：( 1 ) 正位 X 線片上冠狀面主彎 Cobb’s 角 ( 單純統(tǒng)計(jì) ≥90° 主彎 )、軀干偏移 ( trunk shift，TS，骶骨正中線與 C7鉛垂線的水平偏距 )、頂椎偏距 ( apical vertebral translation，AVT，頂椎中心距正中線的水平偏距 )；( 2 ) 左右側(cè)屈位片上主彎柔韌度；( 3 ) 側(cè)位 X 線片上矢狀面 T4～T12Cobb’s 角 ( TK )、L1～S1Cobb’s 角 ( LL )、局部最大后凸角 ( 單純統(tǒng)計(jì) ≥85°局部后凸角 )。所有指標(biāo)由 2 名醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果取平均值，以減小測(cè)量誤差。

采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理。所得定量數(shù)據(jù)采用 t 檢驗(yàn)分析，定性數(shù)據(jù)采用 Fisher’s Exact 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 患者，男，16 歲，重度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)后凸畸形。Halo-重力牽引后 8 周手術(shù)，術(shù)中改行 Halo-股骨牽引，后路 T4～L5椎弓根釘內(nèi)固定矯形術(shù)，術(shù)中廣泛松解，T6～T12行多節(jié)段 Ponte 截骨 a：術(shù)前、末次牽引和術(shù)后大體照對(duì)比；b：術(shù)前、末次牽引和術(shù)后站立位全脊柱正側(cè)位對(duì)比Fig.2 16 year-old-boy with severe adolescent idiopathic kyphoscoliosis who have preoperative HGT for 8 weeks and posterior pedicle screw construct at T4-L5with wide posterior release combined intraoperative Halo-femoral traction a: Referred to comparison of preoperative, the last traction and postoperative clinical photos; b: Referred to comparison of preoperative, the last traction and postoperative radiographs

結(jié) 果

納入研究的 29 例中，牽引組 12 例，對(duì)照組17 例。牽引組中，男 3 例，女 9 例；其中合并明顯局部后凸 7 例；病因先天性 3 例，神經(jīng)肌肉型1 例，特發(fā)性 8 例；1 例為翻修手術(shù)，其余均為初次手術(shù)。對(duì)照組中，男 6 例，女 11 例；合并明顯局部后凸 12 例；先天性 2 例，神經(jīng)肌肉型 3 例，特發(fā)性 12 例；均為初次手術(shù)。兩組術(shù)前的年齡、性別比、體重指數(shù)、主彎角度、主彎柔韌度、最大后凸角度、TS、TK 及 LL 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，牽引組的AVT、FVC% 和 FEV1% 顯著低于對(duì)照組 ( 表1 )。

牽引組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置釘密度均低于對(duì)照組，但兩組間的畸形矯正率相當(dāng) ( 主彎矯正率 49.3% vs. 53.3%，P＝0.215；后凸矯正率49.5% vs.57.4%，P＝0.430；AVT 矯正率 43.5% vs.44.1%，P＝0.920 )。盡管牽引組術(shù)前肺功能較對(duì)照組差，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率牽引組顯著低于對(duì)照組 ( 表2 )。

牽引組中，1 例術(shù)后需要呼吸機(jī)支持至少12 h；1 例并發(fā)右臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后 3 個(gè)月大致恢復(fù)正常。而對(duì)照組中，4 例需要呼吸機(jī)支持至少12 h；1 例并發(fā)肺部感染，經(jīng)內(nèi)科治愈；1 例術(shù)后2 個(gè)月時(shí)并發(fā)傷口深層感染，經(jīng)清創(chuàng)、置管對(duì)沖處置后愈合；術(shù)后 4 例出現(xiàn)雙下肢不全癱，術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)均有部分恢復(fù) ( 表3 )。

表1 不同變量?jī)山M患者治療前資料比較 (±s )Tab.1 Comparison of pretreatment data between two groups (±s )

表1 不同變量?jī)山M患者治療前資料比較 (±s )Tab.1 Comparison of pretreatment data between two groups (±s )

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；AVT：頂椎偏距；TS：軀干偏移；TK：矢狀面T4～T12Cobb’s 角；LL：矢狀面 L1～S1Cobb’s 角；aP＜0.05Notice: BMI referred to body mass index.AVT referred to apical vertebral translation.TS referred to trunk shift.TK referred to sagittal T4-T12kyphosis.LL referred to sagittal L1-S1lordosis.aP＜0.05

變量 牽引組 ( n = 12 )對(duì)照組 ( n = 17 ) P 值年齡 ( 歲 ) 21.0± 7.5 20.5± 4.4 0.834性別 ( 男 / 女 ) 3 / 9 6 / 11 0.684 BMI 17.1± 2.8 18.8± 3.0 0.147治療前主彎 Cobb’s 角 ( ° ) 111.8±21.9 115.2±18.5 0.669局部最大后凸角 ( ° ) 113.3±16.8 118.5±19.9 0.568主彎柔韌度 ( % ) 12.5± 7.7 12.8± 8.2 0.918 AVT ( cm ) 11.4± 3.5 14.5± 2.6 0.017aTS ( cm ) 3.1± 2.4 5.9± 6.4 0.188 TK ( ° ) 33.3±31.2 43.8±26.1 0.527 LL ( ° ) 59.4±18.7 50.3±24.3 0.461治療前肺功能參數(shù)VC% 57.1±21.3 72.4±19.5 0.064 FVC% 49.5±17.9 67.7±20.1 0.023aFEV1% 46.6±17.0 63.3±18.6 0.026a

討 論

對(duì)于重度脊柱畸形而言，無(wú)論在畸形的有效糾正、軀干平衡重建，還是在脊髓安全保護(hù)、相關(guān)并發(fā)癥防治等方面，都面臨著巨大的困難和風(fēng)險(xiǎn)[1]。此類患者普遍存在心肺功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性差。此外，由于嚴(yán)重畸形長(zhǎng)時(shí)間的存在及其病情進(jìn)展，使脊髓功能瀕臨失代償甚至已發(fā)生脊髓功能障礙，造成脊髓對(duì)矯形過(guò)程中張力及血供變化的耐受力低下，手術(shù)矯形易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生或加重。因此，對(duì)此類畸形的手術(shù)矯治是脊柱外科醫(yī)生面臨的極大挑戰(zhàn)。

表2 不同變量?jī)山M患者術(shù)中、術(shù)后資料比較 (±s )Tab.2 Comparison of intra- and post-operative data between two groups (±s )

表2 不同變量?jī)山M患者術(shù)中、術(shù)后資料比較 (±s )Tab.2 Comparison of intra- and post-operative data between two groups (±s )

注：aP＜0.05 Notice:aP＜0.05

變量 牽引組 ( n = 12 )對(duì)照組 ( n = 17 ) P 值術(shù)后畸形平均矯正率 ( % )主彎 51.0± 9.7 54.8± 14.0 0.432局部后凸角 49.1± 16.9 54.4± 17.4 0.523術(shù)后 AVT ( cm ) 66.3± 31.0 84.7± 23.6 0.098術(shù)后 AVT 矯正率 ( % ) 43.5± 13.5 44.1± 12.6 0.920術(shù)后 TS ( cm ) 17.5± 10.5 29.6± 32.1 0.245術(shù)后 TK ( ° ) 34.1± 23.9 41.0± 11.6 0.537術(shù)后 LL ( ° ) 54.7± 12.8 44.0± 18.9 0.250手術(shù)時(shí)間 ( min ) 322.1±102.5 426.3± 100.4 0.012a術(shù)中出血量 ( ml ) 1241.7±999.5 2300.0±1449.1 0.040a異體輸血量 ( ml ) 450.0±596.2 789.1±1211.3 0.382融合節(jié)段 14.6± 1.4 13.6± 2.0 0.149置釘密度 ( % ) 58.0± 16.2 77.4± 13.1 0.001a并發(fā)癥發(fā)生率 [ n ( % ) ] 2 ( 16.7 ) 10 ( 58.8 ) 0.049a

表3 圍手術(shù)期并發(fā)癥兩組發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of perioperative complications between two groups

一、重度脊柱畸形的治療策略

重度脊柱畸形矯形手術(shù)一直是矯形效果與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的平衡。傳統(tǒng)的一期或分期前路松解聯(lián)合后路矯形術(shù)治療重度脊柱畸形的矯正率為 40%～50%，但其創(chuàng)傷大且進(jìn)一步加重已存在的肺功能障礙，圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著增加，目前臨床上應(yīng)用較少[2]。近 10 多年來(lái)，隨著脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，后路三柱脊柱截骨術(shù) ( PVCR / PSO ) 被廣泛應(yīng)用于重度脊柱畸形的治療中，其被證實(shí)具有與前后路聯(lián)合手術(shù)相當(dāng)?shù)某C形能力，但其技術(shù)要求高，且術(shù)中大量出血及較高的神經(jīng)并發(fā)癥等也不容忽視[3-4]。鑒于此，不少學(xué)者重新嘗試牽引技術(shù)以輔助治療重度脊柱畸形。牽引作為脊柱畸形輔助治療技術(shù)的歷史可追溯到公元前 3500 年[8]。1959 年，Nickel 等[9]介紹了 Halo 技術(shù)，使脊柱牽引技術(shù)發(fā)生了革命性的變化。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的 Halo 牽引術(shù)，包括早期的 Halo-股骨髁上牽引、后來(lái)的 Halo-骨盆牽引以及近年來(lái)廣泛應(yīng)用的 Halo-重力牽引。許多學(xué)者報(bào)道了牽引輔助治療重度脊柱畸形的有效性及安全性[5-6,10-11]。但是，據(jù)筆者所知，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道牽引輔助后路廣泛松解術(shù)與后路三柱脊柱截骨術(shù)在治療重度脊柱畸形療效及安全性的比較研究。為此，筆者就兩組治療策略進(jìn)行了回顧性比較研究，發(fā)現(xiàn)在畸形矯正程度類似的前提下，牽引輔助治療顯著減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)功能損害這類災(zāi)難性并發(fā)癥方面。分析原因可能如下：( 1 ) 重度脊柱畸形，特別是伴嚴(yán)重后凸畸形者，頂椎區(qū)脊髓受壓，術(shù)中快速矯形，脊髓缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)巨大，術(shù)前輔以牽引緩慢解除脊髓壓迫可以降低缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)；( 2 )重度脊柱畸形患者普遍存在肺功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前牽引可以改善患者的肺功能和消化功能，進(jìn)而提高患者手術(shù)耐受力，減少圍手術(shù)期諸如肺部并發(fā)癥等的發(fā)生。

二、牽引輔助治療策略

筆者當(dāng)前的牽引策略為術(shù)前行 Halo-重力牽引，當(dāng)牽引作用達(dá)平臺(tái)期時(shí)安排手術(shù)，術(shù)中改 Halo-股骨髁上牽引維持牽引狀態(tài)。術(shù)前牽引可在行走、輪椅和臥床之間交替進(jìn)行，牽引過(guò)程中結(jié)合有效的呼吸功能鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者心肺及營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而提高此類患者對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)前牽引具有如下作用：松弛僵硬軟組織；改善心肺、消化功能；了解牽引狀態(tài)下脊髓耐受能力；使脊柱序列得到一定恢復(fù)，有助于識(shí)別解剖標(biāo)志；一定程度糾正有活動(dòng)度的代償彎等[6,11-13]。術(shù)前牽引至畸形矯正或肺功能改善達(dá)平臺(tái)期終止，一般須至少3 周[11]。術(shù)中 Halo-重力牽引可改為 Halo-股骨髁上牽引，其既可具備維持牽引狀態(tài)，便于暴露和內(nèi)固定置入和減少直接作用于內(nèi)固定的應(yīng)力的作用，又可減少單純術(shù)中大重量 Halo-股骨髁上牽引帶來(lái)的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。

三、牽引輔助后路廣泛松解的安全性及有效性

本研究發(fā)現(xiàn)，牽引輔助后路廣泛松解術(shù)治療一組術(shù)前冠狀面主彎 Cobb’s 角平均 111.8°、主彎柔韌度平均為 12.5%、局部最大后凸角平均為 113.3° 的重度僵硬性脊柱畸形病例，其主彎矯正率平均為51.0%、后凸矯正率平均為 49.1%。其矯正率不僅與本組對(duì)照組相似，也與文獻(xiàn)報(bào)道的類似牽引輔助治療或三柱截骨術(shù)的矯正率相當(dāng)[6,17]。因此，牽引輔助后路廣泛松解可有效治療重度僵硬性脊柱畸形。

牽引輔助后路廣泛松解術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。筆者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后 90 天內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為 58.8%，其中神經(jīng)損傷的發(fā)生率為23.5%，與 Lenke 等[4]報(bào)道的 PVCR 并發(fā)癥發(fā)生率相似。而牽引組的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為 16.7%，其中1 例神經(jīng)并發(fā)癥是由于治療初期經(jīng)驗(yàn)不足，未能掌握好頭側(cè)牽引總量而導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)不完全損傷，且術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)正常，并未導(dǎo)致災(zāi)難性后果。值得注意的是，牽引組的術(shù)前肺功能障礙顯著重于對(duì)照組，但圍手術(shù)期肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率卻顯著低于對(duì)照組。其原因是：( 1 ) 術(shù)前牽引提高了患者的手術(shù)耐受性；( 2 ) 術(shù)中牽引輔助矯形，避免技術(shù)難度大、侵襲性高的操作縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量，進(jìn)而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；( 3 )牽引輔助提高了脊髓耐受性，且避免了 PVCR、PSO操作潛在的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。

牽引的不足之處在于治療周期長(zhǎng)，牽引釘?shù)罎撛诟腥?、松?dòng)風(fēng)險(xiǎn)，牽引相關(guān)顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷可能等。此外，對(duì)于已完全骨性融合的脊柱畸形，如結(jié)核性脊柱后凸、部分先天性脊柱畸形等，牽引可能無(wú)法達(dá)到輔助矯形的作用。本研究表明，選擇合適的病例、牽引期間加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理、合理的制訂牽引策略可最大程度地克服牽引的不足。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜的重度脊柱畸形患者，手術(shù)適可而止，慎重選擇三柱截骨術(shù)。其實(shí)，除明顯的角狀后凸或極重度僵硬性側(cè)后凸畸形外，大部分畸形可通過(guò)脊柱后路廣泛松解術(shù)達(dá)到理想的松解效果，尤其是輔助以牽引技術(shù)。而部分極重度僵硬性側(cè)后凸畸形的患者，牽引和脊柱三柱截骨術(shù)是可以并用的。

總之，對(duì)于重度脊柱畸形，尤其是術(shù)前合并心肺功能、營(yíng)養(yǎng)障礙的患者，牽引輔助后路廣泛松解術(shù)可避免侵襲性大的操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，并顯著減少圍手術(shù)期各種并發(fā)癥，但畸形矯正效果相當(dāng)。

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( 本文編輯：李貴存 )

A comparison of posterior spinal osteotomy versus Halo traction with wide posterior release for severe spinal deformity

WANG Hua-feng, LIU Hui, ZHENG Zhao-min, LIANG Chun-xiang, WANG Jian-ru, WANG Hua, LI Ze-min, YE Fu-biao, LI Si-bei, PAN He-hai. Department of Spine Surgery, the frst Affliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510080, PRC

ObjectiveTo compare the perioperative complications and clinical outcomes of posterior spinal osteotomy and Halo traction with wide posterior release for severe spinal deformity.MethodsRecords of 29 patients with severe spinal deformity treated in our hospital were examined. Twelve were treated by wide posterior release with traction from August 2013 to June 2014 ( Traction Group ), and 17 were treated with posterior spinal osteotomy from June 2012 to August 2013 ( Control Group ). The average preoperative main curve for Traction Group was 111.8° and for Control Group was 115.2°. The average preoperative maximal kyphosis for Traction Group was 113.3° and for Control Group was 118.5°. Radiographic and clinical outcomes were compared between groups.ResultsA t test demonstrated that the differences between the groups in age, sex, body mass index ( BMI ), preoperative main curve and maximal kyphosis, and preoperative main curve fexibility were not statistically signifcant. The postoperative deformity correction was comparable, however, the Traction Group had a statistically significant decrease in operative time [ ( 322.1±102.5 ) min vs. ( 426.3±100.4 ) min, P=0.012 ], blood loss [ ( 1241.7±999.5 ) ml vs. ( 2300.0±1449.1 ) ml, P=0.040 ], implant density [ ( 58.0±16.2 ) % vs. ( 77.4±13.1 ) %, P=0.001 ] and total complication rate ( 16.7% vs. 58.8%, P=0.049 ).ConclusionsStudy shows that effects of posterior spinal osteotomy and Halo traction with wide posterior release for severe spinal deformity are similar. However, Halo traction with wide posterior release can avoid aggressive procedures, reduce operation time, blood loss, and perioperative complications.

Spinal curvatures; Scoliosis; Traction; Orthopedic procedures; Osteotomy; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.004

R682.3

510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科

鄭召民，Email: zhengzm1@163.com

2014-09-05 )